Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

1.Кафедра инфекционных болезней Методические указания для студентов

5 Курса специальности «Лечебное дело»

по самостоятельной внеаудиторной работе

по дисциплине «Инфекционные болезни»

«Шигеллез. Протозойные инвазии»

ТЕМА: Протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз)

ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме «Шигеллез. Протозойные инвазии», необходимых в последующей профессиональной деятельности, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по диагностике, дифференциальному диагнозу данных заболеваний, принципам лечения, выявлению критериев тяжелого течения и диагностике осложнений.

ЗАДАЧИ: изучить особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, течения и исходов шигеллеза и протозойных инвазий, методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

До изучения темы (базисные знания):

1. . Микробиологическую характеристику возбудителей шигеллеза, протозойных инвазий (амебиаза, балантидиаза), их свойства (микробиология, вирусология).

2. . Патофизиологическая характеристика изменений в ЖКТ, внутренних органах при шигеллезе, протозойных инвазиях (патофизиология, клиническая патофизиология).

3. . Бактериологические и серологические методы лабораторной диагностики шигеллеза, протозойных инвазий (микробиология, вирусология).

После изучения темы:

1. . Достижение медицинской науки в изучении шигеллеза, протозойных инвазий (амебиаза, балантидиаза).

2. . Особенности эпидемического процесса при шигеллезе, протозойных инвазиях в России на современном этапе.

3. . Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов при шигиллезе, протозойных инвазиях.

4. . Клиническую картину шигеллеза, протозойных инвазий, современную классификацию.

5. . Основные лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза шигеллеза, протозойных инвазий.

6. . Принципы лечения больных шигеллезом, протозойными инвазиями.

7. . Правила выписки и диспансерного наблюдения.

8. . Профилактика шигеллеза, протозойных инвазий.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. . Соблюдать основные правила поведения у постели больных шигеллезом, протозойными инвазиями (амебиазом, балантидиазом), правильно размещать больных в стационаре.

2. . Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания, жизни, эпидемиологический анамнез при подозрении на развитие шигеллеза или протозойных инвазий.

3. . Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).

4. . Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.

5. . Наметить план обследования (общеклинические, бактериологические, серологические лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.

6. . Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования.

7. Сформулировать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.

8. Обосновать окончательный диагноз с учетом клинико-лабораторных данных.

9. Назначить адекватную терапию больному шигеллезом, протозойной инвазией.

10. Определить сроки выписки и диспансерного наблюдения реконвалесцентов.

11. Провести профилактику шигеллеза, протозойных инвазий.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами с шигеллезом, протозойными инвазиями (амебиазом, балантидиазом), коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.

2. Методами общеклинического обследования пациентов с подозрением на шигеллез, протозойную инвазию.

3. Навыком составления плана диагностических мероприятий при подозрении на шигеллез, протозойную инвазию и выявления неотложных и угрожающих жизни состояний.

4. Интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных и специфических методов диагностики шигеллеза, протозойных инвазий.

5. Алгоритмом постановки предварительного диагноза и развернутого клинического диагноза «Шигеллез» и «Протозойная инвазия» на основании современных классификаций.

6. Навыком обоснования предварительного и клинического диагноза «Шигеллез» и «Протозойная инвазия», его формулировки с использованием современных классификаций.

7. Навыками выбора этиотропных и патогенетических препаратов для лечения шигеллеза, протозойных инвазий с указанием дозы, пути и сроков введения.

8. Правилами выписки и диспансерного наблюдения при сальмонеллезе и кампилобактериозе.

9. Навыками проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий при данных инфекциях.

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по теме:

1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме «Шигеллез. Протозойные инвазии» с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной и дополнительной учебной литературы.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Актуальность проблемы изучения темы «Протозойные инвазии» обусловлена их широким распространением, постоянной регистрацией случаев заболеваний, патоморфозом клиники, и развития осложнений. Полученные знания необходимы врачу любой специальности для будущей работы с целью ранней диагностики, проведения противоэпидемических мероприятий в очаге, дополнительного обследования, рекомендаций по лечению и оказания неотложной помощи.

Амебиаз – это протозойное заболевание, характеризующееся язвенным поражением толстого кишечника, с образованием абсцессов в печени, легких и других органах и склонностью к затяжному и хроническому течению.

Этиология. Возбудитель – дизентерийная амеба, которая может находиться в трех формах. Цисты высокоустойчивы к факторам внешней среды, во влажных фекалиях и воде они жизнеспособны до 1 месяца, в затемненной и увлажненной почве они живут до 8 дней. Губительное воздействие оказывает высокая температура, низкую температуру переносят до нескольких месяцев. Мгновенно действует высушивание. Большая вегетативная форма (тканевая форма, эритрофаг) фагоцитирует эритроциты и определяется только в организме больного. Просветная форма и стадия цисты могут обнаруживаться и у носителей.

Эпидемиология. Пути передачи инфекции: алиментарный, водный, контактно-бытовой. Цисты амеб распространяются мухами, тараканами.

Патогенез. Человек заражается при попадании цист в пищеварительную систему. В толстом отделе кишечника циста трансформируется в просветную форму, при этом возникает носительство. Клинические проявления проявляются только при переходе просветной формы в тканевую. Образование язв в слизистой оболочке кишки является следствием размножения тканевой формы в стенке кишечника. При этом сначала возникают небольшие абсцессы в подслизистом слое, которые затем прорываются в просвет кишки. Гематогенным путем дизентерийная амеба может достигнуть печени, реже – других органов, и вызвать в них образование специфических абсцессов. При рубцевании язв может происходить сужение кишечника.

Клиника. Период инкубации длится от 1 недели до 3 месяцев. Заболевание начинается остро. Симптомы проявляются в виде слабости, головной боли, умеренной болезненности живота, появления жидкого стула с наличием стекловидной слизи и крови («малиновое желе»), субфебрилитета. После окончания острого периода может наступить длительная ремиссия, затем болезнь возобновляется и принимает хроническое течение. Без назначения этиотропного антипаразитарного лечения заболевание может возникать в течение 10 и более лет в виде рецидивирующих или непрерывных форм. При этом возникают боли в животе, жидкий стул, чередующийся с запором, иногда возможно наличие крови в стуле. При длительном течении болезни развивается астеническое состояние, снижение массы тела, гипохромная анемия.

Диагностика проводится на основании эпидемиологических данных и данных клинического обследования больных. При ректороманоскопии обнаруживаются язвы до 10 мм в диаметре, глубокие, с подрытыми краями. Дно язв покрыто гноевидным налетом. Язвы окружены венчиком гиперемированной слизистой оболочки. Проводятся биопсия слизистой оболочки кишечника, УЗИ печени, лапароскопия.

Основным и решающим в диагнозе служит обнаружение вегетативной формы амебы в испражнениях, содержимом абсцесса, материале со дна язв. Исследование нужно проводить не позднее 20 мин. после дефекации или взятия материала. К осложнениям амебиаза относятся перитонит вследствие перфорации кишечника, амебомы, кишечного кровотечения. Абсцесс печени (внекишечное осложнение) может развиться как во время острого периода, так и по истечении длительного времени, когда уже нет выраженных поражений кишечника. Острое течение абсцесса проявляется лихорадкой гектического типа, ознобом, болью в правом подреберье. С помощью рентгенологичексого исследования выявляется высокое стояние диафрагмы (или локальное ее выпячивание). Даже незначительные абсцессы можно выявить при сканировании печени. Слабовыраженная интоксикация и лихорадка наблюдаются при хроническом абсцессе. Возможность прорыва амебного абсцесса в окружающие органы может привести к образованию поддиафрагмального абсцесса, перитониту, гнойному плевриту. Лабораторным путем диагноз подтверждают при обнаружении в испражнениях большой вегетативной формы амебы с фагоцитированными эритроцитами. Применяются и серологические методы диагностики. Амебиаз необходимо дифференцировать с дизентерией, балантидиазом, неспецифическим язвенным колитом, новообразованиями толстого кишечника.

Лечение. Для лечения амебиаза используют различные этиотропные препараты: 1) амебоциды прямого действия (эффективны при локализации амеб в просвете кишки) – хиниофон (ятрен), дийодохин, энтеросептол, мексаформ, интестопан, осарсол, мономицин и др.; 2) амебоциды косвенного действия (эффективны при локализации амеб как в просвете кишки, так и в ее стенке, назначают после острых клинических проявлений амебиаза в сочетании с тканевыми амебоцидами) – препараты тетрациклиновой группы; 3) тканевые амебоциды (действуют на амеб преимущественно в стенке кишки и в печени) – эметина гидрохлорид, дегидроэметин, амбильгар; 4) тканевые амебоциды (действуют на амеб в печени и вдругих органах, но не в кишечнике) – хлорохин (делагил, хингамин); 5) амебоциды универсального действия (эффективны при любых формах амебиаза) – метронидазол (флагил, трихопол, клион), тинидазол (фасижин).

Набор препаратов, дозировка и длительность зависят от клинических форм заболевания. При бессимптомном носительстве дизентерийных амеб назначают ятрен по 650 мг 3 раза в день в течение 20 дней.

Для лечения больных с кишечным амебиазом легкой и средней степени тяжести (неосложненного) рекомендуют метронидазол по 750 мг 3 раза в день в течение 5-10 суток в сочетании с ятреном в указанной выше дозировке или с тетрациклином по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 суток.

При развитии кишечного амебиаза тяжелой степени тяжести к вышеуказанным препаратам (метронидазол + ятрен или метронидазол + тетрациклин) добавляют дигидроэргометрин в мышцу в дозе 1,0-1,5 мг/кг в день (не более 60 мг в день) в течение 5 суток.

Для лечения больных с внекишечными осложнениями назначается следующая схема: метронидазол по 750 мг 3 раза в день в течение 5-10 дней в сочетании с ятреном по 650 мг 3 раза в день в течение 20 дней или хингамином в дозе первые 2 дня по 1,0 г в сутки, затем – по 0,5 г в день в течение 4 недель. Кроме того, назначают дегидроэметин в мышцу по 1 мг/кг в день в течение 10 суток. В некоторых случаях к указанным выше препаратам добавляют фуразолидон по 0,01 г 4 раза в день в течение 10 суток, который хотя и не дает эффекта без других препаратов, но в комплексе с ними улучшает результаты терапии.

При амебных абсцессах печени препараты назначают до рассасывания абсцесса (по результатам сканирования печени). При абсцессах печени, не поддающихся консервативному лечению (как правило, превышают 2 см в диаметре), показана чрезкожная пункция под контролем УЗИ с последующим его дренированием и промыванием полости с использованием амебоцидных средств (делагил, эметин).

В патогенетической терапии используются регидратационные и дезинтоксикационые средства. При развитии анемии назначают препараты железа, кровезаменители, реже – гемотрансфузии. Для улучшения репаративных процессов в кишечнике применяют метилурацил по 100 мг 3 раза в день 7-10 дней, для восстановления сосудистой стенки – аскорутин по 1 таб. 3 раза в день 2-3 недели, для восстановления микрофлоры кишечника используются биопрепараты (бифиформ, бифилиз, линекс, хилак-форте и др.). В качестве симптоматических средств применяются спазмолитики, жаропонижающие препараты.

Правила выписки: после окончания курса антипаразитарного лечения при полном клиническом выздоровлении, отсутствии патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки (по данным ректороманоскопии или фиброколоноскопии) и после получения 3-кратного отрицательного результата исследований кала на гистолитическую амебу.

Прогноз при кишечном амебиазе благоприятный. Возможны резидуальные явления в виде сужения кишечника. При амебном абсцессе печени или мозга возможен летальный исход, однако современная терапия сделала прогноз более благоприятным.

Профилактика. Изоляция, госпитализация и лечение больных. Носители амеб не допускаются к работе в системе общественного питания. Общие меры профилактики такие же, как при дизентерии.

Балантидиаз – это протозойное заболевание, характеризующееся язвенным поражением толстой кишки и симптомами общей интоксикации, тяжелым течением и высокой летальностью при поздно начатой терапии.

Этиология. Возбудитель (Balantidium coli) относится к классу реснитчатых инфузорий, типу простейших. Встречается в вегетативной форме и в виде цист, устойчивых во внешней среде.

Эпидемиология. Балантидиаз – кишечный зооноз. Естественными носителями и резервуаром балантидий являются свиньи. Механизм передачи – фекально-оральный, реализуется водным (через воду, загрязненную фекалиями свиней), алиментарным (загрязненные овощи) и контактно-бытовым (мухи) путями.

Патогенез. Инфицирование происходит при попадании балантидий в пищеварительный тракт человека, преимущественно в тонкий кишечник, где они находятся достаточно долго, не вызывая клинической картины болезни.

Далее балантидии попадают в толстый кишечник, преимущественно в слепую кишку. Паразитирование вегетативных форм инфузорий в просвете кишки сопровождается общетоксичсекими расстройствами. При внедрении балантидий в стенку кишечника развивается гиперемия пораженных участков с последующим образованием эрозий, язв, очагов некроза, кровоизлияний. Язвы расположены вдоль складок слизистой кишки, имеют неправильную форму, края утолщены и изрезаны. Дно их неровное, с гнойно-кровянистым некротическим налетом. Может происходить прободение язв и не исключено развитие перитонита. Описаны поражения миокарда, печени, тонкой кишки.

Клиника. Период инкубации продолжается 1-3 недели. Острые формы болезни характеризуются лихорадкой, симптомами общей интоксикации и признаками поражения кишечника (интенсивной болью в животе, диареей, метеоризмом, возможны тенезмы). Испражнения обильные, водянистые, с примесью слизи, крови, гноя, с неприятным гнилостным запахом. Характерны спазм и болезненность толстого кишечника, увеличение печени. При тяжелом течении наблюдаются общая интоксикация, высокая лихорадка, стул до 20 раз в сутки с примесью слизи и крови с запахом гнили. Больные быстро теряют вес, иногда появляются симптомы раздражения брюшины. Хронический балантидиаз протекает со слабо выраженными симптомами интоксикации, температура тела нормальная, стул – до 2-3 раз в сутки, жидкий, со слизью, иногда с примесью крови. При пальпации обнаруживают болезненность преимущественно слепой и восходящей кишки.

Диагностика проводится на основании эпидемиологических данных и данных клинического обследования больных. При ректороманоскопии выявляются очаговый инфильтративно-язвенный процесс или обширные язвенные поражения. Подтверждением диагноза служит обнаружение паразитов в испражнениях, биоптатах края язв, в мазках язвенного содержимого.

Лечение. Этиотропные препараты применяют в виде 2-3 пятидневных циклов. Назначают мономицин по 0,15 г 4 раза в сутки, окситетрациклин по 0,4 г 4 раза в сутки, метронидазол по 0,5 г 3 раза в сутки. Интервал между циклами – 5 дней.

Патогенетическая терапия заключается в проведении регидратации и дезинтоксикации, назначении сорбентов (карболен, полифепан и др.), препаратов, улучшающих репаративные процессы в кишечнике (метилурацил), укреплении сосудистой стенки (аскорутин, препараты кальция), лечении анемии (препараты железа, кровезаменители, реже - гемотрансфузии), применении биопрепаратов, симптоматических средств (спазмолитики, жаропонижающие препараты).

Развитие признаков острого аппендицита или кишечных осложнений является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после клинического выздоровления и трехкратного отрицательного результата паразитологического копрологического исследования.

Прогноз при современной терапии благоприятный. Без применения антипаразитарной терапии летальность достигала 10-12%.

Профилактика. Соблюдение гигиенических мер при уходе за свиньями. Выявление и лечение больных балантидиазом людей. Общие меры профилактики те же, что и при дизентерии.