Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

1)Кафедра инфекционных болезней

Методические указания для студентов

5 Курса специальности «Лечебное дело»

по самостоятельной внеаудиторной работе

по дисциплине «Инфекционные болезни»

«Сальмонеллез. Кампилобактериоз.

Курация больных»

ТЕМА: Сальмонеллез. Кампилобактериоз. Курация больных.

ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме «Сальмонеллез. Кампилобактериоз», необходимых в последующей профессиональной деятельности, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-3, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-31 путем овладения знаниями и умениями по клинико-эпидемиологическим особенностям, специфической диагностике, дифференциальному диагнозу, принципами лечения, выявлению критериев тяжелого течения и диагностике осложнений, профилактическим мероприятиям при сальмонеллезе и кампилобактериозе.

ЗАДАЧИ: изучить особенности этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, течения и исходов сальмонеллеза, кампилобактериоза, методы диагностики и лечения, противоэпидемические мероприятия.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

До изучения темы (базисные знания):

1. Микробиологическая характеристика возбудителей сальмонеллёза и кампилобактериоза (микробиология, вирусология).

2. Патофизиологические изменения в организме при кампилобактериозе, сальмонеллёзе. Патоморфологическая характеристика изменений внутренних органов (подвздошной и толстой кишок) при сальмонеллёзе, кампилобактериозе (патофизиология, клиническая патофизиология).

3. Патофизиологические механизмы развития диареи при сальмонеллёзе и кампилобактериозе (патофизиология, клиническая патофизиология).

Бактериологические и серологические методы лабораторной диагностики кампилобактериоза и сальмонеллёза (микробиология, вирусология).

После изучения темы:

I. САЛЬМОНЕЛЛЁЗ:

1. Этиологические и эпидемиологические особенности сальмонеллеза.

3. Патогенез различных форм заболевания, механизмы развития интоксикационно-воспалительного, гастроинтестинального и дегидратационного синдромов.

4. Классификация сальмонеллеза. Клиническая картина различных вариантов гастроинтестинальной и генерализованной форм инфекции.

4. Механизмы развития, клинико-лабораторные проявления гиповолемического, инфекционно-токсического и смешанного шоков.

5. Лабораторная диагностика, специфические методы подтверждения диагноза.

6. Дифференциальный диагноз с другими кишечными инфекциями и неинфекционной патологией.

7. Показания к госпитализации. Лечение в стационаре и на дому: режим, диета, патогенетическая (регидратация, антидиарейные средства, биопрепараты) и симптоматической терапии. Показания для назначения этиотропных препаратов, дозы, длительность приема.

8. Правила выписки, диспансерное наблюдение, профилактические мероприятия.

II. КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ:

1. Определение, современные достижения медицинской науки в изучении этиологии, эпидемиологии кампилобактериоза.

2. Основные патогенетические механизмы развития симптомов и синдромов при кампилобактериозе.

3. Клиническую картину заболевания, современную классификацию.

4. Основные лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза кампилобактериоза.

5. Дифференциальную диагностику кампилобактериоза.

6. Принципы лечения больных кампилобактериозом.

7. Правила выписки и диспансерное наблюдение.

8. Профилактику кампилобактериоза.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Выявить жалобы больного, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический анамнез.

2. Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам (схема обследования больного).

3. Обосновать предварительный диагноз.

4. Наметить план обследования (общеклинические, бактериологические, серологические лабораторные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.

5. Интерпретировать результаты лабораторного обследования.

6. Сформулировать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.

7. Обосновать окончательный диагноз с учетом клинико-лабораторных данных.

8. Назначить адекватную терапию больному. Определить показания к госпитализации. Назначить этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Провести неотложную терапию при дегидратации тяжелой степени.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

1. Навыками профессионального поведения с соблюдением этических и деонтологических норм при общении с пациентами, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом.

2. Навыками сбора у пациентов жалоб, анамнеза заболевания и жизни, эпидемиологического анамнеза.

3. Практическими навыками клинического осмотра больного, в том числе с подозрением на сальмонеллёз, кампилобактериоз.

4. Навыком составления плана диагностических мероприятий при подозрении на сальмонеллёз, кампилобактериоз и развитие неотложных и угрожающих жизни состояний.

5. Навыками интерпретации результатов лабораторных, инструментальных и специфических исследований в соответствии с клинической картиной заболевания.

6. Навыком обоснования предварительного и клинического диагноза «Сальмонеллёз» и «Кампилобактериоз», его формулировки с использованием современных классификаций.

7. Навыками выбора этиотропных и патогенетических препаратов для лечения сальмонеллеза и кампилобактериоза с указанием дозы, пути и сроков введения.

8. Правилами выписки и диспансерного наблюдения при сальмонеллезе и кампилобактериозе.

9. Навыками проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий при данных инфекциях.

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по теме:

1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме «Сальмонеллез. Кампилобактериоз» с использованием конспектов лекций, рекомендуемой основной и дополнительной учебной литературы.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Актуальность изучения темы «Кампилобактериоз» обусловлена его широким распространением, постоянной регистрацией случаев заболеваний, патоморфозом клиники и развития осложнений. Полученные знания необходимы врачу любой специальности для будущей работы с целью ранней диагностики, проведения противоэпидемических мероприятий в очаге, дополнительного обследования, рекомендаций по лечению и оказания неотложной помощи.

Кампилобактериоз (вибриоз) - острая инфекционная болезнь, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, интоксикацией, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.

Возбудителем кампилобактериоза являются различные серотипы Campylobacter fetus jejuni. В последнее время большое внимание уделяют болезням, обусловленным С. pylori, который в настоящее время получил название Helicobacter pylori, а болезни, им обусловленные, - геликобактериоз. Он проявляется в виде острого гастрита, хронического антрального гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, реже в виде эзофагита, энтерита и др. Другие подвиды кампилобактеров, циркулирующие среди животных, в патологии человека значения не имеют.

С. fetus jejuni представляет собой подвижную грамотрицательную палочку, изогнутую в форме запятой (вибриона), длиной 1,5-2 мкм, толщиной 0,3-0,5 мкм, имеет жгутик. Может образовывать и нитевидные формы. Растет на агаровых средах с добавлением 1% глицерина; колонии мелкие. Оптимальные условия роста - 37оС, рН 7,0. Спирты и сахара не ферментирует, гемолиза на средах с кровью не вызывает, не выделяет индол и аммиак, не разжижает желатин, не свертывает молоко, образует сероводород, дает положительную реакцию на каталазу. Имеет термостабильные О-антигены и термолабильные Н-антигены. Отмечена антигенная связь с бруцеллами. Подразделяется на серотипы (их более 50), однако 10 наиболее распространенных серотипов обусловливают около 70% всех заболеваний.

При нагревании кампилобактеры быстро инактивируются, при комнатной температуре сохраняются до 2 нед., в сене, воде, навозе - до 3 нед., а в замороженных тушах животных - несколько месяцев. Они патогенны для морских свинок, хомяков; чувствительны к эритромицину, левомицетину, стрептомицину, канамицину, тетрациклинам, гентамицину, малочувствительны к пенициллину, нечувствительны к сульфаниламидным препаратам, триметаприму.

Кампилобактериоз широко распространен во всех странах. Кампилобактеры обусловливают от 5 до 10% всех острых диарейных болезней. В США наблюдались эпидемические вспышки кампилобактериоза, связанные с употреблением зараженной воды или молока. При вспышках, связанных с употреблением сырого молока, заболеваемость достигала 60%. Резервуаром и источником инфекции являются многие виды животных, преимущественно домашние. Носительство С. fetus jejuni особенно часто наблюдается у кроликов (11-13%), кошек (30-45%) и уток (более 80%). Источниками возбудителя могут быть мышевидные грызуны. В нашей стране кампилобактериоз животных выявлялся на северо-западе Европейской части страны, в Поволжье, Западной Сибири и других районах. Человек заражается в основном через загрязненные выделениями животных воду и продукты. Нельзя исключить возможность заражения от человека, например при инфицировании новорожденных детей. У здоровых людей встречается бактерионосительство (около 1%). Наблюдаются профессиональные заболевания лиц, постоянно контактирующих с животными. Заболевания могут возникать при прямом контакте с больными животными, особенно при уходе за животными во время отелов и ягнения. Инфицирование наступает при употреблении недостаточно прогретого мяса, зараженного прижизненно или постмортально. Описаны случаи заболеваний после употребления непастеризованного молока. Чаще заболевают дети (новорожденные и дошкольного возраста), беременные, ослабленные лица, пожилые. В странах с умеренным климатом отмечается сезонность - заболеваемость повышается в летние месяцы.

Патогенез. Возбудитель попадает в организм преимущественно через желудочно-кишечный тракт при алиментарном заражении. Инфицирующая доза зависит от индивидуальной чувствительности. В опытах на добровольцах наблюдалось появление лихорадки и диареи (у 5 и 12 из 72 соответственно) как при введении кампилобактера в дозе от 8×10² до 1×10⁸ (штамм А3249), другой штамм (18-176) вызывал диарею у 18 и лихорадку у 6 из 39 при введении в дозе от 1×10⁶ до 2×10⁹ микробных клеток. Во всех случаях во втором опыте зафиксировано выделение микробов с испражнениями. Кампилобактер вначале прикрепляется к поверхности энтероцитов, затем при помощи жгутика повреждает клеточную мембрану и оказывается внутри клетки. Довольно быстро проникает в кровь. Бактериемия наблюдается не только при острой форме, но и при хронически протекающих заболеваниях желудка. В частности, у больных язвой желудка С. pylori (Helicobacter pylori) обнаруживался в крови у 75%, у больных хроническим гастритом бактериемия выявлялась несколько реже (у 50%). На месте ворот инфекции развиваются воспалительные изменения. При проникновении микробов в кровь высвобождается токсин, который обусловливает развитие общей интоксикации. Гематогенно обсеменяются многие органы и ткани. У беременных женщин отмечается трансплацентарная передача инфекции, что приводит к абортам и внутриутробному заражению детей. У ослабленных людей заболевание может протекать в виде сепсиса с формированием вторичных очагов в различных органах (эндокардиты, менингиты, энцефалиты, перитонит и др.). Подобное течение кампилобактериоза наблюдается на фоне цирроза печени, алкоголизма, при кахексии, а также у новорожденных и престарелых. Обильная рвота и понос могут приводить к дегидратации, гиповолемическому шоку. У лиц с хорошо функционирующей иммунной системой заражение не сопровождается клинически выраженными проявлениями, развивается или субклиническая форма инфекции или бактерионосительство.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 1 до 6 дней (чаще 1-2 дня). Выделяют следующие клинические формы кампилобактериоза: 1) гастроинтестинальную; 2) генерализованную (септическую); 3) субклиническую. Течение заболевания может быть 1) острым, 2) затяжным, 3) хроническим. Хронический гастрит и язва желудка, которые этиологически связывают с кампилобактериозом, изучаются терапевтами-гастроэнтерологами и нет необходимости рассматривать их как инфекционные болезни.

Чаще наблюдается гастроинтестинальная форма. Среди диарейных заболеваний у детей удельный вес кампилобактериоза колеблется от 3 до 30%. Заболевание чаще встречается у детей первого года жизни. Наблюдаются эти формы и у взрослых, как в виде спорадических случаев, так и в виде вспышек. Заболевание начинается остро. Появляется лихорадка, симптомы общей интоксикации и синдром гастроэнтерита. Больные жалуются на тошноту, боли в эпигастральной области, нередко рвоту. Стул обильный, жидкий, пенистый, примеси слизи и крови у взрослых обычно не отмечается. Могут развиться симптомы обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, олигурия, у отдельных больных - кратковременные судороги). У детей лихорадка и симптомы общей интоксикации более выражены, в стуле могут отмечаться примеси слизи и крови, чаще развивается обезвоживание.

Генерализованная (септическая) форма чаще наблюдается у детей первых месяцев жизни, реже у ослабленных взрослых. Заболевание характеризуется выраженной лихорадкой, большими суточными размахами температуры, истощением, снижением массы тела, анемией. Заболевание протекает в виде сепсиса с бактериемией, множественными органными поражениями. Часто отмечается рвота, понос, обезвоживание, увеличение печени. На этом фоне развиваются пневмония, перитонит, абсцессы печени, головного мозга. Микроабсцессы наблюдаются также в почках, миокарде. У отдельных больных развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Может развиться также инфекционно-токсический шок.

Субклиническая (инаппарантная, бессимптомная) форма кампилобактериоза выявляется обычно в очаге при обследовании здоровых людей. Характеризуется выделением возбудителей из испражнений и нарастанием титра специфических антител в сыворотке крови.

Хронический кампилобактериоз обычно развивается после субклинической формы заболевания. Отмечается длительный, обычно волнообразный, субфебрилитет. Больные жалуются на слабость, плохой аппетит, раздражительность, нарушение сна, снижение массы тела. На этом фоне у отдельных больных появляются тошнота, иногда рвота, кратковременное послабление стула, чередующееся с запорами. Наблюдаются конъюнктивит, кератит, иногда фарингит. У женщин часто развивается вагинит, вульвовагинит, эндоцервицит, возможно бесплодие. Реже (на фоне вяло текущей инфекции) отмечаются артрит, тромбофлебит, эндокардит, перикардит, эмпиема плевры. Иногда во время очередного обострения появляются признаки менингита (серозного или гнойного).

Осложнения: инфекционно-токсический шок, тромбогеморрагический синдром, дегидратация.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Многообразие клинических проявлений затрудняет клиническую диагностику заболевания. Необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки (контакт с животными, групповой характер заболеваний).

Гастроинтестинальную форму необходимо дифференцировать от гастроэнтеритов другой этиологии (сальмонеллез, дизентерия, ротавирусные заболевания, ПТИ, гастроэнтериты, обусловленные вирусом Норфолк и родственными ему и др.). При развитии синдрома дегидратации следует дифференцировать от холеры. При выраженных болях в животе (за счет мезаденита и очагового воспаления кишечника) необходимо дифференцировать от острого аппендицита и панкреатита.

Генерализованную форму дифференцируют от сепсиса другой этиологии. Генерализованная форма кампилобактериоза отличается более частым вовлечением в процесс желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. Окончательно подтверждает диагноз кампилобактериозного сепсиса выделение возбудителя из крови.

Хронический кампилобактериоз отличается длительным течением, астенией, частым вовлечением в процесс глаз и половых органов, особенно у женщин. Необходимо дифференцировать от других хронических заболеваний (бруцеллез, токсоплазмоз и др.).

Диагноз подтверждают выделением возбудителя из испражнений, крови, цереброспинальной жидкости, ткани абортированного плода. Посевы делают на специальные селективные твердые питательные среды с бриллиантовым зеленым, с тиогликолятом или триптиказосоевый бульон с 5% бараньей или лошадиной кровью и антибиотиками. Для ретроспективной диагностики используют серологические методы. Исследуют парные сыворотки, взятые с интервалом 10-14 дней. Для выявления антител используют различные реакции (РСК, РПГА, микроагглютинации, иммунофлюоресцентный метод).

Лечение при развитии гастроинтестинальной формы заболевания по типу гастроэнтерита или энтерита обычно ограничиваются назначением патогенетических и симптоматических средств. Необходимость этиотропной терапии относительна, поскольку в таких случаях заболевание склонно к самоограничению.

Этиотропное лечение назначают при колитическом варианте гастроинтестинальной формы, генерализованной и хронической формах кампилобактериоза, а также во всех случаях у больных с отягощенным преморбидным фоном. Этиотропная терапия включает назначение эритромицина по 500 мг 4 раза в день (детям - по 40 мг/кг/сут). Препараты резерва - фторхинолоны (ципрофлоксацин), препараты второго ряда - клиндамицин, гентамицин, доксициклин, а также фуразолидон (при колитическом варианте). Дозы этих препаратов зависят от возраста пациентов, курс лечения не менее 7 дней. В ряде случаев требуются повторные курсы этиотропных средств или смена препаратов при их малой клинической эффективности, что может быть связано с нарастающей резистентностью кампилобактеров к антибиотикам, в частности к эритромицину.

Основными принципами патогенетической терапии являются 1) проведение оральной или парентеральной регидратации, 2) назначение антидиарейных препаратов (сорбенты, ферменты, препараты кальция, антигистаминные средства), при развитии колита – аскорутин, метилурацил, вяжущие средства, 3) коррекция дисбиоза кишечника.

Профилактика. Эпидемиологический надзор направлен на выявление заболеваний людей, непрерывный сбор и анализ данных о случаях инфекции и возбудителях, а также распространение обобщённой информации для оптимизации системы профилактических и противоэпидемических мероприятий. Учитывая, что ведущая роль среди источников инфекции принадлежит птицам и животным, необходимо тесно координировать работу медицинских и ветеринарных служб по организации эпидемиологического и эпизоотологического надзоров.

Основу профилактики составляют ветеринарно-санитарные мероприятия, направленные на предупреждение инфицированности животных и птиц, проведение истребительных и лечебных мер среди больных животных. Предупреждение распространения болезни начинают с контроля за качеством кормов, соблюдения правил содержания животных и птиц в хозяйствах и фермах. Следующий этап - ветеринарно-санитарная экспертиза на бойнях и соблюдение санитарно-гигиенических требований к технологии приготовления и хранению молочных продуктов, мяса животных и птицы. Для специфической профилактики кампилобактериоза животных применяют различные вакцины. Средства специфической профилактики для людей отсутствуют. Проводят общие санитарно-противоэпидемические мероприятия, аналогичные таковым при других кишечных инфекциях.

Мероприятия в эпидемическом очаге аналогичны таковым при сальмонеллёзе. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, перенёсшие кишечный кампилобактериоз, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 мес. после выписки из стационара с двукратным бактериологическим обследованием в конце срока наблюдения. Дети раннего возраста (до 2 лет) находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 мес. с ежедневным осмотром стула. При подозрении на возникновение рецидива болезни назначают повторное лабораторное обследование.