Показания для назначения противоретровирусной терапии

Базисная терапия - это лечение, при котором учитывается стадия и фаза заболевания, значения лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (уровень CD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ). Помимо антиретровирусной терапии включается и химиопрофилактика вторичных заболеваний.

Согласно рекомендациям Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ СПИД), начинать АРВТ следует:

• при снижении количества CD4-лимфоцитов до 350 клеток/мкл независимо от стадии и фазы болезни;

• при наличи стадии ВИЧ-инфекции 4Б в фазе прогрессирования, стадии 4В, независимо от количества CD4-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ;

• при количестве CD4-лимфоцитов 350-500 клеток/мкл - в стадии 4 независимо от фазы, при уровне РНК ВИЧ >100 тыс. копий/мл, пациентам старше 50 лет;

• больным с острой ВИЧ-инфекцией (стадия 2) при варианте течения 2Фили 2Б, если количество CD4-лимфоцитов < 200 клеток/мкл; при варианте течения 2В рекомендуется начинать лечение вне зависимости от количества CD4-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ, если клинические проявления вторичных заболеваний соответствуют стадиям 4Б, 4В; если они соответствуют стадии 4А, то при уровне CD4<350 клеток/мкл.

Больным с ВИЧ-инфекцией при количестве CD4-лимфоцитов>500 клеток в /мкл назначение АРВТ не показано.

При выявлении показаний к АРВТ она должна быть начата в течение 2 недель.

Если у пациента с уровнем CD4-лимфоцитов 350-500 клеток/мкл повышение вирусной нагрузки >100 тыс.копий/мл выявлено впервые, для решения вопроса о назначении терапии рекомендуется повторное обследование через 12 недель, и при сохранении такого уровня вирусной нагрузки рекомендуется начать АРВТ.

Применяют схемы базовые (основные, предпочтительные), альтернативные, применяемые у особой категории лиц, при наличии противопоказаний к назначению базовой схемы, схемы первого, второго, третьего и т.д. ряда, схемы резерва (спасения).

Схемы первой линии назначаются пациентам, которые ранее не получали АРВТ. Схемы второй линии подразумевают режимы АРВТ, применяемые в случае неэффективности схемы первой линии. Схемы резерва применяются при неэффективности схем второго и последующих рядов.

Лечение больных, зараженных ВИЧ-2

Коммерческих тест-систем для измерения вирусной нагрузки ВИЧ-2 не создано. препараты из группы ННИОТ не действуют на ВИЧ-2. Используют сочетание бустированных ИП (за исключением индинавира) с 2 НИОТ. In vitro эффективен в отношении ВИЧ-2 ралтегравир.

Синдром восстановления иммунной системы в процессе антиретровирусной терапии (СВИС)

На фоне ВИЧ-инфекции продуктивные реакции воспаления снижены, стертая клиника заболеваний. На фоне подавления репликации ВИЧ при проведении АРВТ восстанавливается иммунный ответ и развивается СВИС. Факторы риска по развитию этого синдрома: низкое число CD4-лимфоцитов (<50 клеток), высокая концентрация РНК ВИЧ (>100 тыс. копий/мл), тяжелое течение туберкулеза, небольшой интервал между началом противотуберкулезной и антиретровирусной терапии (<30 дней). Проявления СВИС обычно регистрируют в первые 3 месяца от начала АРВТ. Клиника СВИС: лихорадка, увеличение лимфатических узлов, обострение туберкулезного процесса в легких, плеврит, появление симптомов пневмоцистной пневмонии, герпесвирусных инфекций, криптококкоза. токсоплазмоза и т. д.

При проведении дифференциальной диагностики СВИС от вторичных заболеваний учитывается снижение уровня РНК ВИЧ не менее чем на 1 log₁₀ копий/мл и прирост числа CD4-лимфоцитов после начала АРВТ.

В связи с тем, что развитие СВИС свидетельствует об эффективности АРВТ и не является показанием для ее отмены или прерывания. Терапию туберкулеза и других вторичных заболеваний следует продолжить по прежней схеме. По мере необходимости можно применять нестероидные противовоспалительные средства. При тяжелой степени тяжести рекомендуют назначение глюкокортикоидов (1 мг/кг по преднизолону) в течение 1 - 4 недель с последующим уменьшением дозы. При применении гормонов возможно прогрессирование иммунодефицита и развитие других вторичных заболеваний (ЦМВИ).