3. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. Диагноз и на основании каких данных Вы его поставили?

2. Укажите предположительные сроки инфицирования ребёнка.

3. Методы диагностики в пренатальном периоде.

4. Схема диагностики ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей или матерей из группы риска.

1) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больная А., 3,5 лет, родилась от 1-ой беременности, протекавшей без патологии, роды в срок. Масса 2500г, рост 48 см. С рождения отмечались повышенная саливация, увеличение околоушных желез. Вскармливание искусственное. В развитии не отставала. В 1,5 мес. перенесла пневмонию, в 2 года - ветряную оспу. С 2-х лет ОРВИ по 3 - 4 раза в год. В 3,5 года обнаружена рецидивирующая герпетическая инфекция, вызванная вирусом Herpes Zoster. С 2 лет - постоянный субфебрилитет, неустойчивый стул, лимфаденопатия, лекарственная и пищевая аллергия, железодефицитная анемия. Эпиданамнез: у матери были многочисленные половые контакты с иностранными гражданами. Обнаружена генерализованная лимфаденопатия и антитела к ВИЧ при обследовании ее в качестве донора.

При осмотре: на коже пальцев рук - герпетические высыпания, на коже грудной клетки по ходу межреберий - пигментация на месте поражений, вызванных вирусом Herpes zoster. Язык чистый. Пальпируются передние и задние шейные, подключичные, паховые лимфоузлы до 0,5 см в диаметре, мягкие, неспаянные. В легких - жестковатое дыхание. Печень и селезёнка выступают из-под края реберной дуги на 1,5 см.

В ИФА обнаружены а/т к ВИЧ, в реакции иммуноблота - а/т к белкам р24, p31, p55, gр41, gp120, gр160. ОАК: Нв 110 г/л, лейк. - 23,9х10⁹/л; б/х крови: АЛаТ - 0,68 ммоль/(чл), билирубин 10 мкмоль/л; тимоловая проба 11ЕД; мочевина 6,8 ммоль/л; креатинин 0,07 ммоль/л; НBsAg - не обнаружен. Общий белок 89г/л, альбумин 55%, ₁-2,5%, ₂-3%, -12,5%, -21,6%. СD4/СD8 = 0,8, Т-лимф._общ - 65%, СD4 - 26%, CD8 - 32%.

В стационаре ребенок получал реаферон по 1 млн. ЕД в день № 10. После проведённого лечения уменьшились в размерах печень, селезенка, лимфатические узлы.

1. ВИЧ-инфекция, стадия 4Б (генерализованная лимфаденопатия, рецидивирующий герпес, хронический двусторонний паротит), фаза спонтанного прогрессирования. Диагноз поставлен на основании эпидемиологического анамнеза: мама ребёнка ВИЧ-инфицирована; на основании клинических проявлений: низкая масса тела при рождении, постоянный субфебрилитет, неустойчивый стул, лимфаденопатия, рецидивирующий герпес, увеличение околоушных желёз; на основании лабораторного обследования: обнаружение специфических антител к ВИЧ (ИФА), антител к поверхностным и сердцевинным белкам ВИЧ (иммуноблот), снижение соотношения CD4/CD8, снижение CD4.

2. Можно предположить, что ребенок инфицирован в родах или при грудном вскармливании, а не внутриутробно. Предполагаемый срок инфицирования теоретически может объяснить длительность течения ВИЧ-инфекции у ребенка (более 4 лет) и отсутствие дисморфного синдрома.

3. Амниоцентез проводят после 16 нед. беременности. Проводят забор амниотической жидкости. Позволяет обнаружить а/т к ВИЧ, ВИЧ-антигены и ВИЧ-обратную транскриптазу, возможно проведение ПЦР и гибридизации in situ. Осложнения: спонтанный разрыв мембраны, инфицирование плода, иммунизация матери эритроцитами плода резус(-) матери. Получение биоптата ворсинок хориона. Метод проводят после 8 недель от последней менструации. Недостаток: высокий риск попадания тканей плода в кровь матери. Чрескожный забор крови плода (кордоцентез). Проводят на 17 неделе беременности. В пуповинной крови могут быть обнаружены а/т к ВИЧ, возможно определение количества СД₄ клеток, обнаружение специфического IgM. Недостаток метода: не гарантирует от ложноположительных результатов за счет попадания материнской крови в пуповинную кровь.

4. Учитывать эпидемиологический анамнез матери, возможность перинатального заражения, многократное нахождение в стационаре с риском внутрибольничного инфицирования, частые гемотрансфузии. Проводить полное физикальное обследование, оценивать скорость развития симптомов или синдромов, наличие признаков фето- эмбриопатии, серодиагностика с целью определения а/т к ВИЧ или выявление АГ ВИЧ.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача № 1

Мальчик 1,5 лет, родился доношенным, от третьей нормальной бере­менности, массой 3750 г, длиной - 52 см. Закричал сразу, на грудном вскармливании до 7 месяцев, развивался удовлетворительно. В 7 месяцев перенес ОРВИ, пневмонию, лечился в стационаре, получал массивную парентеральную терапию. В последующие 4 месяца перенес повторно ОРВИ, осложнившуюся пневмонией, кишечную инфекцию, парапроктит. С 10-месячного возрас­та - упорная диарея с прогрессирующей потерей массы тела.

При осмотре: в возрасте одного года состояние тяжелое, температу­ра тела 39°С, кожа сухая, дряблая, дефицит массы 40%, подкожно-жиро­вой слой почти отсутствует, увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы до 2,5 см, мягко эластической консистенции, безболезненны. Кашель с отхождением гнойной мокроты, в легких мелкопузырча­тые влажные хрипы. Тоны сердца отчетливые. Живот вздут. Печень вы­ступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка — 3,5 см.

Клинический анализ крови: НЬ - 90 г/л, Эр - 2,8x10¹²/л, Ц.п. - 0,78, Лейк - 6,7х10⁹/л; с/я - 50%, л - 45%, м - 5%; СОЭ - 3 мм/час.

Ситуационная задача № 2

Девочка, 4 месяца, рожденная женщиной, употреблявшей инъекционные наркотики.

С 2- х месяцев отмечалась нарастающая анемия, увеличение всех групп лимфоузлов до 1,5 см, задержка прибавки массы тела, упорный кашель, жидкий стул. В 3 месяца ребенок госпитализирован в тяжелом состоянии с диагнозом ВУИ: двухсторонняя пневмония, энцефалопатия, энтероколит. Распространенный кандидоз слизистой и кожи. Гипотрофия 3-й стадии. Гипохромная анемия.

Общий анализ крови: HGB – 73 г/л, RBC – 2,8х10¹²/л, ЦП – 0,78, PLT – 56х10⁹/л, WBC – 3,4х10⁹/л, п/я – 9%, с/я – 56%, л – 28%, м – 4%, э – 3%, СОЭ - 8 мм/ч. ПЦР к РНК ВИЧ -1 – 65000 копий/мл. Иммунограмма: CD3 отн – 39% (60 – 80%), CD3 абс – 0,92х10⁹/л (1,8 – 5,2х10⁹/л), CD4 отн – 20%, (31 – 49%), CD4 абс – 0,90х10⁹/л (1,1 – 4,1х10⁹/л), CD8 отн – 21% (19-37%), CD8 абс – 0,51х10⁹/л (0,5 – 1,8х10⁹/л), ИРИ – 0,95 (1,2 – 2,5).