Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач:
Поставьте развёрнутый диагноз.
Предположительный источник инфицирования?
Как должен наблюдаться и обследоваться ребёнок после переливания ему препаратов крови?
Какие клинические проявления и лабораторные показатели свидетельствовали о развитии фульминантной формы болезни?
Основные принципы патогенетической терапии тяжёлых и злокачественных форм вирусного гепатита В и коинфекции.
1) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
Больной Н., 3 г., поступил в клинику 27.03. с диагнозом: вирусный гепатит. За 2 месяца до заболевания по поводу бронхопневмонии получал инфузионную терапию, в том числе плазму. Заболел остро 20.03., отмечались подъём t° тела до 38°С, снижение аппетита. Затем появились двухкратная рвота и вялость. 26.03. заметили тёмную мочу и обесцвеченный кал, желтушное окрашивание склер и кожи. Обратились к врачу.
При поступлении состояние тяжёлое: капризный, вялый, периодически возбуждён; t° тела 37,7°С. Умеренная иктеричность склер и кожи. На коже лица элементы петехиальной сыпи. Повторные носовые кровотечения. Однократная рвота “кофейной гущей”. В лёгких жёсткое дыхание. Тоны сердца приглушенные, 130 уд. в 1¢. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень уплотнена, болезненная, выступает из подреберья на 7-7,5 см. Селезёнка у рёберного края.
В ночь на 28.03. состояние ребёнка резко ухудшилось: периодически терял сознание, вскрикивал, появились тонические судороги и “печёночный” запах изо рта. Обнаружено размягчение и некоторое уменьшение размеров печени. Желтуха умеренно выражена. К вечеру этого дня ребёнок без сознания, слабо реагирует на инъекции, зрачки с вялой реакцией на свет, отмечаются пастозность и повторные клонико-тонические судороги. Печень ещё больше сократилась и пальпируется на 2 см ниже рёберного края.
Билирубин общий - 150 мкмоль/л (конъюгированный - 70), АЛаТ - 2,2 мкмоль/л, протромб. индекс - 20%, HBsAg+ ; анти HВs+; анти HBс IgM +; антиген дельта +; анти-дельта Ig M +, сулемовый титр-1,1.
Вирусный гепатит В и Д (коинфекция). Фульминантная форма. Печёночная кома.
Плазма, полученная ребёнком за 2 месяца до настоящего заболевания.
а) клинические осмотры через 1, 3, 6 месяцев; б) определение активности трансаминаз через 1, 3, 6 месяцев; в) определение HBs Ag в сыворотке крови через 1, 3, 6 месяцев.
Резко выраженные симптомы интоксикации, манифестный геморрагический синдром, чередование приступов возбуждения и астении, повторные судороги, высокая т-ра тела, нарушение сознания, сокращение размеров печени, размягчение печени.
Повышение активности АЛаТ в 3 раза, резкое снижение протромбинового
индекса, низкий показатель сулемового титра, увеличение
фракции неконъюгированного билирубина.
Ребёнок находится в отделении реанимации; питание парентеральное; глюкокортикостероидные гормоны 5 - 10 мг/кг, 140 мг в сутки за 4 приёма; инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния из расчёта физиологической потребности по 80 - 100 мл в сутки (до 1500 мл), основной раствор - это 10% глюкоза, можно также вводить раствор альбумина 5% до 120 мл, гемодеза, реополиглюкина; ингибиторы протеолиза - контрикал 5 тыс. ЕД/кг/сут., до 75 тыс.ЕД в/в капельно в растворе глюкозы; цитохром С 0,25% 2 - 4 мл в/в в 200 мл физиологического раствора; рибоксин 2% 2 мл; вит.С 5% 2 мл; кокарбоксмилаза 50g 1 раз в день; АТФ 1% 1 мл в сутки; ГОМК 1200мг в сутки; пенициллин 350 000ЕД 4 раза в сутки; диакарб 0,25 1 раз в день; для улучшения микроциркуляции - трентал 2% 1 мл в 100 мл 10% глюкозы или курантил 0,5% 1 мл; активные методы детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция); промывание желудка, высокие сифонные клизмы; для подавления кишечной аутофлоры - канамицин или неомицин per os по 70 000ЕД 3 раза в сутки; для усиления метаболизма и связывания аммиака - ГЕПА - МЕРЦ, орницетил, бензоат-натрия.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:
Ситуационная задача № 1
Девочка , 6 месяцев, направлена в инфекционную больницу в связи с обнаружением в крови HBsAg.
An vitae:девочка от первой беременности, протекающей с токсикозом первой половины, анемией. За 3 месяца до беременности в связи с автотравмой мать перенесла оперативное вмешательство и переливание крови. Роды срочные , раннее излитие околоплодных вод. Вес при рождении 3100 г. Закричала сразу, к груди приложена в первые сутки, сосала активно. Пупочная ранка эпителизировалась к 15-му дню. На грудном вскармливании. Прибавка в массе в 1-й месяц – 1000г, во 2-й и 3-й месяцы – по 900г.
Состояние при поступлении средней тяжести, самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы бледно – розовые, легки цианоз носогубного треугольника. Тремор подбородка и кистей рук, усиливающийся при беспокойстве. Периодически срыгивает. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги +2 +2,5 +3,5 см, плото-эластической консистенции, край закруглен. Селезенка + 1см. Стул, диурез не нарушены. Моча светлая.
Общий анализ крови: HB – 105 г/л, лейк – 8,7х109/л, п/я – 3%, с/я – 58%, л – 38%, м – 3%, СОЭ - 5 мм/ч. Общий анализ мочи – без патологии. Биохимический анализ крови: билирубин: общий – 17,1мкмоль/л , прямой 6,3 мкмоль/л, АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 28 Ед/л, тимоловая проба 0,5 Ед SH. Маркерный спектр: HBsAg (+), HBеAg (-), анти – HBс сумм (+), анти HСV (-). В маркерном спектре матери: анти – HbsAg (+), анти – HBс сумм (+).
Ситуационная задача № 2
Мальчик 3,5 месяцев. Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала на фоне анемии и угрозы прерывания беременности. Во время беременности у матери обнаружен HbsAg. Масса при рождении 3120, оценка по Апгар 7/9 баллов. Околоплодные воды мекониальные. Против гепатита В не вакцинирован.
В 1 месячном возрасте ребенок пожелтел, в крови общий билирубин был 128,5 мкмоль/л, прямая фракция - 27,7 мкмоль/л, наблюдался участковым педиатром с диагнозом «конъюгационная гипербилирубинемия». Желтуха держалась около 2 недель. В 2 месячном возрасте билирубин общий был 43,2 мкмоль/л, прямой - 26 мкмоль/л, АлТ 87 ЕД/л АсТ 105 ЕД/л. У ребенка и у матери выявлен идентичный маркерный спектр: HbsAg (+), антиHВс IgM (+), антиHbeAg (+), HВeAg (-).
Впервые в стационар направлен 09.09. (ребенку 3,5 месяца). При поступлении кожные покровы физиологической окраски, внепеченочных знаков нет, печень + 2 см от края реберной дуги по средне - ключичной линии, селезенка не увеличена.
УЗИ органов брюшной полости - печень однородная, правая доля 60 мм, левая - 29 мм, Iс.-10мм. Контуры четкие, структура однородная. Желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа - без патологии.
Биохимический анализ крови - общий билирубин 5 мкмоль/л, АЛТ 46,9 Ед/л, АСТ 70,4 Ед/л, протромбин 101 %, общий белок 64,5 г/л, альбумин 50,1 г/л, ЩФ 595,7 Ед/л, ГГТП 79,9 Ед/л. ИФА сыворотки от 09.09.: HbsAg (-), анти HbsAg (+) - 25 мМЕ/мл, анти HВс IgM (+), анти HВeAg (+), HВeAg (-).