Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра инфекционных болезней

Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко

Методические указания

для студентов 6 курса специальности «Педиатрия»

по самостоятельной внеаудиторной работе

по дисциплине «Инфекционные болезни у детей»

Тема : «Вирусный гепатит С»

Тема: «Вирусный гепатит С»

Цель: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме «Вирусный гепатит С», необходимых в последующей профессиональной деятельности, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-21 путем овладения знаниями и умениями по клинико-эпидемиологическим особенностям, специфической диагностике, дифференциальному диагнозу, принципам лечения, выявлению критериев тяжелой степени тяжести и диагностике осложнений, профилактическим мероприятиям при данной патологии.

и профилактическим мероприятиям.

Задачи:

1. Рассмотреть вопросы особенностей эпидемиологии, этиологии, патогенеза и клиники вирусного гепатита C; вопросы лабораторной диагностики и лечения; вопросы диспансеризации.

2. Обучить выявлять характерные симптомы заболевания у больных, правильно составлять план обследования, назначать лечение.

3. Изучить особенности течения вирусного гепатита C у детей первого года жизни, раннего возраста, подростков; изучить прогноз больных.

Студент должен знать:

1. До изучения темы (базисные знания):

1. Вирусологическую характеристику возбудителей ВГС.

2. Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей у детей.

3. Обмен билирубина.

4. Патоморфологические изменения в печени при вирусных гепатитах.

5. Вирусологические и серологические методы диагностики.

2. После изучения темы:

1. Современные достижения в изучении HCV-инфекции.

2. Свойства возбудителя вирусного гепатита C.

3. Эпидемиологические особенности.

4. Патогенез заболевания и патологическую анатомию поражений печени. Причины персистенции вируса и формирования хронического гепатита.

5. Классификацию острого и хронического гепатита C.

6. Ведущие клинико-лабораторные синдромы. Критерии постановки диагноза.

7. Дифференциальный диагноз внутри группы вирусных гепатитов и со сходными заболеваниями.

8. Принципы лечения. Показания и противопоказания к интерферонотерапии.

9. Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Студент должен уметь:

1. Соблюдать основные правила работы у постели больного с острым вирусным гепатитом C.

2. Выяснить жалобы больного и собрать анамнез заболевания, жизни больного, оценить эпидемиологическую ситуацию.

3. При осмотре больного выявить ведущие признаки болезни.

4. Отразить данные анамнеза и результаты осмотра в учебной истории болезни и обосновать предварительный диагноз.

5. Назначить обследование (биохимическое, серологическое, методом ПЦР (полимеразная цепная реакция)).

6. Дать оценку результатов лабораторных методов обследования (биохимических анализов, серологического, ПЦР).

7. Интерпретировать результаты функциональных, инструментальных методов диагностики (УЗИ, компьютерная томография, биопсия).

8. Назначить лечение согласно протоколу и в зависимости от тяжести, течения болезни, возраста и сопутствующей патологии.

9. Выписать рецепты на основные лекарственные препараты, применяемые для лечения HCV-инфекции.

10. Написать эпикриз с оценкой тяжести течения заболевания, результатов обследования, прогнозом и конкретными рекомендациями при выписке.

Студент должен владеть навыками:

1. Физикального осмотра больного и оценкой полученных данных в соответствии с возрастной нормой.

2. Обоснования диагноза, написания плана обследования, написания этапного и выписного эпикриза.

3. Оценки результатов общих анализов, бактериологических исследований, серологических, биохимических, молекулярно-биологических, иммунологических исследований.

4. Интерпретации инструментальных методов исследования.

5. Комплексного лечения.

6. Комплексной реабилитации реконвалесцентов инфекционных болезней.

Задание для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме:

Ознакомиться с теоретическим материалом по теме:

«Вирусный гепатит С »

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Диагностика вирусного гепатита С Фазы течения заболевания

Клинико-эпидемиологическое обследование, определение уровня печёночных ферментов и иммуноферментная диагностика, дополненные в случае необходимости данными инструментальных методов обследования и биопсией печени позволяют установить диагноз и стадию заболевания ГС.

В отличие от гепатита В, в диагностике которого учитываются антигенные и антительные маркеры, при ГС методом ИФА улавливаются только антитела, что связано с низкой концентрацией ВГС в крови.

В скрининговых исследованиях по диагностике ГС используют твердофазный ИФА для определения анти-ВГС класса IgG.

В качестве подтверждающих тестов применяют ИФА с раздельным определением антител к разным белкам вируса или иммуноблот на основе рекомбинантных и синтетических пептидов.

Для уточнения стадии заболевания существуют тест-системы для определения анти-ВГС класса IgM.

Обнаружение непосредственно вирусной РНК стало возможным благодаря разработке метода ПЦР.

Обнаружение в крови РНК ВГС или анти-ВГС-IgM говорит об активной репликации вируса. Корреляция между выявлением РНК ВГС и анти-ВГС-IgM составляет 85–92 %.

Антигены ВГС могут быть выявлены в биоптатах печени при использовании иммуногистохимических методов исследования.

Важным для определения фазы заболевания является определение “точки отсчета”, т.е. предположительного момента заражения.

Отличительной особенностью ГС является малосимптомное течение, длительное время остающееся нераспознанным, но постепенно прогрессирующее с развитием цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Риск развития ГЦК в три раза выше, чем при инфекции ВГВ. В многолетнем течении заболевания разграничивают три фазы: острую, латентную и фазу реактивации (рис. 1).

Рис.1. Фазы течения заболевания (ГС)

Острая фаза

Острый гепатит С клинически неотличим от других вирусных гепатитов. Продромальный период характеризуется неспецифическими симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, болями в животе. Затем может появиться желтуха. Считается, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой, приходятся два случая безжелтушного гепатита. При безжелтушном течении ГС в большинстве случаев остается нераспознанным при отсутствии каких-либо жалоб или протекает под маской других болезней органов пищеварения: гастритов, язв, холециститов и прочих. Некоторые пациенты жалуются на боли в суставах. Очень характерным симптомом является мучительный кожный зуд на ногах и туловище без каких-либо высыпаний на коже.

Инкубационный период длится в среднем 6–8 недель с возможными колебаниями от 2–4-х недель до 4–6 месяцев и больше. В этот момент регистрируется первый пик повышения печёночных ферментов. Уровень ферментов в крови обычно ниже, чем при ГВ (превышает норму в 5–30 раз). Сероконверсия наступает через 15–20 недель (варьируется от 5 до 50 недель) от момента заражения. На 3–4 недели раньше анти-ВГС-IgG обнаруживаются анти-ВГС-IgM. РНК вируса с помощью ПЦР определяется через 1–3 недели после инфицирования.

Критерии острой фазы:

• наличие “точки отсчета” по данным эпиданализа;

• синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом;

• повышение уровня печеночных ферментов;

• обнаружение анти-ВГС-IgM и нарастание их титров при динамическом наблюдении;

• выявление анти-ВГС-core-IgG с нарастанием титров в динамике;

• определение РНК ВГС.

• При благоприятном исходе острого ГС (~15–25 %) с выздоровлением (пастинфекция):

• указание на острую стадию в анамнезе;

• отсутствие клинических проявлений;

• анти-ВГС-IgM исчезают в ранние сроки;

• регистрируется стойкое отсутствие РНК ВГС;

• анти-ВГС-IgG продолжают циркулировать в крови годы.

Желтуха является хорошим прогностическим признаком, а длительная циркуляция анти-ВГС-IgM (более 2-х мес.) — плохим, свидетельствующим о возможной хронизации процесса.

Случаи фульминантного гепатита, этиологически связанные с ВГС, встречаются редко, возникают чаще при суперинфекции ВГС носителей ВГВ.

Латентная фаза

Соответствует хроническому персистирующему течению ВГС-инфекции при полном или почти полном отсутствии клинических проявлений. Может продолжаться многие годы, в среднем 15–20 лет. Важно отметить существенные отличия хронического носительства ВГВ и ВГС. Латентная стадия ГС является предстадией фазы реактивации инфекционного процесса с развитием клинически манифестного хронического гепатита. В то время как хроническое носительство HBsAg (при отсутствии ВГД-суперинфекции), крайне редко является предстадией клинически манифестного хронического ГВ.

Критерии латентной фазы:

• наличие в анамнезе указаний на острую стадию;

• отсутствие клинических проявлений;

• анти-ВГС-IgG как к С-протеину, так и к неструктурным белкам (NS3, NS4, NS5) в высоких титрах;

• анти-ВГС-IgM и РНК ВГС не обнаруживаются либо, учитывая характерную черту ГС — “волнообразность”, выявляются в низких концентрациях во время обострения инфекции;

• во время обострения могут незначительно повышаться и уровни печёночных ферментов.