Глава VII
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧАХ И НЕДОРАЗВИТИИ РЕЧИ
Задача настоящего исследования — сравнительный клинический анализ наиболее стойких форм ЗПР у детей с церебральными параличами и недоразвитием речи. В основу работы положено динамическое клиническое изучение 60 учащихся подготовительных — III классов, страдающих церебральными параличами и ЗПР (I группа) и 50 учащихся тех же классов с недоразвитием речи и ЗПР (II группа).
По формам церебрального паралича дети I группы распределялись следующим образом: спастическая диплегия — 28 человек; гемипаретическая форма — 12, гиперкинетическая — 16, атонически-астатическая— 4. У 42 детей отмечалась дизартрия: у 17—■ псевдобульбарная, у 16 — гиперкинетическая, у 4— мозжечковая, у 5 — смешанная форма.
Ведущими речевыми нарушениями у детей I группы были фонетические нарушения звукопроизношения за счет недостаточности двигательных (артикуляторных) компонентов языкового процесса, а у детей II группы — фонематические, лексические и грамматические.
Обследование проводилось в школах для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата и в школе для детей с тяжелыми нарушениями речи.
Методика исследования включала в себя обследование неврологической и психической сферы по специально разработанной схеме, клинико-логопедическое и клинико-психологическое обследование.
Кроме того, у 69 детей проведено ЭЭГ-исследование активности фоновой (частоты, амплитуды и стабильности альфа-ритма, выраженности регионарных особенностей, наличия пароксизмов и их асимметрии) и при функциональных пробах (световой и звуковой стимуляции, прерывистой фотостимуляции и гипервенциляции). У всех обследуемых детей проводилась как монополярная, так и биполярная запись.
У 74 детей проведено эхоэнцефалографическое исследование. Анализировались следующие показатели: смещение М-эха; желудочковый индекс; положение и форма М-эха; количество дополнительных импульсов и их асимметрия.
У 47 детей исследована электромиографом внутренняя речь — скрытая артикуляция в процессе выполнения детьми различных интеллектуальных операций «про себя».
После выполнения заданий «про себя» и записи ЭМГ записывали устные ответы всех детей. Анализировался характер изменения амплитуды биопотенциалов при выполнении детьми указанных заданий. Установлены как общие особенности ЗПР у двух групп обследованных детей, так и ее отличия, характерные для каждой группы.
Прежде всего было выявлено, что особенности личности, нарушения познавательной деятельности, а также высших корковых функций имели различную степень выраженности у детей обеих групп.
Вместе с тем, по данным анамнеза и собственным наблюдениям, для всех детей уже на ранних этапах постнатального онтогенеза была характерна определенная задержка формирования различных сторон психической деятельности.
Недостаточность психической активности в дошкольном возрасте особенно отчетливо проявлялась в процессе школьного обучения. Многие из детей были упрямы, непослушны, безынициативны и бездеятельны. Попытки привлечь их к любому виду деятельности вызывали у них «пассивный негативизм», стремление отказаться от интеллектуальных усилий. Недоразвитие волевой сферы было характерно для большинства детей, особенно I группы.
Все это могло свидетельствовать о своеобразной дизонтогении психического развития у наблюдаемых детей. Данные ЭЭГ-обсле-дования подтверждали задержку функционального созревания мозга.
Сравнивая динамику психического развития детей обеих групп, можно было отметить, что начальный этап сенсомоторного развития особенно нарушен у детей I группы. У них выявлялась недостаточность зрительно-моторной координации, предметного восприятия, начальных пространственных ориентировок. Все это давало основание считать, что у детей I группы одним из важных факторов, замедляющих и искажающих начальные этапы их психического развития, является патология двигательной функциональной системы.
У детей II группы нарушения психического развития обычно начинали проявляться в 2—3 года, когда наиболее характерно развитие активных форм общения. У детей I группы, наоборот, обычно к 4 годам, по мере развития фразовой речи, темп психического развития ускорялся. Однако к школьному возрасту у детей обеих групп, как правило, оставались выраженными те или иные нарушения познавательной деятельности.
Сравнительный качественный комплексный анализ указанных нарушений позволил выявить характерные особенности у детей с ведущими двигательными (I группа), а также речевыми нарушениями (II группа).
Дети обеих групп на начальных этапах обучения обычно не обнаруживали каких-либо выраженных психопатологических отклонений или стойких нарушений поведения, но большинство из них испытывало определенные затруднения в усвоении школьной программы. Нарушения познавательной деятельности характеризовались неравномерным, мозаичным характером, специфичным для каждой группы обследуемых детей.
Диссоциация мышления учащихся I группы проявлялась в более выраженной недостаточности наглядно-действенного мышления в отличие от учащихся II группы, для которых более характерны были нарушения вербального мышления.
Все дети I группы уже в подготовительном классе владели фразовой речью как средством общения, у них не выявлялось специфических языковых расстройств, хотя у многих имелись элементы общего недоразвития речи. Уже в подготовительном классе эти дети были способны к элементарному абстрагированию и обобщению, справлялись с простым вариантом классификации и выделения четвертой лишней картинки, большинству из них были доступны операции сравнения предметов по существенным признакам. Больше половины обследуемых детей могли составить рассказ по сюжетной картинке и по серии сюжетных картинок, им доступно было понимание скрытого смысла простого рассказа. Вместе с тем учащиеся с церебральными параличами выявляли специфические нарушения семантической стороны речи, недостаточное понимание логико-грамматических конструкций. Кроме того, они затруднялись в заданиях на комбинирование картин. Правильно анализируя отдельные детали картинки, дети испытывали трудности в их планомерном синтезе. Указанные нарушения выявлены у 29 (48,3%) учащихся I группы. Для них особенно трудными были задания, требующие манипулятивной деятельности.
Дети II группы, напротив, более успешно справлялись с заданиями, связанными с предметно-практической и манипулятивной деятельностью, и затруднялись в заданиях, требующих наиболее активного участия словесного мышления. Так, правильно выполняя задания на классификацию предметов и на выделение четвертой лишней картинки, дети затруднялись в объяснении хода своих действий.
Недостаточность словесно-логического мышления наиболее отчетливо проявлялась в заданиях на понимание скрытого смысла рассказа. Детям было предъявлено два рассказа: «Мальчик забо-.лел» и «Больной лев». Рассказы предъявлялись устно, после чего дети должны были ответить на вопросы по рассказу. Вопросы строились так, что ответы на них требовали понимания причины событий и цели действий, представленных в рассказе.
Эти рассказы были предъявлены 12 учащимся подготовитель-.ных классов школ для детей с тяжелыми нарушениями речи и 12 учащимся тех же классов школ для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Среди детей с тяжелыми нарушениями речи скрытый смысл первого рассказа не поняли трое. На первый вопрос: «Почему маленький мальчик проснулся утром невеселый?»— дети давали следующие ответы: «Плохой сон увидел», «Мама ушла», «Ему было скучно». На вопрос «Куда ушла мама?» отвечали: «В магазин», «На работу». На вопрос «Какая была погода?» дети, как правило, отвечали: «Плохая», но объяснить, почему они так думают, не могли. Скрытый смысл рассказа «Больной лев» не понял никто из 12 учащихся школы для детей с тяжелыми нарушениями речи.
Среди 12 учащихся подготовительного класса с церебральными параличами скрытый смысл первого рассказа поняли все, второго — 5 учащихся.
Нарушения инструментальной стороны мыслительной деятельности у учащихся I группы были более выраженными, особенно на начальных этапах обучения. В их генезисе значительное место занимала стихийно и часто неправильно сложившаяся ориентировка ребенка в объектах окружающей действительности.
Отставание в формировании понятийного, обобщенного мышления у детей I группы имело специфический характер. Несмотря на формально достаточный словарный запас, у детей отмечалось задержанное формирование слова как понятия, имело место ограниченное, часто сугубо индивидуальное, иногда искаженное понимание значения отдельных слов. Это было связано с ограниченным практическим опытом ребенка и приводило к тому, что обобщающие понятия, основные из которых были формально сформированы, имели механический, заученный характер. Сформировавшись вне практической деятельности ребенка, они не способствовали в должной мере развитию его интеллекта. Наряду с некоторой инертностью мышления, характерной в той или иной степени для всех форм заболевания, у отдельных детей отмечалась недостаточная последовательность и целенаправленность мышления, иногда со склонностью к резонерству и побочным ассоциациям. Это наблюдалось нами при атонически-астатической форме детского церебрального паралича, когда на основании клинической картины и параклинических методов исследования предполагалась дисфункция лобных отделов мозга, а также у детей, у которых детский церебральный паралич осложнялся гидроцефалией. Нарушения целенаправленной интеллектуальной деятельности у этих учащихся были значительно выражены, отмечалось также недоразвитие внутренней речи, нарушение последовательности и стройности мышления. Инертность мышления в этих случаях сочеталась с его персеверативностью, малой интеллектуальной активностью.
Нарушения динамики мышления у детей II группы были менее выраженными и проявлялись в основном в его замедленности и инертности
ЭМГ-исследование внутренней речи в заданиях на проговари-вание «в уме» сказки, стихотворения или придумывания сочинения на заданную тему выявило уменьшение амплитуды биопотенциалов от речевой мускулатуры ниже исходного фона. Эти задания оказывались сверхтрудными, и речедвигательная импульсация не принимала активного участия в осуществлении мыслительных процессов.
У детей II группы аналогичное задание также вызывало трудности. В отличие от детей I группы у них, за небольшими исключениями, наблюдалось увеличение амплитуды биопотенциалов по мере усложнения задания, что свидетельствовало об активном участии речедвигательной импульсации в протекании мыслительных процессов.
Важное место в структуре интеллектуальных нарушений у детей обеих групп занимало задержанное и нарушенное формирование ряда высших корковых функций. У детей I группы наиболее задержанными в развитии были те высшие корковые функции, которые в своем формировании наиболее тесно связаны с двигатель-но-кинестетическим анализатором. Так, недостаточность стерео-гноза была выявлена у 11 детей (13,2%), пространственного восприятия у 29 (48,3%), оптико-пространственного гнозиса у 57 (95%), праксиса у 21 (35%). Наиболее частыми были нарушения кинестетического праксиса, которые у отдельных детей (7 человек) имели парциальный характер и касались только артикуляционной мускулатуры.
В процессе динамического обследования было установлено, что наиболее обратимой была несформированность стереогноза и пространственных представлений, наиболее стойко отмечалась недостаточность праксиса и оптико-пространственного гнозиса. Эта последняя недостаточность, как правило, коррелировала с тяжестью поражения двигательной системы в целом и особенно с нарушением и недоразвитием зрительно-моторной координации. Наиболее выраженная подобная коррелятивная связь отмечалась при гиперкинетической форме заболевания. При спастической диплегии и гемипаретической форме заболевания эта связь была менее выраженной и больше проявлялась между несформированностью оптико-пространственного гнозиса и локализацией мозгового поражения. Несформированность оптико-пространственного гнозиса наблюдалась преимущественно при поражении левых конечностей, т. е. при правосторонней полушарной локализации поражения.
У детей II группы также наблюдалось задержанное формирование некоторых высших корковых функций, но несформированности стереогноза у этих учащихся в отличие от детей I группы отмечено не было. Если у детей I группы преобладали проявления кинестетической апраксии и нарушения конструктивного праксиса, то для II группы более характерны были нарушения динамического, кинетического праксиса, а проявления кинестетической апраксии касались главным образом артикуляционного аппарата и мимической мускулатуры.
Пространственные нарушения у всех обследуемых проявлялись прежде всего при ориентации в пространстве, сторонах своего тела, в пробах Хеда. Но если у детей I группы активное включение речевой инструкции облегчало выполнение задания, то у детей II группы, напротив, словесная формулировка задания в большинстве случаев ухудшала его выполнение. Так, в пробах Хеда дети I группы затруднялись в их выполнении по показу, выполняя в большинстве случаев задание зеркально. Учащиеся II группы легче выполняли пробу Хеда по показу и затруднялись, когда давалась словесная инструкция типа: «Покажи левой рукой правый глаз», «Покажи правой рукой левое ухо» и т. д. Эти учащиеся проговаривали шепотом несколько раз каждое слово инструкции, но в конечном итоге задание выполняли неверно.
Частота и выраженность нарушений оптико-пространственного гнозиса у детей II группы в значительной степени определялась возрастом обследуемых. Была выявлена взаимосвязь нарушений речи, интеллекта и оптико-пространственного гнозиса. Развитие оптико-пространственных представлений изучалось при помощи наблюдений за деятельностью ребенка в процессе рисования, конструирования, на начальных этапах обучения грамоте. Кроме того, детям предлагались специальные задания по копированию геометрических фигур и проба «Нарисуй человека». Детям с задержкой речевого развития, учащимся подготовительных классов задание на копирование геометрических фигур оказалось сложным. Полностью с заданием не справился ни один из них. Но через год, при обследовании этих же детей в I классе задание выполнили 36% учащихся. Рисунок человека у школьников подготовительных и I классов отличался бедностью и примитивностью изображения, малым количеством деталей в рисунке, но специфических оптико-пространственных нарушений отмечено не было.
При недоразвитии речи у детей с моторной алалией оптико-пространственные нарушения были более выраженными и стойкими. Рисунки детей с моторной алалией характеризовались не только бедностью и фрагментарностью изображения человека, но и в ряде случаев выявляли специфические оптико-пространственные нарушения в виде несоблюдения пропорций и дистантных взаимоотношений, нарушение в расположении конечностей (например, руки могли быть пририсованы к шее или к нижней части туловища).
Особенностью недостаточности высших корковых функций у детей I группы было сочетание различных нарушений (чаще всего несформированности праксиса и гнозиса), выраженное влияние их на процесс обучения, а также сложный генез указанных расстройств, в котором наряду с локализацией поражения большое место занимали функционально-динамические нарушения за счет патологической проприоцептивной афферентации.
У этих детей часто в начале обучения их грамоте выявлялись определенные трудности в усвоении письма. Наиболее характерной особенностью письма была его зеркальность.
Нарушения счета часто выражались в невозможности сосчитать и оценить отдельные цифры при чтении и письме, в неузнавании графического изображения цифр, смешении арифметических знаков, в трудностях формирования представлений о числе. Указанные нарушения у детей II группы либо не проявлялись совсем, либо были выражены в меньшей степени и отличались большей обратимостью. Наблюдаемые различные пространственные нарушения у детей с церебральными параличами и у детей с недоразвитием речи имеют общий генез и чаще всего отражают нарушение созревания указанных функциональных систем и выявляются обычно только в период школьного обучения, когда повышаются требования к высшим уровням этих систем.
Выявленные особенности нарушений мышления и высших корковых функций у детей с церебральными параличами и учащихся с недоразвитием речи, а также особенности компенсации пространственных нарушений у детей с церебральными параличами с помощью речи ставят вопрос о роли межполушарной асимметрии в развитии различных сторон мыслительного процесса. Известно, что формирование абстрактных понятий и категорий при ведущем участии речевой функции связано преимущественно с левым полушарием. Наглядно-образное и зрительно-пространственное мышление преимущественно связано с деятельностью правого полушария, которое, как известно, функционально преобладает в первые годы жизни ребенка.
У детей II группы в силу специфики поражения больше страдает вербальное мышление, у детей I группы больше нарушено наглядное зрительно-пространственное мышление.
Особенности нарушений мышления определяют специфику задержки психического развития у этих двух категорий аномальных детей.
ЭЭГ-исследования подтвердили более частую патологию левого полушария у детей с речевыми расстройствами и правого — у Детей с церебральными параличами и ЗПР.
Синдром ЗПР у детей обеих групп включал в себя симптомы эмоционально-волевой и личностной незрелос т и, которые отличались также некоторыми особенностями У детей I группы отмечалась большая дисгармоничность эмоционально-волевых и личностных нарушений. Для этих детей в возрасте 7—8 лет было характерно сочетание эгоцентризма с недостаточной критичностью к своему дефекту. Это проявлялось при исследовании самооценки личности и отношения к своему дефекту по методике С. Я. Рубинштейн. Из 30 обследованных учащихся подготовительных классов полную некритичность к своему дефекту показали 3, частичную некритичность — 21 и у 6 учащихся имелось адекватное отношение к своему дефекту. При обследовании этих же учащихся в I классе никто из них не выявил полной некритичности к своему дефекту, частичная некритичность отмечена у 12 детей, у 18 имелось адекватное отношение к своему дефекту. Наиболее часто некритичность к своему дефекту выявлялась у детей с гиперкинетической и атонически-астатической формой заболевания. Более адекватное отношение к своему дефекту имелось при спастической диплегии.
Наибольшая дисгармоничность эмоционально-волевых расстройств отмечалась при тоническиастатической форме детского церебрального паралича. Наряду с чертами инфантилизма, повышенной внушаемостью, наивностью суждений отмечалась склонность к расторможению влечений, недостаточная критичность, элементы импульсивности в сочетании с инертностью и торпидно-стью. При воздействии дополнительных неблагоприятных факторов окружающей среды при этой форме заболевания отмечалась склонность к формированию характерологических отклонений воз-будимого типа.
Наблюдалось двигательное беспокойство, повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность, нетерпеливость, повышенная отвлекаемость, капризность, импульсивность.
Эмоционально-волевая незрелость наблюдалась и у большинства учащихся II группы, но по сравнению с детьми I группы эти учащиеся отличались большей самостоятельностью и уверенностью, они легче адаптировались к школе и к коллективу, у них менее были выражены проявления эгоцентризма и направленности на себя, они были более инициативны и активны в игровой деятельности. Полной некритичности к своему речевому дефекту у этих детей мы не отмечали, частичная некритичность имелась у 17 учащихся подготовительных классов из 50 обследуемых (34%).
ЗПР у детей обеих групп в большинстве случаев осложнялась различными энцефалопатическими нарушениями. Последние были более выражены у детей I группы. Среди энцефалопатических нарушений у этих учащихся были выделены: церебрастенические синдромы у 37 детей (61,6%), неврозоподобные — у 17 (28,3%). эпилептиформные — у 2 (3,3%).
Наиболее выраженные энцефалопатические нарушения в виде повышенной истощаемости, низкой интеллектуальной работоспособности, нарушений памяти в сочетании с жалобами на головные боли и головокружения мы отмечали у детей, у которых двигательные и речевые нарушения осложнялись компенсированной гидроце-.фалией У этих детей наблюдались гидроцефальная форма черепа с увеличением его размеров, венозная сеть на висках, пальцевые вдавления на рентгенограммах черепа. Эхоэнцефалографическое исследование подтвердило наличие гидроцефалии у 17 детей.
На фоне церебрастенических проявлений у многих детей с двигательными и речевыми нарушениями мы отмечали несформированность функции активного внимания. За счет нарушений активного, произвольного внимания страдала первая начальная стадия познавательного акта — сосредоточение и произвольный выбор во время приема и переработки информации. Это отражалось на всех последующих стадиях познавательного процесса •— запоминании, осмыслении и т. д. Нарушения внимания значительно затрудняли процесс обучения.
У школьников I группы нарушения внимания в большинстве случаев сочетались с недостаточностью зрительной фиксации, с недоразвитием зрительно-моторной координации. Нарушения внимания у них усиливались при выраженности патологических тонических рефлексов.
Нарушения внимания у детей II группы проявлялись на фоне общей астении, часто в сочетании с двигательной расторможенно-
стью.
Часто у детей обеих групп наблюдались и нарушения памяти, тяжесть которых коррелировала с выраженностью церебрастени-•ческого состояния.
Проведенное клинико-электрофизиологическое и клинико-пси-хологическое исследование позволило заключить, что особенности тяжелых форм ЗПР у детей с двигательными и речевыми расстройствами определяются в первую очередь спецификой органического Поражения мозга. Сопоставляя клинические проявления, электро-физиологические и психологические данные, мы отметили коррелятивную связь по всем этим показателям только в отдельных наблюдениях, когда можно было предполагать более изолированное повреждение мозга. В большинстве наблюдений четкая качественная взаимосвязь между неврологическими, речевыми, двигательными, психическими, электроэнцефалографическими и эхоэнцефало-графическими показателями отсутствовала. Однако во всех случаях показатели подтверждали нарушения функционального созревания ЦНС и большей частью отражали степень этих нарушений.