Глава II
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКОГО ИНФАНТИЛИЗМА У ДЕТЕЙ
Психический инфантилизм проявляется в незрелости эмоционально-волевой сферы п вызван нарушением синхронности созревания эмоционально-волевой и интеллектуальной сферы. Психический инфантилизм в литературе также называют гармоническим, дисгармоническим, органическим, осложненным, неосложненным. Однако при этом всегда сохраняется термин «инфантилизм», поскольку инфантилизм — и есть основная психопатологическая сущность этих состояний.
Дети с психическим инфантилизмом нередко оказываются б числе неуспевающих школьников массовой школы. Вопросы школьной неуспеваемости изучались в разных направлениях: педагогическом, психологическом, клиническом. П. П. Блонский (1961), считая, что методы педагогической работы и подготовка учителя играют большую роль в успеваемости учеников, учитывает и особенности самого неуспевающего.
В ряде работ 50-х и 60-х гг. совмещаются дидактические и психологические аспекты изучения неуспеваемости, выявляется необходимость типизации неуспевающих школьников для обоснования дифференцированного подхода к ним.
При изучении психологических особенностей неуспевающего ребенка выделялось два критерия: обучаемость, т. е. степень усвоения знаний, и характер работоспособности. В ряде психологических исследований конкретно характеризуются неуспевающие школьники младших классов: «беспечное отношение» к обучению, «отсутствие чувства долга», невнимательность, неорганизованность, торопливость, неуравновешенность (В. И. Самохвалова, 1952; М. Н. Волокитина, 1956).
При этом правильно подчеркивалось, что любая из отмеченных психологических особенностей, находясь в сложных соотношениях с другими особенностями личности, может обусловить неуспеваемость.
Известный интерес представляют экспериментальные приемы, трименяемые Л. С. Славиной (1958). Она выделила группу неуспевающих учеников, для которых характерно нежелание думать и стремление избежать всяких умственных усилий при выполнении учебных заданий. Аналогичные по трудности задания были даны этим же детям в процессе дидактической игры. Результат оказался поразительным. Пассивность исчезла, продуктивность значительно повысилась. Л. С. Славина объясняет этот факт изменением мотивации. Описанные особенности личности неуспевающего младшего школьника совпадают с особенностями детей при психическом инфантилизме. Очень продуктивна установка Н. А. Менчинской (1971) о необходимости при изучении данной проблемы учитывать личностные особенности ребенка — отношение к учению, мотивацию поведения. Усилия психологов должны быть направлены также на определение обучаемости неуспевающих детей: на восприимчивость, легкость, быстроту усвоения знаний и способы учебной деятельности, которые связаны с гибкостью, подвижностью и самостоятельностью ума. Таким образом, при характеристике неуспевающих школьников большинство исследователей подчеркивают недоразвитие личностных компонентов обследованного контингента детей: отсутствие чувства долга, ответственности за свое поведение, небрежное отношение к обучению, неорганизованность при выполнении заданий, недостаточную критичность, повышенную самооценку.
Эти черты недоразвития эмоционально-волевой сферы и есть сущность инфантилизма. Ребенок непродуктивен в школьных учебных занятиях, т. е. в той ситуации, где он должен целиком подчиняться инструкции педагога и подавлять свои собственные желания. Его вялость, бездеятельность и непродуктивность исчезают, как только ребенок переключается на дидактическую игру, когда задание соответствует его эмоциональным потребностям.
При исследовании детей с психическим инфантилизмом мы исходили из теории психического развития ребенка, разработанной Л. С. Выготским. Из числа обследованных детей были исключены дети с олигофренией и другими видами первичной интеллектуальной недостаточности, с сенсорными нарушениями, нарушениями опорно-двигательного аппарата, речи, а также с психическими заболеваниями. Все это, казалось бы, должно было составить более или менее однородную группу детей с задержкой развития по типу психического инфантилизма. Однако наблюдения показали, что эта группа неоднородна. Это привело к необходимости выделить неосложненную и осложненные формы психического инфантилизма (М. С. Певзнер, 1966, 1972; Т. А. Власова и М. С. Певзнер, 1973). У детей с осложненной формой психического инфантилизма при психологических и нейрофизиологических исследованиях были выявлены нестойкость внимания, пониженная работоспособность, снижение продуктивности памяти, слабое развитие произвольного запоминания (Г. В. Егорова, 1973); меньшая скорость реакции в условиях выбора и при наличии отвлекающих факторов, значительное увеличение скрытого периода времени реакции и замедление процессов переработки сенсорной информации (Л. И. Переслени, 1972).
Нейрофизиологические изменения при осложненных формах инфантилизма близки к ММД у детей с нормальным умственным развитием, имеющих затруднения в обучении и поведении, что определяется недоразвитием пространственных представлений и негрубым нарушением поведения (A. Strauss, L. Lehtinen, 1947). Р. Корбоз (R. Corboz, 1967) среди инфантильных детей выделяет три формы: наследственно-конституциональную, симптоматическую и смешанную. Во всех формах при разной степени выраженности отмечаются элементы недоразвития личности по инфантильному типу.
Л. С. Выготский (1960) считал, что сущность инфантилизма заключается в своебразном нарушении процесса развития, при котором ребенок переходит в следующий возрастной этап, приобретая лишь некоторые из черт, свойственных этому возрастному этапу. Существенные стороны его психики сохраняют более ран нюю детскую организацию. Психическое развитие при инфантилизме характеризуется неравномерностью созревания отдельных психических функций, недостаточным их качественным преобразованием на разных возрастных этапах.
Инфантилизм проявляется на любом этапе психического развития ребенка, но наиболее отчетливо в начале школьного обучения. Инфантильные дети двигательно расторможены, движения их порывисты, быстры, недостаточно координированы и четки. Для них характерно обилие лишних движений, как бы их избыток. Это находит выход в непоседливости и чрезмерной двигательной активности детей. Особенно отчетливо задержка в развитии моторики проявляется у этих детей при целенаправленных видах деятельности (рисование, письмо, ручной труд). Синдром двигательного излишества и есть проявление моторного инфантилизма, что отражает задержку в созревании корковых механизмов, организующих двигательную активность ребенка. В моторике отражается преобладание экстрапирамидной системы над пирамидной вследствие еще недостаточной зрелости последней.
В классе дети с психическим инфантилизмом ведут себя по-детски наивно, непосредственно, нередко заявляя педагогу, что не хотят учиться, а предпочитают играть. Во время урока они не включаются в общую работу, часто не отвечают на вопросы учителя, как будто его не слышат. Если удается их включить в работу, они ее прекращают при малейших затруднениях. Они играют со счетными палочками, вытаскивают из портфеля принесенные с собой игрушки. В школьных тетрадях рисуют рожицы человечков, танки, машины. У них не только не сформировались школьные интересы, но они не учитывают и не понимают школьной ситуации, не умеют выполнять задания, фиксироваться на них.
При выполнении любого задания выявляется неумение удержать инструкцию, руководствоваться ею и сличать уже проделанное с тем, что еще предстоит выполнить. Эти дети, как правило, не способны критически оценить свои действия, поступки. Они не умеют проконтролировать свою работу, не переживают своих неуспехов. Для них характерно отсутствие долга и ответственности и, как правильно отмечали некоторые психологи, беспечное отношение к обучению. Дети самостоятельно не выполняют школьных заданий. Они приветливы, добродушны, несколько повышенно оживлены, но эмоции их носят поверхностный и неустойчивый характер, вследствие чего они внушаемы, подражательны и легко следуют за другими детьми в своем поведении.
У инфантильных детей на фоне первично сохранной познавательной деятельности нередко отмечается некоторое недоразвитие наиболее сложных форм мышления, обусловленное повышенной отвлекаемостью, неумением обдумать предложенное им задание vr сосредоточиться на нем. Особенно сложно для них осознание отношений между общими и частными понятиями. Наибольшую трудность для инфантильных детей представляет тот вид запоминания, который требует осознания связи между частями запоминаемого материала. Все это приводит к неуспеваемости инфантильного ребенка в массовой школе.
Для того чтобы школьник перешел к сложной опосредованной форме деятельности, он должен затормозить свои непосредственные интересы, эмоциональные проявления, желания, т. е. перестроить мотивы своей деятельности. Это возможно лишь в том случае, когда эмоционально-волевая сфера достигает достаточного уровня развития.
Ребенок 4—5 лет при затруднениях регулирует свои действия речью. В школьном возрасте внешняя речь свертывается, переходит во внутреннюю. Это обеспечивает ребенку возможность продумать про себя создавшуюся ситуацию и действовать на основе результатов обдумывания. Внутренний план действия — личностный компонент, который формируется у ребенка на основе созревания лобной коры. В школьном возрасте у ребенка возникают новые виды психической деятельности и сложные формы опосредованного поведения. Дошкольник, развиваясь в процессе игры, лишь в ограниченной степени подчиняется программе. Ребенок школьного возраста должен обучаться по твердой программе и вести себя не так, как ему диктуют его потребности и желания, а следовать данной ему инструкции. Это возможно лишь тогда, когда эмоционально-волевая сфера достигает достаточного уровня развития — когда у ребенка формируется внутренний план действий, опосредованные формы поведения. Это формирование происходит на основе созревания лобной коры. Все это дает основания считать, что инфантилизм обусловлен задержкой формирования лобных систем.
Лобные доли возникли последними в процессе длительной эволюции. У человека они занимают до третьей части массы большого мозга. Площадь лобной области, начиная с пренатального периода, увеличивается у человека к моменту рождения на 400%, а к 12 годам еще на 350%- Увеличение лобной площади продолжается и после 12 лет. Особенно интенсивно она увеличивается в 2 года и 7, 13 лет, т. е. когда происходят качественные сдвиги в психическом развитии ребенка. Таким образом, высшие специфические человеческие формы поведения и деятельности связаны с функцией лобных долей.
В этой связи большой интерес представляют Нейропсихологические исследования, проведенные А. Р. Лурия на больных при поражении лобных отделов коры полушарий головного мозга.
А. Р. Лурия писал: «Лобные доли мозга являются аппаратом, регулирующим состояние активности, и входят в единую систему с нижележащими структурами ретикулярной формации ствола мозга и таламуса. Вся эта система, по-видимому, и обеспечивает необходимые условия для протекания сложных форм психической деятельности» (1966, с. 19).
Г. И. Поляков (1949) указывал на существование различия между передней и задней корой с момента начального образования корковой закладки и на всем протяжении пренатального онтогенеза. Это дает ему право делить новую кору на две главные части: переднелобную и заднетеменную, височно-затылочную. В строении лобной коры отмечается значительно большая дифференцировка и вариабельность. Базально-лобная кора архитектонически отличается от конвекситатной. Она филогенетически старше и морфологически близка к лимбическим структурам. Орбитальная кора, поясная извилина и гипокампова борозда представляют собой звенья единой анатомо-морфологической системы. Тщательно проведенные цитоархитектонические исследования Е. П. Кононовой (1962) дали точные данные о разных типах развития передней и задней коры полушарий головного мозга. Сравнительные анатомические данные показывают, что лобные доли принадлежат к наиболее поздним образованиям головного мозга. Отмечается значительное увеличение лобной области в восходящем филогенетическом ряду, особенно у человека.
Данные о развитии лобной коры, в равной степени как и о ее роли в организации сложных форм поведения и деятельности у человека, дают основание предполагать, что у детей недоразвитие лобных систем ведет к возникновению различных видов патологии поведения и деятельности. Недоразвитие личностных компонентов при инфантилизме позволяет считать патогенетической основой :>тих состояний именно недоразвитие лобных и диэнцефальных систем мозга. Такое предположение делает понятным, почему наиболее отчетливо этот вид патологии выявляется к началу школьного возраста.
Говоря о переходе ребенка от дошкольного к школьному возрасту, Л. С. Выготский (1956) подчеркивал, что в развитии любой психической функции, будь то память, внимание, моторика, мышление, следует учитывать не только количественный рост, но и качественную перестройку. Память и внимание становятся произвольными и осознанными функциями, те же сдвиги у нормального школьника происходят и в эмоционально-волевой сфере. Ребенок от непосредственного поведения дошкольника к началу школьного возраста уже переходит к сложным опосредованным формам поведения. Эти сдвиги невозможны без развития личностных компонентов, имеющих в своей основе созревание лобных долей мозга.
К началу школьного возраста у нормальных детей развивается способность активно и произвольно сосредоточивать свое внимание, ставить перед собой цель, что-то выучить, запомнить, сделать. В этот же период именно благодаря развитию личностных компонентов происходят значительные сдвиги в развитии мышления. Ребенок начинает более отчетливо осознавать связь между причиной и следствием явлений, овладевает способностью словесно формулировать относительно сложные причинно-следственные связи, начинает понимать, что вещи, входящие в одну привычную ситуацию, могут относиться к различным категориям, т. е. у ребенка развивается мышление, основанное на абстракции и обобщении Те же изменения происходят в развитии эмоционально-во-чевой сферы. У ребенка появляется способность критически отнестись к своей деятельности, поведению, поступкам, к окружающим Это и есть формирование личности. Уровень развития личности, в свою очередь, определяет формирование всех видов произвольной деятельности. В результате любая реакция человека и весь строй его внутренней аффективной жизни определяются теми особенностями личности, которые сложились у него в процессе развития.
Личность — это центральное психологическое образование, которое позволяет человеку так или иначе отнестись к себе, которое обеспечивает наиболее сознательную ориентацию и приспособленность к окружающей действительности.
Наличие в психическом инфантилизме четкой клинической симптоматики и соответствующей ей патогенетической основы позволяет считать психический инфантилизм определенной формой патологии детского возраста. Это не исключает того, что инфантилизм может быть сопутствующим симптомом при разных патологических состояниях у детей. В детской психиатрии, равно как и в дефектологии, довольно широко используется термин «задержка психического развития». Хотя этот термин и правомерен применительно к развивающемуся ребенку, но его необходимо сузить, четко определить его границы и отграничить от вторичных задержек в развитии, обусловленных различными патологическими состояниями.
Под инфантилизмом следует понимать первичное нарушение темпа созревания поздно формирующихся мозговых систем. Причины, вызывающие этот вид аномалий развития, крайне разнообразны: нарушение внутриутробного периода, в том числе много-плодная беременность, легкие формы природовой патологии; посткатальные вредности, в частности нарушение питания на ранних этапах жизни ребенка (диспепсия, дизентерия). Все эти причины не приводят к грубым, морфологическим нарушениям мозга, а лишь дают своеобразные нарушения трофики, чем и определяется задержка в формировании сложных специфических мозговых систем. Наряду с неосложненной формой психического инфанти* лизма мы выделяем и формы, осложненные церебрастеническим синдромом, невысоким уровнем интеллектуального развития, недоразвитием речи. Однако при всех формах инфантилизма недоразвитие личности является ведущим и определяющим симптомом.
Суммируя вышеприведенные данные, следует отметить, что, несмотря на многолетние описания симптоматики психического инфантилизма, мы ни в одной из работ не обнаружили указаний на патогенез. Психический инфантилизм рассматривается нами как особый вид нарушения развития, в основе которого лежит недоразвитие лобных и диэнцефально-лобных систем коры больших полушарий головного мозга. Это приводит к недоразвитию и личности в целом.