Клинические симптомы

АГА проявляются в любом возрасте, однако наиболее часто их наблюдают с 2 до 7 лет. Также влияет время года (Klag A.R., 1992), поскольку 40% случаев АГА выявляют в мае-июне. У человека также обнаружено увеличение частоты заболевания АГА в весенний период (Stevart A.F., Feldman B.F., 1993).

Пол и порода не являются факторами, предрасполагающими к данному заболеванию.

Начало заболевания может быть прогрессирующим или внезапным. Для АГА свойственно сочетание пяти патогномоничных симптомов:

упадок сил, вялость (86%),

бледность слизистых (76%),

гипертермия,

тахипноэ (70%),

тахикардия (33%).

Тремя основными причинами обращения к ветеринарному врачу являются: коричневый цвет мочи, анорексия (90%) и упадок сил (Desnoyers M., 1992). Гепатомегалия и спленомегалия выявляются не всегда (25% случаев), аналогичную тенденцию отмечают и в отношении лимфаденопатии (Stewart A.F., Feldman B.F., 1993).

Также наблюдают прострацию и иногда летаргию. Желтушность, незначительна или отсутствует (50% случаев).

Петехии и экхимозы (кровоподтеки) наблюдают лишь в тех случаях, когда имеет место тромбоцитопения. По данным Klag A.R. et al. (1993) средняя или тяжелая тромбоцитопения наблюдалась у 28 собак из 42 (67%).

Интенсивность анемии может варьировать и зависит от 2 факторов:

- степени гемолиза,

- компенсаторной способности костного мозга.

Интенсивность анемии при первичной АГА по сравнению с вторичной более выражена.

Довольно редко при выявлении холодовых агглютининов (IgM), чаще при идиопатической АГА анемия в целом выражена умеренно, с отдельными эпизодами усиления.

Цианоз и некроз концевых частей тела (уши, пальцы, хвост, нос) способные эволюционировать в гангрену, иногда с летальным исходом, являются наиболее патогномоничными признаками при данном заболевании (Vandenbusshe P. еt al., 1991).

Все эти повреждения у собак и кошек связаны с нарушением кровообращения, порождаемым агглютинацией эритроцитов в периферических капиллярах, где температура тела значительно ниже таковой его висцеральной части.

Клинический анализ крови

При наличии АГА число эритроцитов падает ниже 5 000 000/мл. Гематокрит сильно снижен (до 8-10%), аналогичную картину наблюдают в отношении гемоглобина (до 4 г/100 мл). Отмечают нормоцитарную, нормохромную и иногда макроцитарную анемию (Jones D.R.E. et al., 1992, 1991, 1990).

Таблица 3. Нормы общего клинического анализа у домашних плотоядных (по Crespeau)

Анализ	Собака	Кошка
Гематокрит	35-55%	24-45%
Число эритроцитов	6-7,7 млн/мм3	5,5-10 млн/мм3
Уровень гемоглобина	12-16 г/100 мл	8-14 г/100 мл
Содержание ретикулоцитов	0-1,5%	0-1%
Количество лейкоцитов	6-12 тыс /мм3	5,5-13 тыс /мм3
Количество тромбоцитов	250-700 тыс/мм3	300-700 тыс/мм3

Обращает на себя внимание наличие мелких окрашенных сфероцитов, а также иногда отмечают нейтрофилию (Desnoyers M., 1992).

Порой мы констатируем фагоцитоз эритроцитов моноцитами. АГА у собак чаще имеет регенеративную форму (приложение 2). Общее количество ретикулоцитов варьирует от 20 до 60%. У 30% собак отмечают слабо выраженный ретикулоцитоз (1-3% ретикулоцитов), у 60% он умеренный или тяжелый (больше 3% ретикулоцитов). У собак были описаны слабо регенеративная и арегенеративная АГА (Jonas L.D., 1987). В настоящее время эти формы заболевания выявляются все чаще.

Приложение 2. Висцеральные иммунологически опосредованные анемии у собак

Начиная с 1980 г. появилось несколько публикаций по поводу висцеральных (но не периферических) анемий, опосредованных иммунологически (подобны аутоиммунной эритробластопении у человека). Этот феномен в настоящее время подтверждается. Клэг и соавторы в своих недавних ретроспективных исследованиях 42 пациентов: у одной трети из них выявили иммуноопосредованную арегенеративную анемию. Судя по всему, это характерно для висцеральной анемии. Ниже представлены данные клинического, гематологического и биохимического исследований, а также предположение о патогенезе этого заболевания.

Клиника

— Классическая картина анемии: утомляемость, анорексия, бледность слизистых, тахипное, тахикардия, которые часто прогрессируют.

— Наличие или отсутствие признаков гемолиза, в особенности — урологических.

• Гемограмма

— Анемия, часто тяжелая.

— Тромбоцитопения (иногда тромбоцитоз).

— Гемограмма по лейкоцитам соответствует норме, либо отмечается нейтрофилия.

— Ретикулез отсутствует.

— Сфероцитоз, аутоагглютинация и положительный прямой тест Кумбса при нормальной температуре — непостоянно.

• Миелограмма

— Признаки эритрофагоцитоза.

— Признаки эритробластопении или дисэритропоэза.

• Другие дополнительные методы исследования

— Холодовой тест Кумбса — часто резко положительный и длительно персистирующий.

• Дифференциальная диагностика:

— Дисэритропоэз или вторичная эритробластопения, лейшманиоз или эрлихиоз, либо нарушение метаболизма железа.

— Первичная миелодисплазия.

• Терапия

— кортикостероидная терапия: преднизолон в/м, в/в, затем перорально (от 2 до 1 мг/кг в сутки) до нормализации гемограммы и получения отрицательного теста Кумбса.

— даназол: 10 мг/кг в день три раза в сутки.

Предположения о патогенезе

Существует особая форма иммуноопосредованной висцеральной анемии. Вероятно, она связанна с наличием антител против антигенов, экспрессированных на предшественниках эритробластов, а также, хотя и не всегда — на зрелых эритроцитах. По-видимому, эти антитела по температурным характеристикам чаще относятся к холодовым.

Диагностика основана на следующих анализах:

— полная гемограмма,

— миелограмма свидетельствует о наличии эритробластопении или дисэритропоэза с наличием или нет дисмиелопоэза,

— прямой или непрямой метод Кумбса с тепловыми или холодовыми аутоантителами,

— исключение сопутствующей первопричины заболевания, в частности лейшманиоза или эрлихиоза,

— исключение первичной миелодисплазии.

Биохимический анализ крови

У всех собак отмечают выраженную билирубинурию (коричневая окраска мочи) с уробилинурией, а также гипербилирубинемию (не коньюгированную). Желтушность присутствует приблизительно в 50% случаев. Возросшая гемоглобинемия иногда сопровождается гемоглобинурией, но симптом гемолиза внутри сосудов проявляется не так часто (10% из 42 собак) (Klag A.R. et al., 1993). При этом заметно снижение гаптоглобина и сывороточного железа, тогда как урикемия (мочевая кислота в крови) возрастает в 50% случаев. При развитии заболевания показатели варьируют, иногда изменения продолжительны или прерываются с последующими рецидивами.

Методы иммунологической диагностики

Прямой тест Кумбса

Этот метод в диагностике АГА является приоритетным (Person et al., 1980).

Принцип. Тест Кумбса — это иммунологический метод, с помощью которого определяют наличие не агглютинирующих антител благодаря действию ксеногенной (от другого вида) антииммуноглобулиновой сыворотки, провоцирующей агглютинацию. С помощью одного лишь прямого теста Кумбса ставят диагноз на данное заболевание. В клинической практике этот метод используют для человека, собаки и кошки.

Принцип работы прямого теста Кумбса, или так называемого специального видового антиглобулинового теста, основан на эффекте сенсибилизации эритроцитов с помощью иммуноглобулина или комплемента, фиксирующихся на их мембране, либо за счет и одного и другого совместно (Stewart A.F., 1993).

Механизм предлагаемого метода заключается в том, чтобы с помощью видоспецифических «анти-антител» или специфических антиглобулинов создать мостики между антителами, которые покрывают поверхность эритроцитов (рис.1).

Рисунок. 1. Метод Кумбса: реакция агглютинации.

На первом этапе используют поливалентные антиглобулины, направленные против всех сывороточных глобулинов.

Классификация

Для человека разработаны следующие реактивы: анти-IgG, антиIgM, анти-IgA и анти-С3.

Для собак в рутинной диагностике используют один поливалентный антиглобулин, иногда три антиглобулина: один поливалентный и два специфических — анти-IgG и антиС3 (Jones D.R.E., 1990).

С помощью специфических реагентов установлено, что чаще всего эритроциты сенсибилизируются только одними IgG (АГА типа IgG), либо IgG в сочетании с комплементом (АГА смешанного типа), в частности с C3d, экспрессированным (присутствующим) на мембране эритроцитов.

Иногда причиной сенсибилизации эритроцитов служит один лишь комплемент (АГА комплементного типа). Этот тип анемии связан исключительно с действием IgM, поскольку IgM при постановке теста Кумбса обычно элюируется спонтанно в процессе промывки. В данном случае после промывки при 37°С на поверхности эритроцитов остается только C3d.

IgM можно выявить через антикомплемент при использовании метода Кумбса, либо с помощью этого же метода, но проводимого на холоде, при котором элюирование IgM в процессе промывки не происходит. При этом мы говорим о холодовых агглютининах IgM, когда при +4°С у собак можно наблюдать спонтанную агглютинацию.

Антитела класса IgА встречаются крайне редко.

Каждый антиглобулин обладает видоспецифическими свойствами. Постановка реакции Кумбса с кошачьими эритроцитами означает необходимость своевременного приготовления или приобретения антиглобулинового реагента для этого вида животного. Наборы, предназначенные для проведения данного теста у человека или собаки, для кошек непригодны.

У домашних плотоядных АГА, выявляемые с холодовыми антителами, встречаются гораздо реже, чем с тепловыми.