Овариоэктомия
Резекция яичника
Резекция яичника — иссечение части яичника. Различают резекцию яичника в пределах здоровой ткани и клиновидную резекцию яичника.
Показания: ДОЯ и опухолевидные образования яичников у молодых женщин, апоплексия яичника, СПКЯ.
Противопоказания: онкологические заболевания половых органов.
Техника операции
• Лапаротомия поперечная или нижнесрединная.
• Освобожденный от сращений яичник, кисту или опухоль яичника приподнимают. Ножку, состоящую из собственной связки яичника, оборачивают марлевой петлей или накладывают атравматические зажимы на нижний полюс яичника и подвешивающую связку.
• Намечают линию разреза несколько выше нижнего уровня поврежденного участка яичника. Патологически измененную ткань экономно удаляют вместе с капсулой, стараясь сохранить как можно больше здоровой ткани.
• Формируют яичник, накладывая швы синтетической рассасывающейся нитью (викрил 00 или 000). При глубокой ране зашивают в два этажа: непрерывным боковым матрацным швом и непрерывным швом, соединяющим края раны.
• Проводят гемостаз и санируют полость малого таза. Брюшную полость ушивают. При гнойном образовании яичника санируют полость малого таза раствором диоксидина♠ и дренируют ее через заднее кольпотомное отверстие.
При клиновидной резекции латеральную поверхность яичника рассекают скальпелем вглубь до самых ворот. Иссекают часть ткани из области ворот для гистологического исследования. Формируют яичник, накладывая швы в два ряда по вышеописанной методике.
В послеоперационном периоде показана активизация пациентки в 1-е сутки после операции. Пациентке рекомендуют применять контрацептивы в течение 3–6 мес после операции.
Таз с акушерской точки зрения. Плоскости, размеры малого таза.
Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. В акушерстве строение таза имеет большое значение.
Различают два отдела таза:
большой таз (лат. — pelvis major; англ. — greater pelvis, false pelvis);
малый таз (лат. — pelvis minor; англ. — lesser pelvis, true pelvis, small pelvis).
Границы между большим и малым тазом:
спереди — верхний край симфиза и лонных костей (upper brim of sympуsis and pubic bones);
с боков — безымянные линии (лат. — linea innominata, англ. — innominate line);
сзади — крестцовый мыс (лат. — promontorium).
Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз (inlet) (рис. 5.1). Малый таз женщины образует родовой канал (birth channel), по которому продвигается рождающийся плод.
Большой таз значительно шире малого, он ограничен:
с боков — крыльями подвздошных костей;
сзади — последними поясничными позвонками;
спереди — нижним отделом брюшной стенки.
Объем большого таза может меняться в зависимости от сокращения или расслабления мышц передней брюшной стенки.
Большой таз доступен для наружного исследования, его размеры определяют довольно точно. По размерам большого таза косвенно судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению менее доступен. Между тем, именно определение размеров малого таза имеет значение, так как рождение плода происходит через неподатливый костный канал малого таза.
Малый таз представляет собой костную часть родового канала:
задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика;
боковые стенки образованы нижними частями тел подвздошных костей и седалищными костями (ischial bones);
передняя стенка образована лонными костями и симфизом.
Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки (obturatory foramens, ischiadic notches), ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые, sacrospinous, sacrotuberal).
Знание размеров плоскостей малого таза необходимо для понимания родового акта, так как движения, которые совершает головка во время родов, объясняются соответствием ее формы и размеров форме и размерам плоскостей малого таза, через которые она проходит.
NB! Полость малого таза (true pelvis cavity) — это пространство, заключенное между стенками малого таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода (inlet and outlet).
Полость малого таза имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза короче задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой различные отделы полости малого таза имеют неодинаковые форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза.
Различают четыре плоскости малого таза:
плоскость входа (inlet)
плоскость широкой части;
плоскость узкой части (midpelvis);
плоскость выхода (outlet).
Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу (рис. 5.2).
Границы плоскости входа в малый таз:
спереди — верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей;
с боков — безымянные линии;
сзади — крестцовый мыс.
Все эти образования формируют пограничную линию (лат. — linea terminalis).
Пограничная, или безымянная, линия (лат. — linea terminalis s. innominata s. arcuata), отделяя полость малого таза от полости большого таза, ограничивает верхнее отверстие таза (лат. — apertura pelvis superior), которое и носит название входа в полость малого таза.
Во входе в таз различают прямой, поперечный и два косых размера (direct, transverse and oblique).
Прямой размер плоскости входа в малый таз — расстояние от самой выдающейся точки крестцового мыса до наиболее выступающей точки верхневнутреннего края симфиза. Этот размер называют акушерской, или истинной, конъюгатой (лат. — conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату — расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза.
Анатомическая конъюгата немного (на 0,3–0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная, конъюгата равна 11 см. Расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса равно 11,5 см и называется анатомической конъюгатой (лат. — conjugata anatomica)
Поперечный размер плоскости входа в малый таз — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий составляет 13 см.
Косые размеры плоскости входа в малый таз:
– правый — от правого крестцово-подвздошного сочленения (лат. — articulatio sacroiliaca dextra) до левого подвздошно-лонного возвышения (лат. — eminentiа iliopubica sinistra);
– левый — от левого крестцово-подвздошного сочленения (лат. — articulatio sacroiliaca sinistra) до правого подвздошно-лонного возвышения (лат. — eminentiа iliopubica dextra); каждый из этих размеров составляет 12 см.
Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предложили следующий прием: кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой — с правым.
Плоскость широкой части полости малого таза проходит:
спереди — через середину внутренней поверхности лонного сочленения;
с боков — через середину пластинок, покрывающих вертлужные впадины (лат. — lamina acetabuli);
сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.
Плоскость широкой части по форме приближается к кругу.
В широкой части полости таза различают только два размера — прямой и поперечный:
прямой размер широкой части полости малого таза — от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см;
поперечный размер широкой части полости малого таза — между серединой вертлужных впадин; равен 12,5 см.
Косых размеров в широкой части полости таза нет, так как в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза считают условными (они равны 13 см).
Плоскость узкой части полости малого таза проходит:
спереди — через нижний край лонного сочленения;
с боков — через седалищные ости;
сзади — через крестцово-копчиковое сочленение.
Плоскость узкой части полости малого таза имеет продольно-овальную форму и два размера — прямой и поперечный:
прямой размер плоскости узкой части полости малого таза идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11–11,5 см;
поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза соединяет ости седалищных костей (interspinous diameter); равен 10,5 см
NB! Головка плода с наибольшими трудностями преодолевает самые узкие места малого таза: прямой размер плоскости входа и поперечный размер плоскости узкой части.
Плоскость выхода малого таза проходит:
спереди — через нижний край лонной дуги;
по бокам — через внутренние поверхности седалищных бугров;
сзади — через верхушку копчика.
Именно подвижность копчика обеспечивает главное отличие плоскости выхода от других плоскостей малого таза — она состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры.
В выходе таза различают два размера — прямой и поперечный:
прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза, он равен 9,5 см; при прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5–2 см, и прямой размер увеличивается до 11,5 см;
поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров (ischial tuberocities); он равен 11 см.
Таким образом, во входе в малый таз наибольший размер — поперечный.
В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер.
В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных. Средние размеры плоскостей малого таза представлены в табл.
Размеры плоскостей малого таза, за исключением плоскости выхода, практически недоступны для непосредственного измерения, поэтому о размерах таза косвенно судят по тем ориентирам, которые доступны исследованию.
