6. Определение биофизического профиля плода

В настоящее время для оценки состояния плода используют так называемый биофизический профиль плода (БФПП). Определение БФПП для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности (табл. 4.8)

Каждый параметр оценивают в баллах от 0 (аномалия) до 2 (норма).

Баллы суммируют и получают показатель состояния плода.

• Сумма баллов 8–12 свидетельствует о нормальном состоянии плода.

• Оценка БФПП 6–7 баллов указывает на сомнительное состояние плода.

• Сумма баллов 4–5 и менее — показатель выраженной внутриутробной гипоксии плода, свидетельствует о высоком риске развития перинаталных осложнений.

NB! Понятие БФПП включает данные НСТ (при КТГ) и показатели, определяемые при УЗ-сканировании:

• дыхательные движения;

• двигательная активность;

• тонус плода;

• объем околоплодных вод;

• степень зрелости плаценты.

Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетанием маркеров острого (НСТ, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода) и хронического (объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты) нарушений состояния плода. Реактивный НСТ даже без дополнительных данных — показатель удовлетворительного состояния плода, в то время как при наличии нереактивного НСТ особое значение приобретает УЗИ и оценка остальных биофизических параметров состояния плода. Ввиду трудоемкости оценки БФПП (требуется до 40 мин) в последние годы используют так называемый модифицированный БФПП, включающий только оценку НСТ и объема околоплодных вод

7. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и результаты НСТ.

Определение индекса амниотической жидкости (ИАЖ): Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:

1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.

• - <5 см – маловодие;

• - >20 см – многоводие.

Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.

2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.

• - 2-8 см - норма;

• - 1-2 см - пограничный;

• - <1 см – маловодие;

• - 8 см – многоводие.

8. Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния (уровень 1В) [1,4,8].

Показания для проведения допплерографии:

• - возраст 38 лет и более;

• - в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;

• - перинатальные потери.

• - соматические заболевания:

- гипертоническая болезнь;

- заболевание почек;

- эндокринные заболевания.

• - лабораторные тесты:

- антифосфолипидный синдром;

- волчаночные тесты.

При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды – крови в сосудах: маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте и средне-мозговой артерии плода (СМА). Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты. Индексы сосудистого сопротивления:

• - индекс резистентности (ИР);

• - пульсационный индекс (ПИ);

• - систолодиастолическое отношение (СДО).

Стандартизация проведения допплерографических исследований:

• - минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, артерии пуповины;

• - диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.

При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).

СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.

Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)

Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля [3,4].

Рутинный интранатальный мониторинг:

1. Аускультация сердечного ритма плода.

2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) [1,2,3,7]. Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой потуги [5].

Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).

Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:

1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.

2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография – это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости [2,3,9], в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.

Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:

• - роды с рубцом на матке (предшествующее КС, консервативная миомэктомия и др.);

• - преэклампсия;

• - переношенная беременность (> 41 недель);

• - индуцированные роды;

• - длительный безводный период (> 48 часов);

• - гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;

• - резус-конфликтная беременность;

• - другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:

• - отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;

• - задержка развития плода;

• - преждевременные роды (недоношенность);

• - маловодие, многоводие;

• - нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;

• - сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;

• - многоплодие;

• - наличие околоплодных вод окрашенных меконием;

• - тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:

• - стимуляция родовой деятельности окситоцином;

• - эпидуральная анестезия;

• - вагинальное кровотечение во время родов;

• - гипертермия матери (38 и выше);

• - появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.

Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи – 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.

При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.

При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы[3,4,10].

Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Оценка параметров КТГ:

- «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы.

- «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится в угрожающий категории, а остальные – в нормальной.

- «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся в угрожающей категории или один или больше параметров - в патологической категории.

Тактика при угрожающей и патологической КТГ в родах

1. Установить возможную причину.

2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.

3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.

4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:

1. Технические:

• - правильность наложения датчиков;

• - неисправность аппарата.

2. Гипертоническая родовая деятельность:

• - остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых путей, если необходимо провести острый токолиз.

3. Тахикардия матери:

• - инфекция (возможно хориоамнионит) - измерить температуру. Ведение по соответствующему протоколу;

• - дегидратация – исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл физиологического раствора);

• - использование токолитиков – уменьшить дозу или остановить инфузию.

4. Другие причины:

• - изменение позиции матери;

• - гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;

• - недавнее влагалищное исследование;

• - рвота.

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:

1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).

2. Прекращение стимуляции матки.

3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).

4. Изменение техники потуг.

5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.

6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не представляющие большой опасности для плода в связи со скорым окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной вариабельности) [2,5,10].

При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

При исключении возможных причин правомочен диагноз «угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических кардиотокографических параметров. Показания к экстренному родоразрешению во втором периоде родов - наличие децелераций с амплитудой более 60 уд/мин

Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента установления диагноза «угрожающее состояние плода».

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов [3,5]. Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:

- раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;

- отсутствие плодного пузыря;

- плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.

Интерпретация результатов:

- При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут, если КТГ остается патологической.

- При pH=7,21—7,24 - повторить исследование через 30 мин. Если показатели КТГ ухудшаются - срочное родоразрешение.

- При pH <7,2 - срочное родоразрешение.