Нервно-мышечные заболевания пищевода
.pdf
Лечение
В отличие от кардиоспазма и ахалазии кардии пневматическая кардиодилатация при эзофагоспазме не дает такого хорошего и длительного эффекта.
Установив правильный диагноз, пневматическую кардиодилатацию у больных с первичным эзофагоспазмом проводить не следует — целесообразно ограничиться комплексной консервативной терапией, включающей спазмолитические препараты (но-шпа, галидор, папаверин, платифиллин и др.), нейролептики и транквилизаторы (эглонил, настойка пустырника), препараты нитрогруппы, иглорефлексотерапию. Назначают щадящую диету, седативные препараты, комплекс витаминов (Bi, B2, Вб, РР), физиопроцедуры (электрофорез с новокаином, сернокислой магнезией, хлористым кальцием на область шеи, гальванический воротник по Щербаку). Одновременно проводят лечение эзофагита, других сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта, применяют препараты, нормализующие функции центральной нервной системы.
Напротив, больным с вторичным эзофагоспазмом курс пневматической кардиодилатации (но не более 5—6 процедур) необходим (на фоне указанной комплексной консервативной терапии). В результате такого лечения диффузного эзофагоспазма хорошие и удовлетворительные результаты наблюдаются у 80—90 % больных.
Оперативная хирургия пищевода
Показания:
1) быстрый рецидив дисфагии после неоднократных курсов кардиодилатации;
2) невозможность снизить до оптимальных показателей градиент пищеводно-желудочного давления в течение одного курса кардиодилатации при отсутствии улучшения клинической и рентгенологической картины;
3) развитие вокруг пищевода рубцового блока, а также пептической стриктуры в результате предшествовавших операций на кардии;
4) обоснованное подозрение на рак пищевода и кардии;
5) наличие других сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, требующих оперативного лечения.
Эзофагокардиомиотомия по
Геллеру
Малую кривизну, кардию, пищевод и дно желудка мобилизуют по типу селективной проксимальной ваготомии.
Эзофагокардиомиотомию делают по передней стенке пищевода. Разрез проводят через весь «узкий сегмент», на 7 см переходя кверху, на широкую часть пищевода и на 2 см вниз, на кардию (в желудок обязательно проводят толстый зонд; облегчает выполнение этого этапа операции и введение пальцев в пищевод со стороны желудка вместе с его стенкой). Сначала рассекают продольные мышцы, затем диссектором аккуратно приподнимают и отсепаровывают от подслизистого слоя циркулярные мышцы по всей длине разреза, пересекают их ножницами. При этом в области кардии обязательно пересекают пращевидную мышцу, так как оставление интактной, даже небольшой ее порции, может обусловить рецидив дисфагии после операции.
После завершения эзофагокардиомиотомии производят неполную фундопликацию с прикрытием образовавшегося мышечного дефекта передней стенкой дна желудка. При этом заднюю стенку оборачивают вокруг пищевода лишь частично, сшивая ее с передней стенкой только двумя швами. В результате обе стенки дна желудка должны конусообразно расходиться кверху. Такая манжетка, обеспечивая хороший антирефлюксный эффект, не препятствует пассажу пищи и не вызывает дисфагии.
При кардиоспазме 4 степени, при мегадолихоэзофагусе, у больных перенесших неудачные операции на пищеводе, с развившимся эзофагитом и язвенным поражением пищевода, выполняют субтотальную резекцию пищевода трансхиатальным доступом с одномоментной заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой.