ШПОРА1
.pdf4). Собственная фасция - тонкая, покрывает m.latissimus dorsi и НКМЖ.
5). Поверхностный листок f.thoracolumbalis.
6). M. erector spinae – лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками поз-вонков (или начальными отрез-ками ребер).
Покрыта 2-мя лист-ками f.thoracolumbalis.
7). Глубокий листок f.thoracolumbalis - переходит в апоневроз ПопМЖ. 8). Квадр. мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику – m.psoas major.
9). Внутрибрюшная фасция – над соответствующими м-цами наз-ся f.quadratus и f.psoatis.
М-ду f.quadratus и квадратной м-цей проходят сверху – n.subcos-talis, снизу – nn.ilioinguinalis et iliohypogastricum. Эти 2 фасции, уплотняясь на костных выступах, обр-ют 2 св-ки, переходящие 1 в другую: arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Выше этих дуг м-ду поясничной и реберной частями диафрагмы имеется щель – отверстие Бохдалека (там внутрибрюшная и внутригрудная фасции разрыхлены).
10). Первый слой забрюшинной клетчатки (textus cellulosus retroperitoneale) – кпереди перех. в предбрюшинную кл-ку, книзу – в кл-ку малого таза, кверху – в поддиафрагм. кл-ку.
11). Забрюшинная фасция (f.retroperitonealis) – подходя к почке, дел-ся на
2 листка ff.prere-nalis et retrorenalis (первая обр-ет дупликатуру для н/п). Они у ниж-него полюса соед-ся перемыч-ками, а затем обр-ют капсулу для мочеточника. Таким образом, эта фасция делит забрюшинное про-странство на 2 отдела – задний (в к-ром расположены Ао, НПВ и др. с-ды) и переднее (содержит почки и мочеточник).
12). Второй слой забрюшинной кл-ки – окруж. почку и мо-чет-к (paranephron и para-ureterium).
13). Третий слой забрюшинной клетчатки (paracolon) – нах-ся кпереди от f.prerenalis.
14). Целомич. выстилка брюши-ны – f. paracolica (ф. Тольдта).
Латеральный отдел:
1). Кожа. 2). ПЖК 3). Поверх. и 4). Собственная фасция – как и в медиальн. отделе.
5). Первый мышечный слой – m.latissimus dorsi и НКМЖ. Вбли-зи подвздошного гребня их края иногда расходятся – обр-ся треугольник Пти (ограничен ими и гребнем, дном явл-ся ВКМЖ).
6). Второй мышечный слой: вверху – m.serratus post. inf., ниже – ВКМЖ. Эти м-цы не соприка-саются, в результате обр-ся ромб Лесгафта-Грюнфельда (ограни-чен сверху – нижним краем MSRI (а иногда и краем 12 ребра), снизу – ВКМЖ, мед. – m.erector spinae). Дно обр-ет ап-з ПопМЖ. В нем имеются отверстия, ч-з которые выходят a.v.n.subcostales.
7). Поперечная м-ца живота – мед-но перех. в ап-з, к-рый явл-ся продол-ем глуб. листка f.thoraco-lumbalis. За счет ап-за ПопМЖ обр-ся lig.lumbocostale (натянута м-ду 12 ребром и L1.
8). Внутрибрюшная фасция
9). Далее идут те же слои.
Верх этаж брюш пол-ти
содержит печень, желудок, селез-енку, ПЖ, верхнюю часть ДПК и несколько пространств:
Правое поддиафрагмальное пространство:
ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени, сза-ди правыми венечной и треуголь-ной св-ками печени, слева – сер-повидной св-кой печени,
справа – диафрагма, спередиПБС и диаф-рагма. Сообщается с правым боковым каналом.
Подпеченочное пространство (bursa subhepаtica) тоже относ-ся к правому поддиафр. пр-ву, и нах-ся между нижней пов-тью правой доли печени и брыжейкой ПОК, справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.
1). В передний отдел обращены Ж.П. и верхне-наруж пов-ть ДПК.
2). Задний отдел (печеночно-поч. карман) – нах-ся у задн. края пе-чени, справа от позв-ка.
Левое поддиафрагмальное пространство:
Сообщается с правым ч-з щель м-ду круглой св-кой печени и lig. hepatoduodenalis.
Состоит из нескольких частей:
1). Bursa hepatica sinistra – ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой долей печени, спра-ва – серповидной св-кой, сзади – левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени.
2). Bursa pregastrica – ограничена сзади малым мальником и ж-ком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и ПБС, справа – серповидной и круглой св-ками печени.
3). Saccus lienis – нах-ся в латеральном отделе предыдущей и содержит селезенку. Ограни-чена 3-мя св-ками – lig. phrenico-lienale (слева и сзади), lig. gastro-lienale (сверху) и lig. phrenicoco-licum (снизу, она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала).
Сальниковая сумка:
нах-ся позади желудка и сообщ-ается с подпеченочным простр-вом правой печеночной сумки через Винслово отверстие (к-рое ограничено спереди lig. hepato-duodenale, сзадиНПВ и lig. hepa-torenale, сверху – хвостатой долей печени, снизу – lig.duodenorenale и верхней частью ДПК).
Стенки сальниковой сумки:
а). передняя – малый сальник, задняя стенка желудка и lig. hepa-togastricum, б). задняя – париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные сплет.), в). верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма,
г). нижняя – брыжейка ПОК,
д). левая – селезенка и ее связки (lig. gastrolienale и lig.phrenicolie-nale).
Между малой кривизной жел-ка и передней поверхностью ПЖ натянуты 2 plicae gastropan-
creaticae (при этом в сальниковой сумке образуются верхне-правый и нижнелевый отделы, которые сообщаются через for. gastropan-creaticum) . Левая складка идет от малой кривизны и содержит a.ga-strica sin., v.coronaria ventriculi и л/у. Правая складка идет от пи-лориса и нач. части ДПК и содер.
л/у и иногда a.hepatica com.
Карманы сальниковой сумки:
1). Rec. vestibuli bursae omentalis
2). Rec. omentalis superior – м-ду хвостатой долей печени и поясн. частью диафрагмы.
3). Rec. omentalis inferior – м-ду задней стенкой ж-ка и ПОК. 4). Rec. lienalis – м-ду – lig. gastrolienale и lig. phrenicolienalis.
5). Позадикардиальный заворот –м-ду задней стенкой ж-ка и париет. брюшиной. Отделен от верхнего заворота lig. gastropan-creaticum. К полости СС относ-ся также щель м-ду листками большого сальника..
Желудок
Кардиальная часть, дно и етло ж-ка наз-ся saccus digestorius, а пилорическая часть – saccus egestorius (эвакуаторный мешок). Перед. стенка ж-ка более выпукл.
Проекция ж-ка на ПБС:
1). большая часть его нах-ся в левом подреберье, меньшая – в эпигастрии. 2). вход в ж-к проецируется в месте прикрепления 6-7-х левых ребер к грудине.
3). пилорус проецируется на 2 см вправо от средней линии на уров-не хряща 8- го ребра.
4). при наполнении ж-ка пилорус смещается вправо на 3-5 см. 5). малая кривизна соответствует дуге, окруж. меч слева и снизу.
6). большая кривизна – от ниж-него края 5-го ребра вниз по лев-ой среднеключичной линии до 10-го ребра, затем дугообразно пересекает прямые м-цы живота.
Ж-к располагается интрапери-тонеально (не покрыты только места прикрепления сальников).
Связки желудка:
Поверхностные св-ки:
1). Lig. gastrocolicum – между ее листками по большой кривизне ж-ка идут aa. gastroepiploicae dext. et sin., которые анастомозируют.
2). Lig. gastrolienale – содержит короткие желудочные артерии. 3). Lig. gastrophrenicum
4). Lig. phrenicoesophageum – в ее основании по передней пов-ти пищевода идут пищеводная ветвь левой желудочной артерии и левый вагус.
5). Lig. hepatogastricum – содер-жит левую и правую желудочные артерии, лимф. с-ды и л/у.
Глубокие св-ки:
выявл-ся после рассеч. lig. gastro-colicum и отведения ж-ка вверх.
1). Lig. gastropancreaticum – содержит левые желудочные сосуды и чревную ветвь вагуса.
2). Lig. pyloropancreaticum – содержит л/у и клетчатку.
Кровоснабжение:
1). Малую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь чревного ствола) и правой (ветвь собственной пече-ночной артерии)
желудочными артериями.
2). Большую кривизну снабжает артериальная дуга, образованная левой (ветвь селезеночной арте-рии) и правой (ветвь гастродуо-денальной артерии)
желудочно-сальниковыми артериями.
3). Короткие желудочные артерии (до 6 штук) отходят от селезеночной артерии и анасто-мозируют с левыми желудочной и желудочно-сальниковой арт.
Венозный отток: осуществляется в вор. вену или в ее притоки.
Лимфоотток:
1). От малой кривизны лимфа оттекает в л/у 1-го порядка (в ма-лом сальнике), а затем в л/у 2-го порядка (у чревн. ствола), а от-туда – в аортальн. и кавальн. л/у.
2). От большой кривизны лимфа оттекает по ходу кр. с-дов в л/у области ворот селезенки, тела и хвоста ПЖ, верхнебрыжеечные л/у.
Иннервация:
1). Левый (передний) вагус – идет впереди пищевода, затем по малой кривизне и иннервирует переднюю поверхность ж-ка (самая длинная ветвь – левая в. Латарже).
2). Правый (задний) вагус – идет между пищеводом и аортой, в области кардии распадается на ветви, иннервирующие заднюю поверхностьж-ка (самая длинная – правая ветвь Латарже).
Оба вагуса широко анастомозируют, и снабжают также пищевод и печень. 3). Чревное сплетение отдает rr.phrenicoabdominales.
Двенадц. кишка
состоит из 4 частей:
1). Pars gorisontalis superior – нах-ся м-ду пилорусом и верхним изгибом ДПК, подвижна, покры-та брюшиной со всех сторон (кроме места прикрепления lig. hepatoduodenale, lig. gastrocolicum и нижнезаднего уч-ка, прилежа-ще-го к головке ПЖ). Направля-ется вправо и назад. Содержит ампулу (к-рая имеет продольные складки).
2). Pars descendens – напр. вниз справа от позвоночника (до ниж. изгиба). Малоподвижна, брю-шина покр-ет т-ко передне-нар. стенку ниже брыжей-ки ПОК.
а). верхняя часть – нах-ся выше брыжейки ПОК.
б). средняя часть – нах-ся за кор-нем брыжейки ПОК, в ее середи-ну открывается холедох.
в). нижняя часть – нах-ся ниже брыжейки ПОК (в правом брыже-ечном синусе).
3). Pars gorisontalis inferior – идет влево впереди Ао и НПВ.
4). Pars ascendens – идет вверх слева и спереди от позвоночника до дптощего изгиба.
Детали топографии ДПК:
Проекция ДПК на ПБС:
1). м-ду 2 горизонтальными лини-ями (ч-з 8 ребро и ч-з пупок) и 2 вертикальными (левая – на 4 см влево от срединной линии, правая – на 8 см вправо от этой линии).
2). Ампула ДПК проецируется на середине правой ПрМЖ.
3). Верхняя часть проецируется в собственно эпигастральной обл-ти, 1-ый изгиб и нисх. часть – сначала в правом подреберьи, а затем в пупочной области, ниж-няя горизонтальная часть – в пу-почной обл-ти, а восх. часть – возвращается обратно в собствен-но эпигастральную область. Скелетотопия: верх. уровень ДПК соотв-ет L1, нижний - L4.
Синтопия:
1). Верхняя горизонтальная часть: соприкасается справа – с правой долей печени, спереди и сверху ее покрывает тело Ж.П., слева – пилорус, снизу – головка ПЖ, сзади – a.gastroduodenalis, второй отдел холедоха и воротная вена.
2). Нисходящий отдел: снутри нах-ся головка ПЖ, снаружи – восходящий отдел ПОК и пече-ночный изгиб, сзади – ворота правой почки, спереди – корень брыжейки ПОК.
3). Нижняя горизонтальная часть: сверху – головка ПЖ и верзние брыж. с-ды (затем они оги-бают ее спереди), сзади – брюш. Ао.
Св-ки ДПК:
креп-ся к ампуле и дп-тощему из-гибу, т.к. те слабо фикс-ны к ЗБС. 1). Lig. hepatoduodenale – идет от ворот печени к ампуле ДПК. 2). Lig. duodenorenale – идет от нисх. отдела ДПК к правой почке.
3). Связка Трейтца – удерживает дп-тощий изгиб, образ-на склад-кой брюшины, покрывающей m.suspensorius duodeni (она идет вверх и позади ПЖ вплетается в левую ножку диафрагмы.
Кровоснабжение ДПК:
1). Из системы a. gastroduodenalis – отходит a.pancreatoduodenalis sup. (
которая вскоре делится на переднюю и заднюю).
2). Из системы a. mesenterica sup. – отходят aa. pancreatoduodenales inferior (передняя и задняя).
Передняя стенка ДПК снабж-ся пер. арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии перед. верх. и нижних пж-дп артерий). Задняя стенка ДПК снабж-ся задней арт. дугой (к-рая обр-ся при слиянии задних верх. и нижней пж-дп артерий). 3). Ампула ДПК снабжается еще из aa. gastroepiploica dext., gastrica dext. и hepatica propria.
4). Дп-тощий изгиб от нижних пж-дп артерий и тонкокишечной артерии (их ветвь).
Малый сальник:
состоит из 3 св-к, переходящих 1 в другую: lig. phrenicogastricum (слева), lig. hepatogastricum (в середине), и lig. hepatoduodenale (справа).
Втолще lig. hepatogastricum про-ходят aa.gastricae dext. et sin., v.coronaria ventriculi и л/у.
Втолше lig. hepatoduodenale нах-ся: слева – печеночная артерия, справа – холедох, между ними и сзади - воротная вена. Также там проходят печеночный и пузыр-ный протоки, ветви печеночной артерии лимф. с-ды и л/у. Вокруг печеночной артерии располагает-ся нервное сплетение (plex. hepa-ticus ant.), а м-ду воротной ве-ной и холедохом – plex. hepaticus post.
Большой сальник:
образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней по-верх-тей ж- ка, встретившись на большой кривизне, идут вниз, затем поднимаются вверх и пере-ходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ.
Большой сальник сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum.
Клетч. пр-ва таза
1). Пристеночное пр-во – нах-ся в боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фасции. Содержит: лат-но – нервы крестцового сплете-ния, медиально – a.v. iliacae int. Сообщается ч-з for.infrapiriforme c
ягодичной областью, ч-з canalis obturatorius – с клетчаткой ложа аддукторов бедра.
2). Предпузырное пространство (sp.prevesicale = ретциево пр-во) – нах-ся м-ду поперечной фасцией и предпузырной фасцией (к-рая покрывает передню пов-ть М.П.), последняя отделяет это пр-во от следующего (к-рое расположено выше):
3). Предбрюшинное пр-во – нах-ся м-ду предпузырной фасцией (снизу) и брюшиной.
4). Околопузырное пр-во – нах-ся по бокам от М.П. Сообщается с 2 предыдушими.
5). Позадипрямокишечное пр-во – нах-ся м-ду ампулой прямой к-ки и крестцом ,снизу ограничена фасцией, покрывающей m.levator ani. Кверху сообщается с забрюш. пр-вом. С боков переходит в па-раректальную клетчатку, а затем кпереди – в предпрямокишечную. Гной из параректальной кл-ки может спуститься в fossa ischio-rectalis. Содержит срединную и лат. (верх. и ниж.) крестцовые артерии, венозное сплетение, крестц. л/у и симп. стволы. 6). Околоматочное пр-во (у жен-щин) – сообщается с кл-кой, расположенной м-ду листками ши-рокой св-ки матки, кверху сообщ-ся с забр. клкой подвзд. ямки.
7). Позадипузырное пр-во – выражено слабо.
8). Fossa ischiorectalis – нах-ся в нижнем этаже полости таза м-ду седалищным бугром и прямой кишкой. Сообщается по ходу a.v. pudendae ext. с кл-кой ср. этажа.
Почки
Окружены 3 оболочками: фибр., paranephron и расщеплением за-брюш. фасции.
Голотопия: проецируются на ПБС в эпигастральной и подре-берной областях (правая почка – еще и у пупочной и боковой), на ЗБС – в поясничной области. Скелетотопия: правая – на ур-не Th12-L1, левая –Th11-L2. 12 ребром делит левую почку попо-лам, а правую на 1/3 - выше, 2/3 – ниже. Продольные оси обр-ют угол, открытый книзу.
Передняя почечная точка (проек-ция ворот на ПБС) – в углу м-ду наружным краем ПрМЖ и ребер-ной дугой.
Задняя почечная точка (проекция ворот на ЗБС) – в углу м-ду лат. краем m.erect. spinae и 12 ребром.
Синтопия:
1). Сзади – поясничн. часть диафрагмы, квадратная м-ца, апоневроз ПопМЖ и поясн. м-ца.
2). Спереди:
а). от правой почки - правая доля печени, нисх. отдел ДПК, ВОК б). от левой почки – желудок, хвост ПЖ, селезеночный изгиб ОК, тонкая к-ка, селезенка и нач. отдел НОК.
3). Верхний полюс каждой почки покрыт надпочечником.
Ворота почки:
располагаются справа – взлизи НПВ, слева – вблизи Ао. Взаиморасположение элементов ворот почки: сверху вниз спереди назад – вена, артерия и моч-к.
Фиксирующий аппарат почек:
1). Связки: lig. hepatorenale, lig. duodenorenale, lig. pancreaticо-lienale, lig. lienorenale.
2). Капсула почки.
3). Ножка почки.
4). Внутрибрюшное давление.
Задняя область колена
1). Кожа – тонкая, подвижная.
2). ПЖК – содержит поверх. л/у, вены и нервы:
а). в середине – ветви заднего ко-жного нерва бедра,
б). лат-но – n.cutaneus surae lat. в). медиально – n.saphenus.
3). Поверхностная фасция – слабо выражена.
4). Собственная фасция (f.popli-tea) – по направлению к шерох. линии бедренной кости отдает перегородки, к-рые обр-ют вл-ща для сухожилия бицепса бедра (лат.) и mm. sm, st (мед.). Также СФ обр-ет вл-ща для подколен. с-дов и нерва. В ее расщеплении м-ду головками икроножной м-цы (канал Пирогова) проходит v.sa-phena parva, к-рая затем впадает в подколенную вену.
5). Мышцы и сухожилия, огра-ничивающие подколенную ямку. Ее границы: сверху и снаружи – сухож. бицепса, сверху и снутри –сухож. mm. st и sm, снизу и сна-ружи – лат. головка икр. м-цы и m.plantaris, снизу и снаружи – мед. головка икр. м-цы.
Дно подколенной П.Я. обр-ют: facies poplitea (площадка на бед-ренной кости м- ду губами шеро-ховатой линии), задняя часть К.С. и подколенная м-ца. Жировая клетчатка П.Я. сооб-ся:
а). наверху – по ходу седал. нерва с кл-кой заднего отдела бедра.
б). ч-з hiatus adductorius по ходу подколенных с-дов – с кл-кой пе-редней области бедра.
в). книзу ч-з отверстие, ограни-ченное сухожильной дугой m.so-leus – с клетчаткой заднего глуб. пространства голени. Внутр. отдел П.Я. переходит в Жоберову ямку.
СНП подколенной ямки:
N.tibialis (лежит поверхностно), a.tibialis (глубже и кнутри) и v.tibialis (еще глубже и кнутри).
1). Седалищный нерв в верхнем углу П.Я. дел-ся на 2:
а). n.tibialis – идет к нижнему углу П.Я. (отдавая n.cutaneus su-rae med.), а
затем под сухож. ду-гой вместе с задними большебер-цовыми с-дами уходит в canalis cruropopliteus.
б). n.peroneus communis – отдав n.cutaneus surae lat., переходит на лат.
сторону МБК, а затем на пе-ред. пов-ть голени.
2). A. и v.poplitea – окружены об-щим вл-щем, имеющим перегоро-дку. С-ды входят в П.Я. ч-з hiatus adductorius. Подколенная артерия дает ветви к К.С., а затем входит в canalis cruropopliteus и тут же дел-ся на заднюю и переднюю большеберцовые артерии (пос-ледняя ч-з межкостную перепон-ку идет в переднюю область го-лени. По ходу подколенных с-дов нах-ся средняя группа л/у, а на капсуле К.С. – глуб. группа л/у (поверхностная нах-ся под коже и под собственной фасцией).
Продолжение передней пов-ти голени
ними m.ext. hallucis longus. М-ду м-цами идет СНП (передние большеберцовые с-ды и n.peroneus profundus).
б). наружное ложе – ограничено МБК, фасцией и 2-мя перегородками.
Содержит mm.peroneus longus et brevis (а иногда и третью) и n.peroneus superficialis. Cухожилия этих м-ц переходят на стопу позади латеральной лодыжки. М-ду МБК и m.peroneus longus нах-ся canalis musculoperoneus superior (содержит конечный отдел n.peroneus communis и возникший из него n.peroneus superficialis).
Передняя обл-ть бедра: Поверхностные слои:
1). Кожа – вверху - тонкая, под-виж., внизуболее плотная.
2). ПЖК – состоит из 2 слоев, ра-здел-ых листком поверх. фасции.
3). Поверхностная фасция рас-щепл-ся на 2 листка, м-ду к-рыми нах-ся:
а). кожные нервы – бедр. ветвь
n. genitofemoralis (инн-ет кожу под паховой св-кой), наружный кожный нерв бедра (инн-ет кожу наружной пов-ти), передние кож-ные ветви бедренного нерва (сна-бжают кожу передне-внутренней пов-ти бедра), чувст. ветвь запир. нерва (инн-ет внутреннюю пов-ть бедра). Эти нервы прободают шир. фасцию по линии, к-рая тя-нется от spina il. ant. sup. к внут-реннему мыщелку БК.
б). поверхностные артерии (вет-ви бедренной артерии) – a. epi-gastrica superficialis (идет к пуп-ку), a. circumflexa ilium superfici-alis (идет к spina il. ant. sup.),
a. pudenda ext. (снабжает мошон-ку, у женщин – большие губы).
в). вены – сопровож-ют соответ-ствующие артерии и впадают в бедренную или в большую п/к вену (та впадает в бедренную на 3 см ниже паховой св-ки).
г). Лимфоузлы – 3 группы: пахо-вые (принимают лимфу от ПБС ниже пупка, промеж-ти, ягодичн. обл-ти) и подпаховые (собирают лимфу от ноги)(12-16 шт.) лежат на широкой фасции, глубокие па-ховые (3-4 шт., сопровождают бедренную вену – собирают лимфу от глубоких слоев ноги) – под ее поверхностным листком.
4). Широкая фасция (собст.) – обр-ет m.tensor fasciae latae (кни-зу переходит в tr. iliotibialis – он тянется до наружного мыщелка БК). На передней пов-ти бедра она обр-ет вл-ще портняжной м-цы и кнутри от нее дел-ся на 2 листка (огранич-ют клетч. пр-во):
а). глубокий листок (f. iliopecti-nea)– идет позади бедр. с-дов и покр-ет mm. iliopsoas et pectineus.
б). поверхностный – идет впереди бедренных с-дов и сливается с глуб. на m.pectineus. Он сост. из 2 отделов: лат. (плотный) и мед. (рыхлый – f.cribrosa – под ней нах-ся hiatus saphenus), к-рые раз-делены серповидным краем (он имеет верхний и нижний рог).
Глуб. слои в обл-ти бедренного треугольника:
Бедренный (скарповский) треуго-льник ограничен паховой св-кой, портняжной м-цей и длинным аддуктором.
5). Мышцы – кнаружи лежит m.iliopsoas, кнутри - m.pectineus (на ней лежат бедренные с-ды и бедренная ветвь n.genitofemoralis, к-рые выходят ч-з сосудистую ла-куну). Ч-з мышечную лакуну вы-ходят на бедро m.iliopsoas и бед-ренный нерв (к-рый на 2-3 см ниже П.С. дел-ся на ветви).
Глуб. слои в средней и нижней трети передней пов-ти бедра:
5). Мышцы – 4-главая м-ца бед-ра, кнутри от внутренней межмы-шечной перегородки нах-ся при-водящие мышцы (поверхностно располагаются m.pectineus, m.ad-ductor longus et m.gracilis, глубже – короткий аддуктор, еще глубже – малый и большой аддукторы). Все приводящие м-цы нач-ся от лобковой или седалищной костей и прикрепляются к linea aspera femoris (кроме m.gracilis). Сквозь них проходят прободающие ветви глубокой артерии бедра в заднюю область.
Поджелудочная железа
Брюшина покрывает нижнепереднюю пов-ть ПЖ (т.е головка т тело нах-ся экстраперитоне-ально, а хвост – интраперитонеально. Самая выпуклая часть ПЖ – сальниковый бугор.
Проекция ПЖ на ПБС: по гориз. линии, проходящей ч-з середину расст. м-ду мечом и пупком.
Голотопия: головка проецируется на пупочную область (и частично – в эпигастрии), тело – в эпигастрии, хвост – в левом подреберьи. Скелетотопия: тело располагается на ур-не L1, головка – L2, хвост - Th11.
Синтопия:
1). Головка: спереди нах-ся корень брыжейки ПОК (делит головку на 2 неравные части: нижняя часть больше и нах-ся на ур-не правого мезентериального синуса), снизу – нижняя горизонтальная часть ДПК, сзади – начало воротной вены, слева – брыжеечные сосуды.
2). Тело: сверху – чревный ствол (к-рый там дел-ся на верхнюю брыжеечную и гастродуоденальную артерии), спереди – париетальный листок брюшины, покрывабщий сальниковую сумку, сзади – Ао, НПВ, грудной проток и селезеночная вена (к-рая проходит по задней поверхности ПЖ).
3). Хвост: слева – селезенка, сверхуселезеночные с-ды, сзади – верхний полюс левой почки и н/п, спереди – селезеночный изгиб ПОК.
Вирсунгов проток идет к ДПК и открывается в Фатеровом (большом) сосочке ДПК (иногда соединившись с холедохом). Имеет свой сфинктер, к-рый нах-ся перед сфинктером ампулы.
Иногда есть добавочный проток, к-рый открывается в малом сосочке ДПК. Головка ПЖ малоподвижна ,смещается только вместе с ДПК, хвост более подвижен.
Связки ПЖ:
1). Lig. pancreaticolienale – продолжение lig. phrenicolienale.
2). Lig. gastropancreaticum
3). Lig. pyliropancreaticum
Кровоснабжение:
1). Головка ПЖ снабжается из передней и задней пж-дп дуг (в своем кровоснабжении неотделима от нисх. части ДПК – поэтому их удаляют вместе). 2). Тело и хвост ПЖ снабжаются из rr. pancreatici a. lienalis.
Венозный отток происходит в воротн. вену (или в ее притоки – селезеночную, верхнебрыж.).
Лимфоотток: сначала в л/у первого порядка (пилорические, верх. и нижние поджелудочные, селезеночные), а затем в л/у второго порядка (предаортальные, посткавальные, лат. кавальные).
Иннервация: из переднего и заднего сплетений головки и тела ПЖ (к-рые обр-ся от ветвей чревного, печеночного, селезеночного и левого почечного сплетения).
Желчный пузырь и желчные пути
Проекция дна Ж.П.:
1). в месте пересечения наружного края ПрМЖ с реберной дугой справа, 2). у упитанных людей дно Ж.П. проецируется в точке пересечения с реберной дугой линии, идущей от вершины подмышечной впадины к пупку.
3). обр-ся при пересечении парастернальной линии и lin. bicostalis справа. 4). Прилегает к хрящу 8-го ребра.
Синтопия: сверху и спереди нах-ся правая доля печени, спереди – ПБС и реберная дуга, слева – пилорус, сзади – начальный отдел ДПК, справа и снизу
– ПОК и ее печеночный изгиб (тело Ж.П. лежит на ПОК, шейка – на ампуле ДПК, дно примыкает к ПБС).
ВЖ.П. различают дно, тело, шейку и 2 стенки: верхнюю (прилегает к печени)
инижнюю.
Ж.П. чаще располагается мезоперитонеально (но может быть покрыт со всех сторон и иметь брыжейку или располагаться внутрипеченочно).
Треугольник Кало: нах-ся в месте отхождения пузырной артерии и ограничен справа пузырным, слевапеченочным протоками, а основанием явл-ся правая печеночная и пузырная артерии.
Холедох. В нем различают 4 части:
1). супрадуоденальная – до ДПК (идет в lig. hepatoduodenale),
2). ретродуоденальная – позади верхней части ДПК, выше и слева лежит воротная вена.
3). панкреатическая – в толще головки ПЖ, либо позади нее. Эта часть прилегает к правому краю НПВ, слева нах-ся воротная вена.
4). интерстициальная – прободает середину задней стенки нисходящей части ДПК и открывается в Фатеровом сосочке.
Кровоснабжение:
из пузырной артерии (ветвь правой печеночной артерии, но может быть ветвью и др. артерий).
Венозный отток: через пузырную вену в в правую долевую воротную вену. Лимфоотток: в л/у ворот печени.
Иннервация: из печеночного сплетения.
Пузырный проток, сливаясь с общим печеночным (на 3 см ниже его слияния из долевых печеночных протоков), образует
Печень (продолжение)
диафрагмы).
Воротная вена образуется при слиянии верх. брыж. и селез. вен на уровне зад. части головки ПЖ. Самые крупные ее притоки:
а). нижняя брыжечная вена б). коронарная вена желудка.
После обр-ния ВВ идет вверх и соприкас-ся с восх. частью ДПК (задней повтью), затем идет в толще lig. hepatoduodenale к во-ротам печени (там лежит сзади между холедохом и печ. арт.).
Каво-кавальные анастомозы:
1). М-ду v. epigastrica inf. (приток v.iliaca ext.) и v.epigastrica sup. ( приток v.thoracica int.).
2). М-ду v.epigastrica superficialis (приток v.femoralis) и v.thoraco-epigastrica (приток v. axillaris)
Порто-кавальные анастомозы:
1). М-ду венами пищевода и ко-ронарн. веной ж-ка (приток ВВ).
2). М-ду v.rectalis sup. (приток ниж. брыж. вены) и v.rectalis me-dia (приток v.iliaca int.) и v.recta-lis inf. (приток v.pudenda int.).
3). М-ду v.ren. sin. и v.mesent. inf. 4). М-ду v.testicularis и v.mes. sup.
5). М-ду v.epigastrica inf. и vv.paraumbilicalеs (притоки ВВ).
Тонкая кишка
у трупа имеет длину 6-7 м, дел-ся на ДПК (25 см), тощую (2/5) и подвздошную
(3/5).
Лежит интраперитонеально, корень брыжейки прикрепляется к ЗБС на ур-не дп-тощего изгиба и идет вниз и справо до илеоцекального угла. Синтопия: окружены сверху ПОК с ее брыжейкой, с боков – ВОК, НОК и сигмой, спереди – ПБС и большой сальник.
Голотопия: проекция петель тонкой к-ки – в мезо- и гипогастрии.
У 2-3% людей на 25-30 см от илеоцекального угла на подвздошной к-ке есть дивертикул Меккеля (бывший желточно-кишечный проток).
Способ Губарева (для нахождения дп-тощего изгиба) – ПОК и больш. сальник отводят вверх, пальцами идут по брыжейке ПОК до позвоночника (уровень L2), а затем соскальзывают влево и хватают первую фиксированную к позвоночнику петлю к-ки.
Способ Вильмса-Губарева (для определения приводящего и отводящего концов к-ки) – смотрят ход корня брыжейки (вверх и влево идет приводящий конец, вниз и вправо – отводящий).
Кровоснабжение:
из верхней брыжеечной артерии. Та отходит от Ао на ур-не L1, идет сначала м- ду аортой (отделена от нее левой почечной веной) и перешейком ПЖ с селезеночной веной, затем позади нижней части ДПК, и входит в брыжейку тонкой к-ки. В брыжейке она идет вниз и направо (по пути она отдает тощие и подвздошные артерии, каждая из которых дел-ся на восходящую и нисходящую части, те анастомозируют с соседними, образуя аркаду 1-го порядка, аналогично обр-ся аркады 2-го и 3-го порядков, которые под конец обр-ют краевой с-д – от него отходят прямые артерии).
Венозный отток: