Первый московский государственный медицинский университет имени и.М. Сеченова

Ксантины (Диметилксантины) – Теофиллин (Тео, 0,1-0,3) - 1,3-диметилксантин Аминофиллин (Эуфиллин) - растворимый теофиллин (80% теофиллина + 20% этилендиамина) Теобромин – 3,7-диметилксантин.

Механизм действия: 1)Повышение уровня цАМФ: Малые и средние дозы - блокатор А1-аденозиновых рецепторов устраняет их тормозящее влияние на активность аденилатциклазы и синтез цАМФ. Большие дозы - блокатор фосфодиэстеразы III, IV и V типа тормозит инактивацию циклических нуклеотидов. 2. Тормозит реабсорбцию воды в нисходящем колене петли нефрона 3. Подавление реабсорбции Na + в проксимальных канальцах (цАМФ ингибирует симпорт Na+ - HCO 3 - в базальной мембране нефрона). Увеличение кровоснабжения почек и клубочковой фильтрации - положительный инотропный эффект - положительный хронотропный эффект - расширяет приносящие артерии почек.

Показания: - ЛЖ СН, - АГ, - НМК, - комбинация с диуретиками, снижающими почечный кровоток. Фармакокинетика: Пути введения - внутрь, в/м, в/венно Начало эффекта - через 15-30 минут Длительность эффекта - 2-3 часа

Противопоказания: гипотензия, аритмии, инфаркт, эпилепсия язвенные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмия, геморрагический инсульт, кровоизлияния в сетчатку глаза, эпилепсии, судорожный синдром, тяжелая почечная или печеночная недостаточность.

Побочные эффекты: При приеме внутрь - диспепсия, При в/м введении - болезненность, При в/в введении - головокружение, головная боль, сердцебиение, рвота, судороги, снижение АД.

Особенность для эуфиллина: при сенсибилизации к этилендиамину – вероятна лихорадка и эксфолиативный дерматит. При приеме Теобромина-слабое возбуждение центральной нервной системы.

Особенности приема, правила приема

Замедленное высвобождение действующего вещества из таблеток ретард обеспечивает достижение терапевтического уровня теофиллина в крови через 3—5 ч после приема и его сохранение в течение 10—12 ч, так что эффективные концентрации теофиллина в крови в течение суток поддерживаются при приеме препарата 2 раза в день.

Лекарственные взаимодействия усиливающие или ослабляющие эффект Теофиллин несовместим с солями кальция, алкалоидами и дибазолом. Инактивирует бензилпенициллина натриевую соль. Антациды снижают скорость всасывания теофиллина, не влияя на величину абсорбции. Это не относится к ЛС – слофиллину и теодуру. При сочетании ЛС теофиллина с β ₂ -адреномиметиками наблюдается синергизм их бронходилатирующего действия. По сравнению с применением одних β ₂ -адреномиметиков, эта комбинация вызывает тахикардию, но не сопровождается количественными и качественными сдвигами предсердной или желудочковой эктопической активности. Эфедрин усиливает токсичность теофиллина, что проявляется возбуждением, особенно у детей, бессонницей, нервозностью, тремором рук, тахикардией, аритмией, абдоминальным дискомфортом. Теофиллин и глюкокортикоиды также проявляют синергизм. Теофиллин и β ₂ -адренолитики являются умеренными двусторонними фармакодинамическими антагонистами. В частности, пропранолол снижает бронхоспазмолитическое действие теофиллина, но может быть использован при передозировке последнего. Аллопуринол, ингибируя микросомальные ферменты печени (ксантиновую оксидазу), приводит к повышению концентрации теофиллина и его активного метаболита в плазме крови. В дозе 300 мг/сут у взрослых аллопуринол незначительно снижает клиренс теофиллина, но в дозе 600 мг/сут клиренс теофиллина снижается на 25%. Что может привести к появлению токсических эффектов и требует коррекции режима дозирования. Циметидин, ингибирующий цитохром P450, замедляет инактивацию теофиллина в печени, снижает его общий клиренс на 39-40%, увеличивает период полуэлиминации на 73%. В результате концентрация теофиллина в плазме крови возрастает через 24 ч на 30-40%, а через 2-3 суток – в 2 раза. Поэтому при необходимости одновременного лечения теофиллином и H ₂ -гистаминолитиками во избежание нежелательных эффектов рекомендуется снижать дозу теофиллина на 30% и более, либо вместо циметидина следует назначать ранитидин, который на концентрацию теофиллина в крови не влияет.    Эритромицин, олеандомицин и тетрациклин, ингибируя систему цитохромов, также замедляют биотрансформацию теофиллина в печени и уменьшают его общий клиренс. Это приводит к повышению концентрации теофиллина в плазме крови на 50% за первые сутки под влиянием олеандомицина и на 25% (9-40%), а у детей – на 100% через 5-7 дней под влиянием эритромицина, а также к увеличению T _1/2 на 15-60%. Это требует снижения дозы теофиллина на 25%, а у детей – на 30-50%. Когда эритромицин применялся менее 5 дней, существенного взаимодействия не отмечалось.    Аналогично с теофиллином взаимодействуют некоторые фторхинолоны. В частности, под влиянием эноксацина уровень теофиллина в крови повышается с 4,4 до 15,1 мкг/мл на 6 день совместного применения. В меньшей степени это характерно для ципрофлоксацина. Офлоксацин не вызывает повышения концентрации теофиллина в крови.    Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) также вызывают снижение клиренса теофиллина, но значительно меньше, чем циметидин, эритромицин, олеандомицин, эноксацин.    Общий клиренс теофиллина снижается в среднем на 30% на фоне приема пероральных контрацептивов, содержащих преимущественно эстрогены, что требует снижения дозы теофиллина также на 30%.    Пропранолол снижает клиренс креатинина на 37%.    Под влиянием кофеина период полуэлиминации теофиллина удлиняется, а его общий клиренс уменьшается почти вдвое, что обусловлено, видимо, идентичной локализацией биотрансформации этих ЛС в микросомальной ферментной системе печени и конкуренцией субстратов. В случае необходимости совместного применения кофеина и теофиллина дозу последнего следует уменьшить.  Рекомбинантный человеческий интерферон альфа-а2 вызывает длительное (до 4 недель) и значительное (на 33-81%) снижение клиренса теофиллина и увеличение периода его полуэлиминации, что может приводить к существенному повышению концентрации теофиллина в крови, развитию токсических эффектов и требует снижения дозы ЛС.    Средства, подщелачивающие мочу, снижают ионизацию теофиллина и облегчают его канальцевую реабсорбцию. В результате экскреция теофиллина почками снижается, а концентрация его в крови повышается. Средства, подкисляющие мочу, оказывают противоположный эффект.   Фенобарбитал и другие барбитураты, карбамазепин (финлепсин), производные бензодиазепина и дифенин, являясь индукторами микросомального окисления, ускоряют биотрансформацию теофиллина в печени и могут ослаблять его терапевтическое действие при БА. Клинически значимый эффект взаимодействия может развиваться через 10-14 дней совместного применения этих ЛС. Так, фенобарбитал увеличивает клиренс теофиллина на 25% через 3-4 недели, карбамазепин увеличивает его в 2 раза со снижением плазменной концентрации на 50%, дифенин увеличивает клиренс теофиллина на 50-75% через 10 дней. То есть при длительном совместном применении этих ЛС необходима коррекция дозы теофиллина. В свою очередь, под влиянием теофиллина действие дифенина уменьшается, так как снижается его всасывание и ускоряется биотрансформация. Теофиллин приводит также к ослаблению препаратов лития, поскольку снижает их концентрацию в крови, ускоряя их выведение через почки.    Рифампицин, стимулируя систему цитохромов, увеличивает клиренс теофиллина на 25-82%, по другим данным – на 50-75%.    Изониазид, сульфинпиразон, аминоглутетимид и морацизин также ускоряют элиминацию теофиллина, а этанол, дисульфирам, метотрексат, мексилетин, пропафенон, тиабендазол и тиклопидин ее замедляют.    Тербуталин при парентеральном введении снижает концентрацию теофиллина в крови за счет повышения его системного клиренса. Изопреналин вызывает увеличение клиренса теофиллина на 21±13,5% и снижение его концентрации в крови на 30%.

Осмотические диуретики Маннитол (Маннит 15% - 200,0) Карбамид пероксид (Мочевина)

Механизм действия: хорошо проникают через эндотелий клубочков в просвет проксимального канальца и поддерживают высокое осмотическое давление в просвете нефрона, поскольку не способны реабсорбироваться. Действуют в основном на уровне проксимальных канальцев, концентрация натрия внутри канальца падает настолько, что его реабсорбция прекращается. Выводя воду из клеток, осмотические средства увеличивают объём внеклеточной жидкости, снижают вязкость крови, тормозят секрецию ренина. Следовательно, возрастает и почечный кровоток, в том числе и в мозговом слое. С кровью из него вымывается NaСl и мочевина, и осмоляльность мозгового вещества падает.

Показания (используются как дегидратирующие ср-ва) 1.Внутричерепная гипертензия, Отёк мозга с неповрежденным гематоэнцефалическим барьером. 2. Острые отравления водорастворимыми ксенобиотиками (отравлении барбитуратами, салицилатами, бромидами, препаратами лития и при др. отравлениях) 3) некардиогенный отек легких 4) резкое увеличение внутриглазногодавления (Острая застойная глаукома) 5) шок с явлениями гиповолемии. 6) Острая почечная недостаточность (в фазе олигурии) 7) Эпилептический статус 8)печеночная, Острая печеночно-почечная недостаточность 9) Форсированный диурез при 10)Операции с экстракорпоральным кровообращением 11)Посттрансфузионные осложнения после введения несовместимой крови.

Преимущества групп и препаратов: повышая осмотическое давление плазмы, осмотические средства уменьшают давление в глазном яблоке и головном мозге, так что все препараты этой группы используют специализированно при приступах глаукомы, а также для быстрого снижения внутриглазного давления до и после операции по этому поводу. Маннитол и мочевину применяют также для уменьшения отёка и объёма головного мозга перед нейрохирургическими манипуляциями. Маннитол, не вызывает повышения остаточного азота при почечной недостаточности. И вводимый внутривенно при вмешательствах на сосудах и открытых операциях на сердце, помогает поддерживать диурез, но не предотвращает снижения СКФ. Глицерол в отличае от других препаратов этой группы имеет высокую биодоступность, что позволяет назначать его перорально.

особые отличия отдельных препаратов Глицерол имеет высокую биодоступность, что позволяет назначать его перорально, в отличие от маннитола и мочевины, имеющих низкую биодоступность и назначаемых по этой причине только внутривенно. Глицерол имеет период полувыведения 0,5-0,75 ч и на 80% метаболизируется. Путь элиминации остальных 20% неизвестен. Период полувыведения маннитола равен 0,25-1,7 ч, около 80% препарата выводится почками путём клубочковой фильтрации. Карбамида пероксид Вызывает усиление диуреза через 15-30 минут, после в/в введения, который достигает максимума спустя 1 час после введения и длится до 6-10 часов. При энтеральном назначении эффект развивается через 30-40 минут. Выводится карбамида пероксид частично в неизменённом виде, частично инактивируется в печени.

недостатки групп и конкретных препаратов: В отличие от карбамида пероксида, маннитол и мочевина не способны проникать через гистогематические барьеры и поэтому применяется только внутривенно.Избыток глюкозы в моче при сахарном диабете увеличивается.

Побочные эффекты: 1. Обезвоживание (сухость кожи, диспепсия, миастения, судороги, сухость во рту, жажда, галлюцинации, снижение АД) 2. Нарушение водно-электролитного обмена 3. Боли за грудиной 4. Тромбофлебит 5.Маннитол и мочевину нельзя назначать при внутримозговом кровоизлиянии. 6. Глицерол метаболизируется до глюкозы, что может привести к гипергликемии.

Противопоказания: анурии, связанные с тяжёлыми поражениями почек, а также в случае отсутствия эффекта после введения первой дозы препаратов

Взаимодействие: Из-за выведения ионов калия и возможного развития гипокалиемии вероятно увеличение токсического действия сердечных гликозидов.

Диуретические средства, действующие преимущественно в начальной части дистального канальца и в проксимальном канальце.

Тиазидовые диуретики

Гидрохлоротиазид (Гипотиазид - 0,25; 0,1) Циклопентиазид (Циклометиазид) Тиазидоподобные (нетиазидовые) диуретики, производные сульфаниламида Хлорталидон (Гигротон, Оксодолин - 0,05) Клопамид (Бринальдикс)

Преимущества групп и препаратов: достаточная активнсть действия;, действуют достаточно быстро (через 1 час); действуют достаточно долго (до 10-12 часов); не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии. При курсовом применении предотвращают нефролитиаз с явлениями гиперкальциурии.

Диуретические средства, действующие преимущественно в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле (петлевые салуретики) Фуросемид (Лазикс - 0,04; 1% - 2,0), Буметанид (Буфенокс, Юринекс), Этакриновая кислота (Урегит) Торасемид.

Механизм действия: Подавляют транспорт ионов Na +, К +, Mg ++ и Cl - через апикальную мембрану эпителиальных клеток в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле, вызывает повышение экскреции с мочой NaCl и Mg 2+ с Ca 2+

Преимущества групп и препаратов являются мощное и быстрое действие, диуретиков. Быстро всасываются при приеме внутрь. Фуросемид проявляет своё действие через 0,5 часа (действует 5- 6 часов), буметанид – спустя 30-40 минут (действует 4-6 часов), этакриновая кислота – через 1 час (действует 6-8 часов). Выводятся преимущественно путём клубочковой фильтрации и секреции в проксимальных канальцах (частично - ЖКТ).

Показания: 1.Отек легких 2.Отек мозга 3.При острых отравлениях 4.Артериальная гипертензия 5.Цирроз печени с портальной гипертензией 6.Хроническая и острая почечная недостаточность 7.Гиперкальциемия (например, при передозировке витамина Д, на фоне длительного постельного режима, при грубой пальпации паращитовидных желез) 8.При алкалозе и ацидоз. 9. Острая и хроническая сердечная недостаточность (II-III функциональные классы) 2. 2. Отек легких 3. Отек мозга 4. Цирроз печени с портальной гипертензий и асцитом. 5. Гипертонический криз. 6.Глаукоматозный криз 7.При проведении форсированного диуреза при отравлении водорастворимыми веществами

Недостатки групп и конкретных препаратов кратковременность действия, множество побочных действий.

Побочные действия: Обратимая ототоксичность (шум в ушах, снижение слуха), Гиповолемия. гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипотония, гипохлоремия , дислипидемия, обострения сахарного диабета, диспепсия, Гипокалиемический метаболический алкалоз, Гиперурикемия в связи с повышенной реабсорбцией мочевой кислоты в проксимальном канальце(с обострением подагры), Гипергликемия, Гиперхолестеролемия ,Лейкопения, тромбоцитопения, Ортостатическая гипотония, Аллергические реакции.

Противопоказания: гиповолемия, выраженная анемия, почечная и печеночная недостаточность терминальные стадии печеночной и почечной недостаточности.

ТОРАСЕМИД. Показания для применения: 1. - ХСН с отечным синдромом 2.- Заболевания печени, почек и легких с отечным синдромом.

Побочные эффекты: 1. Гипокалиемия (менее выражена, чем у фуросемида), гипокальциемия, гипомагниемия 2. Гипокалиемический метаболический алкалоз 3.Гиперурикемия с обострением подагры 4. Гипергликемия 5.Гиперхолестеролемия 6. Ортостатическая гипотония 7. Эритроцитопения, лейкопения, тромбоцитопения 8. Нарушения зрения и слуха 9. Аллергические реакции.

Особенности приема: Назначают петлевые диуретики натощак, обычно утром, иногда 2 раза в день (в зависимости от показаний и тяжести состояния) При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м через 10-15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5-3 часов.

Особые указания,отличия отдельных препаратов: Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения.

Лекарственные взаимодействия. Следует также сказать о невозможности сочетания фуросемида и этакриновой кислоты с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин и др. ), которые оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха. фуросемид увеличивает C_max (на 22%) и AUC (на 15%) метформина (без значительных изменений почечного клиренса метформина); метформин уменьшает C_max (на 31%), AUC (на 12%) и T_1/2 (на 32%) фуросемида (без значительных изменений почечного клиренса фуросемида).

Диуретические средства, действующие на конечную часть дистального извитого канальца и собирательные трубочки (калийсберегающие диуретики) Спиронолактон (Верошпирон - 0,025), Триамтерен, Амилорид.

Спиронолактон.

Механизм действия - конкурентный антагонист минералокортикоидов -альдостерона и дезоксикортикостерона в конечном сегменте дистальных канальцев и собирательных трубочек. Систему Na + /K + обмена активирует минералокртикоид альдостерон. В вставочных клетках осуществляется секреция ионов H + c помощью протонной АТФ-азы. Калийсберегающие диуретики нарушают реабсорбцию Na +, действуя через гормон альдостерон или блокируя натриевые каналы. Они также уменьшают секрецию ионов H + протонной АТФ-азой вставочных клеток.. Метаболизм и инактивация спиронолактона осуществляется преимущественно в клетках печени.

Преимущества групп и препаратов: способны усиливать выведение ионов Na + без одновременной экскрецией с мочой ионов К +. Эти препараты не нарушают кислотно-щелочной баланс, проявляя свою диуретическую активность при любых смещениях уровня рН.

Показания для применения: 1. Первичный гиперальдостеронизм, или синдром Кона (опухоль или двусторонняя гиперплазия коры надпочечников) 2.Вторичный гиперальдостеронизм (повышенная секреция альдостерона при сердечной недостаточности, нарушение инактивации гормона цитохромом Р-450 при циррозе печени.

Недостатки групп и конкретных препаратов: Диуретический эффект этих препаратов значительно уступает тиазидовым и петлевым салуретикам. Эффект после приёма Спиролактона начинает проявляться спустя только 2-5 суток после начала приёма

Побочные действия: 1) снижение слуха 2) гипотония 3) гипокалиемия 4) гипомагниемия 5) гипохлоремия 6) дислипидемия 7) обострения подагры и сахарного диабета 8) диспепсия

Противопоказания: Терминальные стадии печеночной и почечной недостаточности. заболевания почек, сопровождающиеся гиперкалиемией

Триамтерен и амилорид - слабые диуретики

Механизм действия. Понижают проницаемость апикальной мембраны и угнетают активный транспорт ионов Na + внутрь клетки и блокирует реабсорбцию воды. Это снижает поступление ионов К + через базолатеральную мембрану клетки и соответственно его секрецию в мочу.

Показания: Состояния, сопровождающиеся избыточной продукцией минералокортикоидов, Синдром Лиддля (псевдогиперальдостеронизм) 2.Отёки сердечного происхождения, 3.Асцит, 4.Нефротический синдром, 5.Гипертоническая болезнь 6. Отеки сердечного, почечного или печеночного происхождения 7. Отравление литием 8)Хроническая сердечная недостаточность (как вспомогательное средство), Для профилактики гипокалиемии при длительном назначении тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазид) * В России входит в состав комбинированных препаратов.

Нежелательные побочные действия: 1) гиперкалиемия 2) гиперазотемия 3) диспепсия 4) головная боль, головокружение 5) судороги в мышцах нижних конечностей

Противопоказания : Заболевания почек, сопровождающиеся гиперкалиемией.

Особые отличия отдельных препаратов: Триамтерен и амилорид по сравнению со спиронолактоном всасываются и проявляют своё действие значительно быстрее (при приёме внутрь спустя 2-3 часа). Продолжительность натрийуретического и калийсберегающего действия составляет 10-12 часов (у амилорида он несколько более продолжителен (до 24 часов Триамтерен метаболизируется главным образом в печени. Метаболиты триамтерена и амилорид в неизменённом виде выводятся с мочой.

Особенности приема. Назначают эти диуретики обычно в несколько приёмов (от 2х до 4х раз в сутки). Применять препараты этой группы предпочтительно натощак в несколько приёмов в первой половине дня. Часто входят в состав комбинированных препаратов (триампур, модуретин и др.)

Побочные эффекты (при длительном приеме) 1. Гиперкалиемия, 2. Гиперхлоремический метаболический ацидоз, 3. Гиперурикемия.4. Макроцитарная анемия (триамтерен за счет блокады дигидрофолатредуктазы) 5. Интерстициальный нефрит 6. Снижение толерантности к глюкозе 7.Артериальная гипотония 8.Иногда в курсе лечения этими диуретиками может отмечаться тошнота, рвота, гипотония, явления гинекомастии (при использовании спиронолактона), кожные высыпания. При совместном приеме с лекарственными средствами, подавляющими образование ренина или ангитензина II ( -блокаторами, НПВС или ингибиторами АПФ), может значительно повышать риск развития гиперкалиемии.

Таблица 4. Доза и форма выпуска некоторых лекарственных средств.

Название

Средняя терапевтическая доза для взрослых; путь введения

Форма выпуска

Дихлотиазид –Dichlothiazidum

Внутрь 0,025-0,05 г

Таблетки по 0,025 и 0,1 г

Оксодолин –Oxodolinum

Внутрь 0,025-0,1 г

Таблетки по 0,05 г

Клопамид – Clopamide

Внутрь 0,01-0,04 г

Таблетки по 0,02 г

Триамтерен -Triamterenum

Внутрь 0,05-0,1 г

Капсулы по 0,05 г

Фуросемид –Furosemidum

Внутрь 0,04 г; внутримышечно и внутривенно 0,02 г

Таблетки по 0,04 г

ампулы по 2 мл 1% раствора

Кислота этакриновая - Acidum etacrynicum

Внутрь 0,05-0,1 г; внутривенно0,05 г

Таблетки по 0,05 г; амп,сод.0,05 г

 Преп. (растворяют перед употр.)

Спиронолактон –Spironolactonum

Внутрь 0,025-0,05 г

Таблетки по 0,025 и 0,05 г

Маннит – Mannitum

Внутривенно 0,5-1,5 г/кг

Порошок; флаконы, сод. по 30 г препарата

(раств перед употр.); флаконы по 200,

400 и 500 мл 15% раствора

II.УРОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА это ЛС, предупреждающие образование и растворяющие камни в мочевыводящих путях. 60% - камни смешанного состава (полиминеральные) 40% - камни одного вида : 70-80% - неорганические соединения кальция - оксалаты (веделит, вевелит), фосфаты (витлокит, брушит, апатиты), карбонат кальция. 10-15% - мочекислые камни - урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кислоты. 5-10% - магнийсодержащие камни (сочетаются с инфекцией МПВ) - ньюберит, струвит и др. 0,4-0,6% - белковые камни - цистеиновые, ксантиновые и др

Показание к назначению - состояние нарушенного кальциевого и пуринового обмена (гиперурикемия) при наличии камней (до 0,5 см) в мочевыводящих путях. Причины - дефицит гипуровой кислоты, ксантина, цитратов, магния, цинка, марганца, кобальта, неорганического пирофосфата. Проявления – выделение песка и мелких камешков с мочой, болезненное мочеиспускание, при травме слизистых – кровь в моче, при закупорке мочевых путей – острая боль (почечная колика) и нарушение выведения мочи (дизурия)

Классификация:

1.Классификация средств для лечения гиперурикурии:

1) Цитратные смеси (эффективность 96% при защелачивании мочи до 6,2-6,8 и курсе лечения 1-6 месяцев)- Натрия цитрат (Блемарен), Калия натрия гидроцитрат (Уралит-У)

2) Ингибиторы ксантиноксидазы (эффективность - 80% при курсе лечения - 1 месяц) Алопуринол (Милурит)

2.Средства для лечения гиперкальциурии:

1)Тиазидовые диуретики (эффективность 100%, курс лечения 1-3 месяца)

2)Дифосфонаты (эффективность 60%, курс лечения 1 месяц) Этидроновая кислота (Ксидифон),

3.Комбинированнные растительные препараты.

Цитратные смеси. Блемарен. Уралит-У.

Механизм действия: растворяет и предупреждает образование мочекислых камней за счет ощелачивания мочи до значений рН 6,6–6,8. Кроме того, снижает выведение кальция, улучшает растворимость кальция оксалата в моче, ингибирует образование кристаллов и, следовательно, препятствует образованию кальций-оксалатных камней.

Преимущества групп и препаратов: улучшает показатели обмена мочевой кислоты благодаря значительному увеличению выведения мочевой кислоты. Исходно нормальный уровень экскреции мочевой кислоты при этом существенно не меняется. Высокая безопасность, при его приеме., не наблюдается ухудшения показателей функции печени, почек и электролитного обмена. Можно применять при хронической почечной недостаточности, не сопровождающейся задержкой ионов калия., можно назначать больным сахарным диабетом. Биодоступность — около 100%.

Недостатки групп и конкретных препаратов: некоторое неудобство применения и возможность образования фосфатных и оксалатных камней на фоне приема цитратных смесей.

Противопоказания: гиперчувствительность; острая и хроническая почечная или сердечная недостаточность; метаболический алкалоз; инфекции мочевыводящих путей, вызванные микроорганизмами, расщепляющими мочевину; уровень рН мочи выше 7; необходимость соблюдения строгой бессолевой диеты (например при тяжелых формах артериальной гипертензии); детский возраст до 12 лет (поскольку отсутствует достаточный клинический опыт относительно этой возрастной группы.

Побочные действия: образование фосфатных камней, аллергические реакции, отеки (задержка натрия), метаболический алкалоз, диспепсия.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами: одновременный прием препаратов, содержащих цитраты и алюминий, может привести к усилению всасывания алюминия. Промежуток между приемами таких препаратов должен составлять не менее 2 ч. Может ослабляться эффект сердечных гликозидов при их сочетанном назначении в связи с наличием в составе препарата калия. Некоторые ЛС, понижающие АД (антагонисты альдостерона, калийсберегающие диуретики, блокаторы АПФ), а также НПВС и анальгетики могут снижать выведение калия. Возможность одновременного приема таких средств устанавливается врачом.

Способ приема: внутрь, после еды, предварительно растворив в 200 мл жидкости (чай, фруктовые соки или щелочная минеральная вода). Суточная доза — 2–6 табл. шип. Суточная доза равномерно распределяется в течение дня. Доза считается правильно подобранной в том случае, если рН в течение суток находится в пределах 6,2–7 (для растворения мочекислых камней); 7,5–8,5 (для цистиновых камней); 7,2–7,5 (для лечения порфирии); как минимум 7 (при лечении цитостатиками). Если значение рН мочи ниже указанного, дозу необходимо увеличить, если выше — уменьшить. Терапия цитратными смесями проводится в течение от 1 до 6 месяцев, при этом растворение камней происходит уже через 2–3 месяца. Критерием эффективности лечения и профилактики является литолиз конкрементов.

Особые указания: необходимо проводить контроль эффективности (определение рН мочи) 3 раза в день, перед приемом каждой разовой дозы с помощью индикаторной бумаги. Полученный цвет на бумаге сравнивают в течение 2 мин со шкалой и заносят полученную величину в контрольный календарь. При наличии цистиновых камней и лечении порфирии для контроля эффективности следует использовать специальную индикаторную бумагу с величиной рН от 7,2 до 9,7.

Аллопуринол (Алло, Аллозим, Аллопин, Аллопуринол,Аллопуринол Никомед, Аллопуринол-Эгис, Аллупол, Алопрон, Апо-Аллопуринол, Зилорик, Милурит, Пуринол, Ремид, Санфипурол)

Механизм действия: Ингибирует ксантиноксидазу, нарушает превращение гипоксантина в ксантин и ксантина — в мочевую кислоту; ограничивает таким образом синтез мочевой кислоты. Понижает содержание уратов в сыворотке крови и предотвращает отложение их в тканях, в т.ч. почечной. Уменьшает выведение с мочой мочевой кислоты и повышает — более легкорастворимых гипоксантина и ксантина

Показания к применению: Подагра. Вторичная гиперурикемия, которая отмечается при истинной полицитемии, миелоидной метаплазии или при других гематологических нарушениях. Для снижения повышенного уровня мочевой кислоты во время проведения цитостатической и лучевой терапии больных с опухолями или лейкозами. Для профилактики мочекислых камней.

Недостатки групп и конкретных препаратов: некоторое неудобство - необходимо поддерживать диурез на уровне не менее 2 л в сутки и нейтральную или слабощелочную реакцию мочи, т.к. это предотвращает преципитацию уратов и образование конкрементов. Первые 6–8 нед лечения необходимо регулярное исследование функции печени, при заболеваниях крови требуется регулярный лабораторный контроль. Невозможность применения во время беременности и лактации. Категория действия на плод по FDA — C

Противопоказания. Заболевания печени, почек (азотемия), идиопатический гемохроматоз (или его наличие в семейном анамнезе). Гиперчувствительность, острый приступ подагры, беременность, грудное вскармливание.

Способ приема. Препарат принимается после еды. Для детей в возрасте до 6 лет препарат назначают в дозе 5 мг/кг массы тела в день, в возрасте 10 лет - 10 мг/кг массы тела в день в 3-4 приема в одинаковых дозах. Для взрослых при подагре минимальная эффективная доза составляет 100 мг (1 таблетка) в сутки. Средняя суточная доза - 200-300-400 мг (2-3-4 таблетки) в 2-4 приема; при среднетяжелых или тяжелых случаях назначают 400-600 мг в сутки; максимальная суточная доза не должна превышать 800 мг (8 таблеток). Аналогичные дозы следует назначать и при вторичной гиперурикемии. При опухолевых заболеваниях назначают по 600-800 мг в сутки в течение 2-3 дней. Дозы препарата целесообразно увеличивать постепенно. Начальная доза составляет 1-2 таблетки, затем еженедельно дозу увеличивают по 1 таблетке, пока содержание мочевой кислоты в сыворотке крови достигнет 6 мг/100 мл.

Побочные эффекты: Тошнота, рвота, понос, неопределенные боли в животе, покраснение кожи (иногда с повышение температуры тела). Изредка отмечается лейкопения или лейкоцитоз, обратимое гепатотоксическое действие (повышение уровня щелочной фосфатазы и/или трансаминазы в крови). Катаракта.

Лекарственное взаимодействие: Осторожно назначается с: меркаптопурином, азатиоприном (усиливает их токсичность; дозу последних следует уменьшить на 1/3-1/4); производными кумарина (усиление противосвертывающего действия) С осторожностью комбинируют с видарабином; цитостатиками (усиление нарушения кроветворения). Несовместим с препаратами железа. Повышает концентрацию в крови и токсичность метотрексата, ксантинов (теофиллина, аминофиллина), гипогликемический эффект хлорпропамида, противосвертывающий — непрямых антикоагулянтов. Пиразинамид, салицилаты, урикозурические средства, тиазидные диуретики, фуросемид, этакриновая кислота ослабляют гипоурикемическое влияние. На фоне амоксициллина, ампициллина, бакампициллина возрастает вероятность появления кожной сыпи.

Особые указания :не следует начинать терапию до полного купирования острого приступа подагры; в течение первого месяца лечения рекомендуется профилактический прием НПВС или колхицина; в случае развития острого приступа подагры на фоне лечения дополнительно назначают противовоспалительные средства. При нарушении функции почек и печени (повышается риск проявления побочных эффектов) дозу снижают.

Дифосфонаты

Этидроновая кислота (Ксидифон)

Механизм действия: препарат является активным комплексоном. Предотвращает кристаллообразование и рост кристаллов оксалата и фосфата кальция в моче, поддерживает ионы кальция в растворенном состоянии, уменьшает возможность образования нерастворимых соединений кальция с оксалатом, мукополисахаридами и фосфатами, предупреждая тем самым рецидивы образования камней.

Показания: применяют при гиперкальциурии (особенно при ХПН), гипервитаминозе Д, гиперпаратиреозе.

Недостатки: эффективность лечения составляет 60%.

Способ приема: курс лечения необходимо проводить в течение 1 месяца. Экскретируется почками. Вводят в/в 7,5 мг/кг; предварительно разводят в 250 мл физраствора. Курс лечения–3–7 дней. Внутрь – 20 мг/кг в течение 30 дней.

D–пеницилламин.

Фармакологическое действие основано на том, что пеницилламин является комплексообразующим соединением, образующим хелатные комплексы c кальцием, железом и т.д. При взаимодействии с цистином образуется более растворимый цистеин.

Способ приема: суточная доза составляет – 1–2 г, распределяют на 4 приема. Дозу подбирают индивидуально на основании показателей экскреции цистина с мочой.

Особенность применения: Одновременно назначают пиридоксин (пеницилламин является антагонистом пиридоксина).

Недостатки: Прием препарата осуществляется на фоне постоянного УЗИ мочевых путей и контроля анализа крови. Препарат нельзя применять в качестве профилактического лечения из–за выраженных побочных эффектов.

a-меркаптопропионилглицин

Механизм: обладает связывающей способностью, как и D–пеницилламин, и препятствует образованию цистиновых камней.

Главным преимуществом препарата является низкая токсичность.

Способ приёма: Лечение начинают с приема внутрь 100 мг 3 раза в сутки до максимальной дозы 800 мг/сут. Основная задача лечения сводится к снижению количества цистина в моче до 250 мг/сут и ниже.

Препараты следующих групп назначают при осложненном течении мочекаменной болезни – хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность и т.д.

Растительные препараты

Канефрон Н – лекарственное средство, содержащее экстракты золототысячника, шиповника, любистока, розмарина и 19 об.% спирта. Канефрон оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффекты антибиотиков. Терапевтические свойства 

Канефрон увеличивает выделение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2–6,8, что является важным в лечении и профилактике уратного и кальций–оксалатного уролитиаза. Флавоноиды и розмариновая кислота могут связывать кальций и магний в хелатные комплексы, а наличие мочегонной составляющей позволяет быстро выводить их из организма. Также ряд авторов рекомендуют применять Канефрон для улучшения отхождения фрагментов конкрементов (после ДУВЛ) Диуретическое действие препарата определяется в основном сочетанным действием эфирных масел и фенолкарбоновых кислот. Эфирные масла расширяют сосуды почек, что увеличивает их кровоснабжение. Фенолкарбоновые кислоты при попадании в просвет почечных канальцев создают высокое осмотическое давление, что также снижает реабсорбцию воды и ионов натрия. Таким образом, увеличение выведения воды происходит без нарушения ионного баланса (калий–сберегающий эффект). Применяют препарат по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки

Цистон (HIMALAYA DRUG Co) – это комплексный растительный препарат, в состав которого входят 9 компонентов, такие как экстракты двуплодника стебелькового, марены сердцелистной, камнеломки язычковой, сыти пленчатой, соломоцвета шероховатого, оносмы прицветковой, вернонии пепельной, порошки мумие и силиката извести. Комплекс биологически активных веществ, входящих в состав Цистона, оказывает литолитическое, диуретическое, спазмолитическое, противомикробное, мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие.

Фармакологическое действие Цистона заключается в снижении активности камнеобразования и уменьшении спонтанной кристаллурии. Благодаря комплексному действию входящих в состав препарата Цистон активных веществ, отмечается снижение в моче концентрации элементов, способствующих образованию камней, таких как щавелевая кислота, кальций, гидроксипролин, мочевая кислота, и повышение уровня натрия, магния, калия, которые ингибируют процесс агрегации кристаллов. Под действим препарата Цистон происходит стабилизация кристалло–коллоидного баланса, предотвращается аккумуляция частиц и кристаллов вокруг ядра камня, что предотвращает его дальнейший рост. Воздействуя на мукополисахарид муцин, склеивающий кристаллы, препарат Цистон способствует дезинтеграции камней и их деминерализации. При курсовом приеме препарата отмечается уменьшение суточной экскреции с мочой оксалатов и уратов, снижение оксалатно–кальциевой, мочекислой, уратной и фосфатно–кальциевой кристаллурии, липидурии, эритроцитурии, что свидетельствует об улучшении обмена веществ и стабилизации клеточных мембран. Применение Цистона после сеансов литотрипсии способствует выведению фрагментов конкрементов и предотвращает рецидив камнеобразования. Стимулируя диурез и расслабляя гладкую мускулатуру мочевого тракта, Цистон способствует выведению оксалатных и фосфатных солей, мочевой кислоты и микролитов из мочевыводящих путей. По результатам клинических испытаний, терапия Цистоном в течение 6 недель приводит к исчезновению или значительному уменьшению симптоматики у 86% и к прекращению или снижению активности камнеобразования у 74% больных уролитиазом. Препарат эффективен при всех видах камней, и его литолитический эффект не зависит от рН мочи.

Цистон оказывает также выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие, особенно в отношении Klebsiella spp.,Pseudomonas aeroginosa, Escherichia coli и других грамотрицательных бактерий. Противомикробный эффект Цистона наиболее выражен при рН мочи 6–7, целесообразно его применение в том числе при резистентности микроорганизмов к антибиотикам.

Таким образом, применение препарата Цистон показано как в виде монотерапии, так и в комплексной терапии мочекаменной болезни, обменных нефропатий, инфекций мочевыводящих путей (циститов, пиелонефритов), подагры. В комплексной терапии мочекаменной болезни Цистон назначают по 2 таблетки 2–3–раза в день в течение 4–6 месяцев или до выхода камней; при инфекциях мочевыводящих путей – по 2 таблетки 2–3 раза в день до ликвидации процесса; для предотвращения рецидива после хирургического удаления или выхода камней – в первый месяц по 2 таблетки 3 раза в день, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4–5 месяцев.

Фитолизин. В состав входят экстракты корневищ пырея, луковиц лука репчатого, листьев березы, плодов петрушки, золотарника, корней любистока, травы хвоща полевого, травы горца птичьего, масло шалфея, сосны хвои, мяты перечной и апельсиновое масло. Препарат обладает мочегонным, спазмолитическим, противомикробным и противовоспалительным эффектами. Способствует выведению мелких конкрементов. Назначают препарат для улучшения отхождения и предотвращения рецидивов мочекаменной болезни, при инфекции мочевыводящих путей. Способ применения: 1 чайную ложку пасты разводят в 1/2 стакана теплой воды и принимают 3–4 раза в сутки после еды.

Цистенал выпускается в виде капель для приема внутрь. В состав цистенала входит настойка корня марены красильной, магний салицилат, эфирные масла. Фармакологическое действие: противовоспалительное, спазмолитическое. Препарат применяют при мочекаменной болезни, сопровождающейся вторичными воспалительными изменениями. Существует комбинированный препарат – Спазмоцистенал с выраженным спазмолитическим эффектом. Цистенал применяют внутрь по 3–5 капель на сахаре 3–4 раза в сутки до еды. Курс лечения составляет 3–4 недели