- •Вопросы к экзамену
- •I. Кардиология
- •1. Дифференциальный диагноз миокарда с миокардиодистрофией.
- •Кардиогенный шок: клиника, неотложная помощь.
- •Гипертонический криз: клиника, неотложная помощь
- •Стенокардия: диагностика, неотложная помощь.
- •Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия: диагностика, неотложная помощь.
- •Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с коарктацией аорты.
- •Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия: диагностика, неотложная помощь.
- •Дифферкнциальный диагноз нейроциркуляторной дистонии с миокардитами.
- •Синдром Эдемс- Моргани-Стокса: диагностика, неотложная помощь.
- •Дифференциальный диагноз нейроциркуляторной дистонии с тиреотоксикозом.
- •11. Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита с ревматизмом.
- •Дифференциальный диагноз нейроциркуляторной дистонии с гипертонической болезни.
- •Дифференциальный диагноз миокардита с дилатационной кардиомиопатией.
- •14. Дифференциальный диагноз сердечной астмы с приступами бронхиальной астмы.
- •Пароксизм мерцательной аритмии: диагностика, неотложная помощь.
- •Сердечная астма: диагностика, неотложная помощь.
- •Фибриляция желудочков: диагностика, неотложная помощь.
- •Диффренциальный диагноз гипертонической болезни с гломерулонефритом.
- •Диффренциальный диагноз гипертонической болезни с пиелонефритом. Артериальная гипертония, не обусловленная поражением почек
- •Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с феохромоцитомой. Феохромоцитома или параганглиома.
- •Фибрилляция желудочков. Диагностика, неотложная прмощь.
- •Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с синдромом и болезнью Иценко-Кушинга. Синдром Иценко—Кушинга (чрезмерная продукция глюкокортикоидов).
- •Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с рено- васкулярной артериальной гипертонией. Гипертонии, обусловленные поражением почек
- •Тромбоэмболи легочной артерии: диагностика, неотложная помощь.
- •Инфекционный эндокардит. Этиология ипаогенез.
- •Диагностические критерии инфекционного эндокардита.
- •Особенности течения у лиц пожилого и старческого возраста.
- •Течение и исходы. Прогноз. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Критерии излечимости. Профилактика.
- •Диспансеризация. Мсэ.
- •Диагностика
- •Режимы профилактики эндокардита
- •Дифференциальный диагноз стенокардии и инфаркта миокарда.
- •Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда (абдоминальная форма) с острым панкреатитом, холециститом.
- •Дифференциальный диагноз нейроциркуляторной дистонии с ибс.
- •Дифференциальный диагноз ибс с первичными кардиомиопатиями.
- •Тампонада сердца: диагностика, неотложная помощь.
- •Ишемическая болезнь сердца (ибс). Понятие об ибс. Актуальные проблемы (социальное значение, эпидемиология). Факторы риска ибс, их значение. Классификация ибс.
- •Ибс. Стенокардия. Патогенез болевого синдрома. Классификация. Диагностические критерии стенокардии. Течение. Лечение. Профилактика. Мсэ.
- •Функциональный класс – боль возникает при минимальной физической активности и в покое.
- •Сухой перикардит. Этиология, патогенез, классификация. Диагностические критерии сухого перикардита. Лечение, прогноз, профилактика, мсэ.
- •Классификация перикардитов и этиология:
- •Клиническая картина
- •Лабораторная и инструментальная диагностика.
- •Сухой перикардит симптомы, Признаки сухого перикардита
- •Лабораторные данные при сухом перикардите
- •Препараты.
- •Осложнения и прогноз сухого перикардита
- •Пароксизм желудочковой тахикардии; диагностика, неотложная помощь.
- •Открытый артериальный порок. Симптоматология, течение. Диагностические критерии. Показания к хирургическому лечению.
- •Острый выпотной перикардит. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии выпотного перикардита. Лечение, прогноз, профилактика. Мсэ.
- •Слипчивый (костриктивный) перикардит. Этиология, патогенез. Диагностические критерии. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Прогноз, профилактика, мсэ.
- •Современные представления о патогенезе аритмий. Классификация аритмий. Методы диагноза.
- •Нейроциркуляторная дистония. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз. Профилактика мсэ.
- •Классификация нцд (н.Н.Савицкий, в.И.Маколкин, л.С.Гиткин, 1985-1986):
- •Патогенез
- •Клиническая картина и диагностика
- •И плохой
- •Купирование и профилактика приступов стенокардии и болевого синдрома при инфаркте миокарда, в том числе, в догоспитальном периоде.
- •Асистолия желудочков: диагностика, неотложная помощь.
- •45. Отек легкого: диагностика, неотложная помощь.
- •3.4.3. Острая обструкция верхних дыхательных путей (асфиксия)
- •II. Нефрология
- •Необходим ежедневный контроль выпитой и выделенной жидкости.
- •Амилоидоз. Этиология. Классификация. Современные концепции патогенеза и морфогенеза. Клиническая картина.
- •Клиника:
- •Лабораторные данные:
- •Классификация хронического пиелонефрита
- •Дифференциальный диагноз острого гломерулонефрита с хроническим гломерулонефритом.
- •Острая почечная недостаточность (опн). Этиология. Механизм развития опн. Лечение по стадиям. Показания к гемодиализу и гемосорбции. Исходы, профилактика.
- •Эклампсия: диагностика, неотложная помощь.
- •Дифференциальный диагноз хронического гломерулонефрита с хроническим пиелонефритом.
- •Дифференциальный диагноз амилоидоза почек с хроническим гломерулонефритом.
- •Острая почечная недостаточность. Диагностика, неотложная помощь.
- •III. Гастроэнтерология.
- •Неспецифический язвенный колит. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Диета. Прогноз. Мсэ. Неспецифический язвенный колит
- •По локализации
- •По тяжести клинических проявлений
- •По степени поражения слизистой оболочки кишки
- •Степени тяжести неспецифического язвенного колита
- •Этиология и патогенез
- •Патоморфология
- •Клиническая картина
- •Лабораторные и инструментальные методы
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Прогноз и осложнения
- •Хронический гепатит. Этиология. Патогенез. Классификация. Особенности течения различных форм. Клинические и лабораторные синдромы. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз. Мсэ.
- •Цирроз печени. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Осложнения. Лечение цирроза печени.
- •А) компенсированный, б) субкомпенсированный, в) декомпенсированный.
- •Хронические холециститы холангиты. Этиология и патогенез. Диагноз и его критерии. Осложнения. Лечение. Прогноз. Профилактика. Мсэ.
- •Дискинезии желчных путей, этиология и патогенез. Первичные и вторичные дискинезии. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз.
- •Дисфункции жёлчного пузыря
- •Дисфункции сфинктера одди
- •Дифференциальный диагноз хронического гастрита с секреторной недостаточностью и раком желудка.
- •Печеночная кома: диагностика, неотложная помощь.
- •Дифференциальный диагноз холецистита с дискинезиями желчных путей.
- •Дифференциальный диагноз язвенной болезни желудка с первично-язвенвенной формой рака желудка.
- •Дифференциальный диагноз язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки.
- •Дифференциальный диагноз хронического гепатита и цирроза печени.
- •Дифференциальный диагноз цирроза печени с раком печени.
- •Дифференциальный диагноз хронического панкреатита с раком поджелудочной железы.
- •Хронический гастрит. Этиология. Патогенез. Классификация хронических гастритов. Диагностические критерии Лечение. Прогноз. Мсэ.
- •Язвенная болезнь желудка. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Осложнения. Лечение. Абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. Прогноз. Мсэ.
- •Хронический энтнрит. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Диета. Прогноз. Мсэ.
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Лабораторное исследование крови
- •Копрологическое исследование
- •Специальные методы исследования
- •Рентгенологическое исследование
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Прогноз
- •Хронический колит. Этиология, патогенез. Значение дисбактериоза. Клиника. Диагностика. Лечение. Диета. Прогноз.
- •IV. Ревматология.
- •Дифференциальный диагноз системной красной волчанки с дермаомиозитом и склеродермией.
- •Острый приступ подагрического артрита, диагностика, неотложная помощь.
- •Лечение
- •Дифференциальный диагноз органической и отностительной недостаточности трехстворчатого клапана.
- •Клиника
- •Осложнение
- •Клиника-
- •Показания к хирургическому лечению
- •Недостаточность аортального клапана. Этиология. Патогенез гемодинамических расстройств. Диагностические критерии. Течение. Осложнения. Прогноз. Возможности оперативного лечения. Мсэ.
- •8. Ревматоидный артрит. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз. Мсэ.
- •9. Недостаточность аортального клапана. Этиология. Патогенез гемодинамических расстройств. Диагностические критерии. Течение. Осложнения. Прогноз. Возможности оперативного лечения. Мсэ.
- •10. Системная красная волчанка. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз и профилактика. Мсэ.
- •11. Стеноз устья аорты. Этиология. Патогенез гемодинамических расстройств. Диагностические критерии стеноза устья аорты. Течение. Осложнения. Прогноз. Показания к оперативному лечению. Мсэ.
- •Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита с деформирующим остеоартрозом.
- •Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита с ревматизмом.
- •Дифференциальный диагноз подагры с деформирующим остеоартрозом.
- •Дифференциальный диагноз Системной красной волчанки с хроническим гломерулонефритом.
- •Пульмонология
- •Спонтанный пневмоторакс: диагностика, неотложная помощь.
- •Приступ бронхиальной астмы, диагностика, неотложная помощь.
- •Очаговые пневмонии. Этиология. Патогенез очаговых пневмоний. Классификация. Осложнения. Исходы, лечение, прогноз, профилактика, мсэ.
- •Хронический лимфолейкоз. Этиология, патогенез, диагностические критерии. Прогноз. Диспансеризация. Мсэ.
- •9. Плевриты. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Диагностическая и лечебная плевральная пункция. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Прогноз. Профилактика. Мсэ.
- •10. Легочное сердце. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Принцип лечения больных легочным сердцем. Первичная и вторичная профилактика. Прогноз, мсэ.
- •Дифференциальный диагноз пневмонии с плевритом.
- •Анафилактический шок, диагностика, неотложная помощь.
- •Дифференциальный диагноз пневмонии с раком легкого.
- •Дифференциальный диагноз астматического варианта инфаркта миокарда с приступом бронхиальной астмы.
- •Легочное кровотечение: диагностика, неотложная помощь.
- •Инфекционно-токсический шок: диагностика, неотложная помощь.
- •Острая дыхательная недостаточность, неотложная помощь.
- •Гематология
- •Дифференциальный диагноз геморрагического васкулита с тромбоцитопеническая пурпура.
- •Дифференциальный диагноз апластической анемии с мегалобластной анемией.
- •Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии с сидероахристической анемией.
- •Гемолитической криз: диагностика, неотложная помощь.
- •Железодефицитная анемия. Основные этиологические факторы. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Профилактика. Диспансерное наблюдение.
- •Мегалобластная анемия. Этиология. Патогенез. Лечение. Профилактика рецидивов. Диспансеризация. Мсэ.
- •7. Гемолитические анемии. Механизмы гемолиза и основные причины развития гемолитических анемий. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Профилактика. Прогноз.
- •8. Острый лейкоз. Современные взгляды на этиологию и патогенез. Законы опухолевой прогрессии. Классификация острых лейкозов. Диагностические критерии. Течение и осложнения. Лечение. Исходы болезни.
- •9. Хронический миелолейкоз. Этиология. Патогенез. Диагностические критерии. Лечение. Возможности современной терапии. Прогноз. Диспансеризация. Мсэ.
- •10. Хронический лимфолейкоз. Этиология, патогенез, диагностические критерии. Прогноз. Диспансеризация. Мсэ.
- •Кровотечения при гемофилии: диагностика, неотложная помощь.
- •Эритремия. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критнрии. Течение и исходы болезни. Лечение. Прогноз. Диспансерное наблюдение.
- •13. Лимфогрануломатоз. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Течение и исходы. Лечение. Прогноз.
- •Миеломная болезнь. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз. Диспансерное наблюдение. Мсэ.
- •Геморрагические диатезы. Причины развития. Классификация. Общие признаки, типы кровоточивости. Методы исследования.
- •Гемофилия. Значение наследственного фактора в развитии болезни. Патогенез кровоточивости. Диагностические критерии гемофилии. Прогноз, лечение, профилактика. Мсэ.
- •Тромбоцитопеническая пурпура. Этиология и патогенез. Диагностические критерии. Течение. Лечение. Прогноз. Мсэ.
- •Гемолитический криз: диагностика, неотложная терапия.
- •Дифференциальный диагноз наследственного сфероцитоза (болезнь Миньковского-Шофера) с приобретенными гемолитическими анемиями.
- •Дифференциальный диагноз острого лейкоза с гипо- и апластическими анемиями.
- •Дифференциальный диагноз хронического лимфолейкоза с хроническим миелолейкозом.
- •Дифференциальный диагноз эритремии с симптоматическими эритроцитозами.
- •Дифференциальный диагноз лимфогрануломатоза и лимфосаркомы.
- •VII. Эндокринология
- •2. Сахарный диабет инсулинозависимый (I тип): клиника, диагностика, дифференциальный диагноз со II типом диабета. Осложнения микрососудистые (поздний диабетический синдром).
- •3. Дифференциальный диагноз диффузно-токсического зоба с тиреоидитом.
- •Дифференциальный диагноз диффузно-токсического зоба с эндемическим зобом.
- •Дифференциальный диагноз Аддисоновой болезни с гипотонической болезнью.
- •Дифференциальный диагноз болезни и синдрома Иценко- Кушинга, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Мсэ.
- •Дифференциальный диагноз гипергликемической комы с гипогликемической комой.
- •Сахарный I тип: лечение, подбор дозы инсулина. Диетотерапия, осложнения инсулинотерапии.
- •9. Сахарный диабет II тип: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение (диетотерапия, пероральные, сахароснижающие средства). Профилактика. Мсэ.
- •10. Дтз (диффузно-токсический зоб): определение понятия, этиология, патогенез, диагностика, дифференциальный диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Мсэ.
- •Зоб эпидемический: определение понятия, классификация, этиология патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. Мсэ, профилактика.
- •Тироидиты: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, Лечение, мсэ, профилактика.
- •Заболевания надпочечников: Аддисонова болезнь. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Мсэ.
- •Болезни гипоталамо-гипофизарной области: акромегалия. Этиология, патогенез, диагностика, дифференциальный диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Мсэ.
- •Кома кетоацидотическая: клиника, неотложная помощь.
- •16. Кома гиперсмолярная: клиника, неотложная помощь.
- •17. Кома лектацидемическая: клиника, неотложная помощь.
- •Кома гипергликемическая: клиника, неотложная помощь.
- •Криз тиреотоксический: клиника, неотложная помощь.
- •Криз аддисонический: клиника, неотложная помощь.
- •Криз при феохромоцитоме: клиника, неотложная помощь.
- •Гиперпаратиреоидный криз: клиника, неотложная помощь.
- •VIII. Профпатология
- •Дифференциальная диагностика между хроническим и обструктивным бронхитом и пылевым бронхитом.
- •Определение промышленных ядов. Применение их в отдельных областях промышленности.
- •Определение вибрационной болезни. Воздействие локальной и общей вибрации на организм человека.
- •Дифференциальная диагностика между саркоидозом и силикозом.
- •Пути проникновения ядов в организм, пути выведения. Понятие о кумулятивном воздействии. Факторы, определяющие воздействие ядов.
- •Особенности клинических проявлений вибрационной болезни.
- •Дифференциальная диагностика между диссеминированным туберкулезом и узелковой формой силикоза.
- •Виды превращения ядов в организме.
- •Роль печени в обезвреживании ядов.
- •Клиника, диагностика и лечение вибационной болезни.
- •2 Вибрационная болезнь Этиология и патогенез
- •Клиническая картина I ст. Силикоза. Основная симптоматика.
- •Элективное воздействие (избранное действие ядов).
- •Периоды течения отравления при скрытом воздействии ядов.
- •Классификация синдромов вибрационной болезни.
- •Дифференциальная диагностика между хронической пневмонией и силикозом II ст.
- •Общие принципы лечения профессиональных отравлений (этиологическая терапия, патогенетическая: кислородная, гормональная, витаминотерапия, лечебное питание).
- •Периартрит плечевого сустава. Клиника, диагностика, лечение.
- •Основные причины возникновения плечелопаточного периартрита:
- •Прогноз плечевого периартрита
- •Клиническая картина II ст. Силикоза. Основная симптоматика.
- •Отравление ртутью. Ртутные полиневриты. Энцефалопатия. Изменение в крови. Лечение.
- •Деформирующий спонделез и остеохондроз. Вызывающие факторы, клиника, диагностика, лечение.
- •Клиническая картина III ст. Силикоза. Основная симптоматика.
- •Отравление свинцом. Кумулятивный эффект. Основные признаки.
- •“Свинцовая клиника”, ее дифференциальная диагностика с острым животом, лечение.
- •Плоскостопие. Пяточная шпора. Причины возникновения. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •Осложнение силикоза.
- •Отравление органическими соединениями: бензин, ацетон, метиловый спирт.
- •Ацетон и его применение
- •Причина отравления
- •Симптомы отравления ацетоном
- •Первая помощь при отравлении ацетоном
- •Перспективы лечения при отравлении ацетоном
- •Лечение отравления
- •Отравление ацетоном у детей
- •Последствия отравления ацетоном
- •Профилактика отравления
- •Общие признаки отравления органическими соединениями (астено-вегетативный синдром, поражение цнс), наркотический эффект.
- •Вещества, вызывающие наркотическое отравление
- •28. Крепитирующий тендвагинит предплечья. Клиника, диагностика, лечение.
- •IX. Военно-полевая терапия
- •Задачи и содержание военно-полевой терапии. Организация терапевтической помощи пораженным и больным в военное время.
- •Структура санитарных потерь терапевтического профиля.
- •Принципы сортировки пораженных и больных.
- •Особенности возникновения, течения и лечения заболеваний внутренних органов в военное время.
- •Острая лучевая болезнь от внешнего облучения: определение, классификация. Основные синдромы лучевой болезни.
- •Периоды острой лучевой болезни: патогенетическая и клиническая характеристика костномозговой формы лучевой болезни периода разгара.
- •В зависимости от величин поглощенных доз эта форма подразделяется на 4 степени.
- •Выделяют 4 периода заболевания:
- •8. Диагностика острой лучевой болезни.
- •Этапное лечение острой лучевой болезни.
- •Принципы организации медицинской помощи пораженным ионизирующим излучением.
- •Заболевания внутренних органов у раненых: первичные и вторичные органопатологические изменения.
- •Основные направления деятельности терапевта в лечении заболеваний внутренних органов при хирургической травме.
- •X. Физиотерапия.
- •1. Физические лечебные факторы: естественные и искусственные.
- •Лечебные физические факторы
- •Гальванизация. Физиологическое действие. Показания и противопоказания. Лекарственный электро- и фонофорез.
- •Диадинамические токи. Физиологическое действие. Показания.
- •4. Импульсные токи низкого напряжения и низкой частоты. Физиологическое действие. Показания.
- •Импульсные токи высокого напряжения и высокой частоты. Физиологическое действие. Показания.
- •Магнитотерапия. Физиологическое действие. Показания.
- •Индуктотермия. Физиологическое действие. Показания.
- •Электрическое поле ультравысокой частоты. Физиологическое действие. Показания.
- •Микроволновая терапия. Физиологическое действие. Показания.
- •- Тиреотоксикоз, металлические осколки, профессиональный контакт с увч и свч (радиозавод)
- •Фототерапия. Спектр световых волн. Инфракрасное и видимое излучение. Лазерное излучение. Физиологическое действие. Показания.
- •Ультрафиолетовое излучение. Физиологическое действие. Показания.
- •Ультразвук. Физиологическое действие. Показания.
- •Лазеротерапия. Физиологическое действие. Показания.
- •Гелио- и аэротерапия. Физиологическое действие. Показания.
- •Водо- и теплолечение. Физиологическое действие. Показания.
- •Парафин
- •16. Основные курортные факторы. Климатические курорты. Показания и противопоказания.
- •Показания
- •Противопоказания
- •Механизмы лечебных эффектов
- •Бальнеротерапевтические курорты. Показания и противопоказания.
- •Грязелечение. Физиологическое действие. Показания и противопоказания.
- •Лечебные грязи, классификация
- •19. Общие показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению.
- •20. Питьевые минеральные воды. Физиологическое действие.
- •21. Газовые и минеральные ванные. Физиологическое действие.
Гипертонический криз: клиника, неотложная помощь
Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения для предупреждения повреждения органов мишеней (ЦНС, сердечно-сосудистой системы и почек).
Выделяют две большие группы гипертонических кризов, различающиеся по необходимости оказания больному более или менее экстренной помощи.
В первую группу включены экстренные состояния, требующие проведения лечебных мероприятий по жизненным показаниям и снижения АД в срок от нескольких минут до 1 ч (осложненный гипертонический криз).
Состояния, требующие снижения АД в течение 1 часа:
расслаивающая аневризма аорты отек легких
инфаркт миокарда
нестабильная стенокардия, тяжелое носовое кровотечение гипертоническая энцефалопатия
внутричерепное кровоизлияние субарахноидальное кровоизлияние травма черепа
эклампсия
катехоламиновый криз при феохромоцитоме послеоперационные кровотечения из области сосудистых швов тяжелая ретинопатия.
Эти состояния требуют обязательную госпитализацию в палату интенсивной терапии и парентерального введения антигипертензивных препаратов. Последствия криза могут быть необратимыми (инфаркт миокарда, инсульт, расслаивающая аневризма аорты) или обратимыми (нестабильная стенокардия, отек легких и др.).
Ко второй группе относятся неотложные состояния, при которых снижать АД надо в период от нескольких часов до одних суток.
Состояния, требующие снижения АД в течение нескольких часов:
САД более 240 мм рт.ст. и/или ДАД более 120 мм рт.ст. без осложнений злокачественная АГ без осложнений
периоперационная гипертония
синдром отмены антигипертензивных средств тяжелые ожоги
почечный криз при склеродермии.
У больных выявляется тяжелая АГ без видимого повреждения органов-мишеней, или с незначительным их повреждением. Эти состояния не требуют госпитализации и терапию можно начинать с перорального применения препаратов с быстрым началом действия (петлевые диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, α2-агонисты).
Количественные границы гипертонического криза относительно условны. Очень важно учитывать наличие высокого риска развития или появление симптомов поражения органов-мишеней.
Диагностика гипертонических кризов основывается на следующих основных критериях: внезапное начало; индивидуально высокий подъем АД; наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.
Стратегия семейного врача
интенсивная терапия на фоне постоянного контроля АД;
после нормализации АД – подбор антигипертензивных препаратов для постоянного приема.
Тактика семейного врача
При лечении неосложненного криза - снижение АД до безопасного уровня.
У больных с расслаивающей аневризмой аорты или отеком легких снижение АД должно быть более активным. У больных с цереброваскулярными нарушениями снижение АД должно быть особенно медленным, с тщательным мониторированием неврологического статуса.
При повторном повышении АД более 180/120 мм рт.ст. следует назначить перорально короткодействующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приема, а после стабилизации состояния – длительно действующий препарат.
При неосложненном кризе рекомендуется в течение нескольких минут – 2 часов снизить АД на 25%, а в последующие 2-6 часов – до 160/100 мм рт.ст. АД следует контролировать с 15-30-минутными интервалами. Слишком резкое снижение АД опасно развитием гипоперфузии, ишемией почек, головного мозга или миокарда.
Неотложная лекарственная терапия у лиц молодого и среднего возраста:
дибазол 0,5% р-р 6-8 мл + лазикс 40 мг + реланиум 0,5% (седуксен, сибазон) 2 мл в/в;
ИЛИ дроперидол 0,25% р-р 4-6 мл + пипольфен 2,5% р-р (димедрол 1% р-р) 2 мл в/в;
через 30 мин. клофелин 0,01% р-р 1 мл в 10 мл 0,9% раствора хлористого натрия в/в (медленно!) со скоростью 2 мл/мин. Побочные эффекты: артериальная гипотензия, сонливость, сухость во рту, задержка жидкости, брадикардия и др.
ИЛИ пентамин 5% р-р 0,5-1 мл в/м;
через 1 час диазоксид (гиперстат) 75 мг (5 мл) в/в струйно, при отсутствии эффекта, через 5-минутные интервалы по 150 мг (10 мл) повторно до дозы 600 мг (40 мл);
– ИЛИ нитропруссид натрия 50 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы очень медленно – со скоростью 12-14 капель в минуту (под постоянным контролем АД!). Флакон необходимо закрыть чёрной бумагой, т.к. препарат быстро разрушается на свету. Побочные эффекты: резкая артериальная гипотензия, потеря сознания, токсическое воздействие цианидов и тиоционатов, нефротоксичность, тахикардия, одышка и др.
Неотложная терапия у лиц пожилого и старческого возраста:
– клофелин 0,075-0,15 мг, или коринфар (кордафен, кордипин, адалат) 10-20 мг под язык;
через 40-60 мин. дибазол 0,5% р-р 4-6 мл в/в;
ИЛИ клофелин 0,01% 1 мл в 10 мл 0,9% раствора хлористого натрия в/в (медленно!) со скоростью 2 мл/мин. +
фуросемид 40 мг внутрь или в/в;
через 1-1,5 часа пентамин 5% р-р 0,3-0,5 мл в/м.
Неотложная лекарственная терапия при гипертоническом кризе, осложнённом гипертензивной энцефалопатией:
– лабеталол 10% р-р 20 мл в/в струйно в изотоническом растворе (побочные эффекты: бронхоспазм, ортостатическая гипотензия, блокада сердца, усиление признаков сердечной недостаточности, тахикардия, тошнота и др.);
ИЛИ фентоламин 0,5% р-р 1 мл в 10 мл изотонического раствора;
ИЛИ дибазол 1% р-р 6-10 мл в/в + лазикс 60-80 мг в/в + сернокислая магнезия 25% р-р 10 мл в/в (побочные эффекты: снижение сердечного выброса при длительном применении);
через 30 мин. арфонад 250 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно (под постоянным контролем АД!) – начинать с 20 капель в минуту, максимальная скорость инфузии – 120 капель в минуту;
ИЛИ нитропруссид натрия 50 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы очень медленно – 12-14 капель в минуту (под постоянным контролем АД!);
– ИЛИ пентамин 5% р-р 0,5-1 мл в/в медленно;
– при недостаточном эффекте, добавить дроперидол 0,25% р-р 2-4 мл, лазикс 80 мг в/в.
Каждый последующий этап лекарственной терапии предусматривает неэффективность предыдущего.
При гипертоническом кризе на фоне сопутствующей патологии:
при инсульте – нитропруссид натрия (если диастолическое АД выше 130 мм рт.ст.), ИЛИ диазоксид, ИЛИ лабеталол; дополнительно – фуросемид; иногда эффективны магния сульфат, дибазол, каптоприл;
при диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, чувство страха, тошнота и пр.) – дроперидол ИЛИ анаприлин (под язык 40-80 мг) или обзидан (1-5 мг в/в медленно), реланиум (седуксен) в/в раствор или под язык таблетку;
при инфаркте миокарда, начинающемся отеке легких: наркотические анальгетики с дроперидолом, нитроглицерин, нитропруссид натрия, каптоприл. При значительном повышении АД можно использовать пентамин или арфонад;
при почечной недостаточности: нитропруссид натрия или лабеталол;
при эклампсии/преэклампсии: гидралазин, сульфат магния, лабеталол, антагонисты кальция (угнетают сокращение матки).
Таблица 7
Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов
-
Препара
Доза и
Начало/
Побочные
Специальные
т
способ
продолжительно
эффекты
показания,
введения
сть действия
комментарии,
предостережения
Парентеральные препараты
Нитропрус
0,25-10
Немедленное/ 2-
Тошнота, рвота,
Большинство неотло-
сид
мкг/кг/мин
5 мин
потливость, мы-
жных состояний с по-
натрия
в/в
шечные подерги-
вышением АД;
вания, тиоцианат-
Связь с повышенным
ная и цианатная
внутричерепным
интоксикация
давлением,
азотемией
Нитроглиц
5-100
2-5 мин/3-5 мин
Головная боль, то-
Коронарогенная
ерин
мкг/мин, в/в
шнота, метгемо-
ишемия миокарда
глобинемия, толе-
рантность при
продолжительном
при-менении
Эналапри
1,25-5 мг
15-30 мин/6 ч
Вариабельность от-
Острая
лат
каждые 6 ч
вета; существенное
левожелудочковая
в/в
снижение АД при
недостаточ-ность;
гиперренинемии
избегать при остром
инфаркте миокарда
Гидралази
10-20 мг в/в
10-20 мин
Тахикардия, голо-
Эклампсия
на
инфузия
20-30 мин/3-8 ч
вная боль, прили-
гидрохлор
10-50 мг в/м
вы, рвота, усиле-
ид
ние стенокардии
-
Диазоксид
50-300 мг в/в болюс, можно повторно или 15-30 мг/ мин в/в
инфузия
2-4 мин/6-12 ч
Тошнота, приливы, тахикардия, стенокардия, снижение то-нуса матки
Отсутствие возмож- ности интенсивного мониторирования
Фуросеми д
20-40 мг в/в или в/м
5 мин/2-3 ч
При частых назначениях снижение слуха,
выраженная потеря Nа, К
-
Пентамин
0,2-0,5-0,75
мл в 20 мл р-ра; в/м 0,3-1 мл
5-15 мин/3-4 ч
Ортостатический коллапс, парез ки- шечника, атония мо- чевого пузыря
Осторожно в пожи-лом возрасте, при остром инфаркте миокарда, в преро-довом периоде, при почечной недоста-
точности
Клонидин
0,1-0,2 мг
в/в медлен-
но; 0,1 мг в/м
3-6 мин/2-8 ч
Коллапс, бради- кардия, сухость во рту, сонливость
Осторожно при сер- дечной недостаточ- ности, депрессии
Пероральные препараты
Клонидин (клофелин
)
0,15-3 мг
перорально, сублингв.
30-60 мин
15-20 мин/8-12 ч
Сухость во рту, седативный эффект
С осторожностью у пациентов с А-В бло- кадой 2-3 ст., бради- кардией, синдромом слабости синусового
узла
Нифедипи н
5-20 мг пер- орально/ суб-
лингвально
5-10 мин
15-20 мин/4-6 ч
Головная боль, та- хикардия, приливы, головокружение,
стенокардия
Опасность чрезмер- ного снижения АД с усугублением ишемии
миокарда и/или мозга
Каптоприл
6,25-50 мг
перорально
15-60 мин/4-6 ч
Тяжелая гипотония при гиперрениновом состоянии
Опасность неуправляемой гипотонии; чрезмерного
снижения АД при гиповолемии
* Все препараты потенциально могут вызвать гипотензию
Критерии купирования гипертонического криза:
нормализация АД или достижение безопасного для данного больного уровня АД, хотя только нормализация АД не всегда является показателем полного купирования криза;
нормализация показателей мозгового кровообращения;
нормализация данных ЭКГ;
положительная динамика показателей центральной гемодинамики.
Показания для госпитализации больных с гипертоническим кризом:
тяжёлое течение и устойчивость к фармакологическим средствам;
выраженные признаки энцефалопатии, ухудшение зрения, отёк лёгких, стенокардия, сердечные аритмии;
повторный подъём АД через короткий промежуток времени;
олигурия или анурия.