24. Абсцесс легкого: фармакотерапия, показания к хирургическому лечению.

-Антибиотикотерапия и постуральный дренаж; в редких случаях без улучшения — хирургическая резекция. В начале лечения эмпирически бензилпенициллин в/в 1,8–2,7 г (3–4,5 млн. МЕ) 4 × в день в сочетании с метронидазолом в/в 0,5 г 4 × в день или клиндамицином в/в 600 мг 4 × в день, или амоксициллин с клавулановой кислотой 1,2 г 3–4 × в день. Если известен этиологический фактор и его чувствительность к антибиотикам → назначить этиотропную терапию. Продолжительность лечения: до облитерации полости абсцесса (обычно в течение нескольких недель).

-Анаболические стероиды (для борьбы с последствиями активации катаболизма). метандростенолон

- Витаминотерапия, особенно витамины С и Е, поскольку последние являются блокаторами перекисного окисления липидов (препаратом выбора может быть комбинированный препарат селцинк плюс).

-Антиферментные препараты (ингибирование протеаз, циркулирующих в крови).

-Иммунотерапия:

• специфическая (антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый бактериофаг), • неспецифическая (интерлейкин-2, Т-активин и др.).

-Отхаркивающие и муколитики. Препарат выбора – амброксол (амбросан, лазолван) улучшает проникновение антибиотиков в слизистую оболочку дыхательных путей и альвеолы.

- Анальгетики при болевом плевральном синдроме.

- Ингаляции антисептиков, бронхолитиков, протеолитических ферментов.

Оперативное лечение (пневмотомия) показанопри остром гангренозном абсцессе с секвестрацией легочной ткани, при плохо дренирующемся абсцессе, спустя 2—3 недели после безуспешной консервативной терапии, при множественных абсцессах. При хроническом абсцессе производится лобэктомия.

При хроническом абсцессе абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кро­вотечения, быстро нарастающая интоксикация.

25. Плевральный выпот: определение, патогенез, классификация.

Плевральный выпот – это скопление в плевральной полости жидкости сверх нормальных значений (более З-4 мл) при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.

Плевральный выпот не является самостоятельным заболеванием, а синдромом (в виде осложнения патологии легких, грудной клетки, средостения, диафрагмы, или является проявлением других заболеваний (сердечно-сосудистая патология, диффузные заболевания соединительной ткани, заболевания почек и др.).

Патогенез:

1. Увеличение гидростатического давления в легочных микрососудах = пассивная, венозная ЛГ приводит к пропотеванию жидкости через поверхность висцеральной плевры в ее полость =˃ транссудат. Его накопление связано либо с ростом давления в кровеносных сосудах плевры (главная причина плеврального выпота у кардиальных больных с ХСН), либо со снижением онкотического давления плазмы крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия), когда блокируется реабсорбция висцеральной плеврой.

2. Снижение онкотического давления в микроциркуляции (при циррозе печени) или ток асцитической жидкости через диафрагму = транссудат.

3. Непосредственное воздействие на плевральные листки патогена (бактериальные токсины, метаболиты опухолей, протеолитические ферменты, отложение иммунных комплексов, стимулирующих высвобождение воспалительных медиаторов (при пневмонии, ТВС легких, остром панкреатите, опухолях и др.)) = воспаление =˃ увеличение проницаемости кровеносных сосудов мезотелиального слоя и эндотелия капилляров =˃ возрастание потока белков и форменных элементов крови в плевральную полость =˃ анатомическая и функциональная блокада резорбционного аппарата плевры и уменьшение лимфотока = экссудат.

4. Плохой дренаж лимфы из плевральной полости (из-за обструкции метастазами лимфатических узлов, лимфатических и венозных сосудов при раке или при прорастании опухоли из прилежащих органов = раковый плеврит) при сохраненной проницаемости плевральных листков =˃ доминирует нарушение скорости лимфотока и поступление белков в плевральную полость = экссудат.

5. Снижение давления в плевральном пространстве (ателектаз или в случае, когда легкое не может нормально расправиться).

Классификация:

1. По составу:

· транссудативный (невоспалительный выпот в плевральной полости, образующийся в результате повышения гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления плазмы крови);

· экссудативный (выпот воспалительного происхождения).

2. По характеру экссудата:

· фибринозный;

· серозно-фибринозный;

· серозный;

· гнойный;

· гнилостный;

· геморрагический;

· хилезный;

· смешанный.

3. По локализации:

· апикальный (верхушечный);

· костальный (реберной части плевры);

· костодиафрагмальный;

· диафрагмальный;

· парамедиастинальный (плеврит, располагающийся в области средостения);

· междолевой.

и

· односторонний;

· двусторонний.

4. По распространенности:

· распространенный;

· осумкованный (выпот ограничен сращениями между листками плевры).