Примечания: н — натощак, бс — базальная секреция, сс — стимулируемая секреция, ок — общая кислотность.

Вопросы

1. К каким типам нарушений секреторной функции желудка относятся обнаруженные у пациентов А., Б. и В. отклонения?

2. Каково состояние эвакуаторной функции желудка у А., Б. и В.?

3. Какое влияние на пищеварение в кишечнике могут оказать обнаруженные у А., Б. и В. нарушения желудочной секреции?

Ответы

1. У пациента А.— гипосекреторный вариант нарушения (гипосекреция, пониженная кислотность, гипохлоргидрия, сниженная протеолитическая активность желудочного сока).

У пациента Б.— гиперсекреторный вариант (гиперсекреция, повышенная кислотность, гиперхлоргидрия, повышенная протеолитическая активность желудочного сока).

У пациента В. – диссоциация секреторного процесса (секреции, кислотности, протеолитической активности желудочного сока).

2. Эвакуаторной функции желудка:

У пациента А. ускорена.

У пациента Б. замедлена.

У пациента В. не изменена.

3. Обнаруженные у А., Б. и В. нарушения желудочной секреции могут оказать следующие влияния на пищеварение в кишечнике:

У пациента А.: ухудшить кишечное пищеварение, активировать моторику кишечника с развитием так называемых гипосекреторных (ахилических) поносов.

У пациента Б.: ослабить моторную активность кишечника с возможностью возникновения запоров.

У пациента В.: ухудшить переваривание белков. Отсутствие пепсина частично может компенсироваться панкреатическими и кишечными протеазами.

Задание 2.

Пациент Д. 35 лет поступил в клинику с жалобами на сильные приступообразные боли (чувство жжения) в эпигастральной области, возникающие через 2–3 часа после приёма пищи; в последнее время боли стали сопровождаться тошнотой и иногда, рвотой. Рвота приносит пациенту облегчение. Боли появляются также ночью, в связи с чем пациент просыпается и принимает пищу «на голодный желудок». При этом болевые ощущения исчезают довольно быстро.

Пациент эмоционален, раздражителен; много курит и злоупотребляет алкоголем.

На основании жалоб, а также результатов обследования пациента поставлен диагноз «Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки» и назначено соответствующее лечение, которое существенно облегчило его состояние.

Вопросы

1. На основании результатов каких исследований врач поставил диагноз и назначил эффективное лечение?

2. Какие факторы могли явиться причиной данного заболевания и какие механизмы лежат в основе их действия? Обоснуйте ответ на основании данных анамнеза.

3. Каковы причины ощущения боли (жжения) в эпигастральной области?

4. Каковы Ваши рекомендации по лечению пациента Д.?

Ответы

1. Радиографическое исследование с барием позволяет диагностировать язву двенадцатиперстной кишки в 90% случаев. Эндоскопическое исследование было бы рекомендовано в случае отрицательного результата радиографического обследования, при язве небольших размеров и глубины и для установления источника кровотечения. Биопсия при эндоскопическом обследовании позволяет идентифицировать Helicobacter pylori для назначения специфических противомикробных препаратов.

2. У больного имеется несколько этиологических факторов заболевания:

а. Курение. Факторы табака способствуют ингибированию секреции бикарбоната поджелудочной железой, ускорению опустошения желудка, подавлению синтеза простагландинов и регенерации эпителиальных клеток.

б. Алкоголь. Снижает перфузию кровью слизистой желудка, подавляет секрецию ею слизи.

в. Психоэмоциональный стресс. Создает условия для спазма стенок артериол, что ведёт к гипоксии эпителиальных клеток, снижению доставки бикарбоната и удалению Н⁺, проникающих путём обратной диффузии.

г. Helicobacter pylori. Выделяет уреазу (обеспечивающую образование NH₄⁺) и протеазу (расщепляет гликопротеины — основу слизи).

3. Ощущение боли (жжения) в эпигастральной области при язве двенадцатиперстной кишки  это результат кислотной стимуляции ноцицептивных хеморецепторов и/или спазма мышц стенки желудка.

4. Больному следует рекомендовать бросить курение, употребление алкоголя и наладить личную жизнь. Ему показаны антациды (снижают кислотность желудочного сока), антагонисты Н₂–рецепторов или ингибиторы Н⁺,К⁺–АТФазы (подавляют базальную и стимулируемую секрецию HСl) и аналоги простагландинов (стимулируют продукцию слизи).

3. Контроль и коррекция уровня усвоения материала модуля.

4. Заключение преподавателя.

Модуль 22 ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ЖЕЛТУХИ

Цель модуля

Сформировать умение решать профессиональные задачи врача на основе патофизиологического анализа данных о причинах и условиях возникновения, механизмах развития и исходах типовых форм патологии и заболеваний, патогенез которых включает нарушения функций печени и/или желтухи.

СОДЕРЖАНИЕ модуля

1. Контроль и коррекция исходного уровня подготовки.

А. Тестовый контроль.

Б. Собеседование и дискуссия по вопросам:

1. Печёночная недостаточность:характеристика понятия, этиология, основные звенья патогенеза, проявления, последствия.

2. Сравнительная характеристика этиологии, патогенеза и основных проявлений надпечёночной, печёночной, подпечёночной желтух.

3. Причины развития и последствия ахолии и холемии.

4. Печёночная кома: виды, причины возникновения, механизмы развития.

2. Выполнение обучающих заданий.

В задачах 1, 2, 3 определите тип желтухи и приведите аргументы Вашему заключению.

Задача 1.

Ы Вёрстка. ТАБЛИЦА

	кровь	моча	экскременты
Билирубин общий	1,5 мг%	–	–
Билирубин прямой	0,5 мг%	следы	–
Уробилиноген(ин)	обнаружен	обнаружен	–
Стеркобилиноген(ин)	норма	норма	норма
Жёлчные кислоты	нет	нет	нет

Заключение: паренхиматозная (печёночноклеточная) желтуха; стадия I.

Задача 2.

Ы Вёрстка. ТАБЛИЦА

	кровь	моча	экскременты
АЛТ	–	–	увеличена
АСТ	–	–	увеличена
Билирубин общий	2,4 мг%	–	–
Билирубин прямой	1,4 мг%	обнаружен	–
Уробилиноген(ин)	следы	следы	–
Стеркобилиноген(ин)	следы	следы	значительно уменьшен
Жёлчные кислоты	обнаружены	обнаружены	нет