97. Желчнокаменная болезнь (камненосительство). Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению. Методы лечения. Осложнения.

Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием, развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это забо¬левание наблюдают среди городского населения индустриально развитых стран Европы и Северной Америки. По данным большинства исследова¬телей, около 10% мужчин и до 25% женщин стран Европы страдают желчнокаменной болезнью. У лиц старше 70 лет этот показатель воз¬растает до 30—40%. Значительно чаще болеют женщины.

Этиология и патогенез. Морфо¬логическим субстратом желчнока¬менной болезни являются конкре¬менты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — би¬лирубина, холестерина, солей каль¬ция. Чаще всего встречаются сме¬шанные камни, содержащие в боль¬шей или меньшей пропорции ука-занные компоненты. При значитель¬ном преобладании одного из компо¬нентов говорят о холестериновых (около 90%), пигментных или из¬вестковых конкрементах. Их разме¬ры варьируют от 1 — 2 мм до 3 — 5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.

Основным местом образования желчных конкрементов является желч¬ный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основ¬ные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена ве¬ществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При наруше¬нии обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации хо¬лестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холесте¬рина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится ли-тогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

В связи с длительным, хотя и нерезко выраженным, застоем желчи в пу¬зыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желч¬ного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают так называемые первич¬ные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), слу¬жащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных со¬ставных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Да¬лее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания не-которых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотноше¬ние, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствуют прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.

Клиническая картина и диагностика. Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно. Конкременты в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого за¬болевания, при операциях на органах брюшной полости или во время вскрытия. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется пече¬ночной (желчной) коликой. Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после по¬грешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, пси¬хоэмоциональном напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режу¬щий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализу¬ются в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадии-руют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздраже¬ние ветвей правого диафрагмального нерва), реже — в область сердца, си¬мулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом).

Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и много¬кратной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положе¬ние, при котором уменьшается интенсивность боли. Температура тела во время приступа остается нормальной. При осмотре отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин. Язык влажный, обложен беловатым на-летом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая поло¬вина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания. При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно. Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси (болезненность при надавлива¬нии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолити¬ческих средств, способствующих восстановлению оттока желчи.