Язвенная болезнь желудка. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Классификация Джонсона. Осложнения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методы операций.
. Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гормональной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики слизистой оболочки
В
соответствии с
классификацией
английского хирурга Н. Johnson
(1956) различают
три типа язвы желудка (I,
И, Щ), которая в последующем была дополнена
понятиями
IV
и V
типов заболевания (А. М. Flynn,
1998).
Тип I. Язвы локализуются в теле желудка на малой кривизне, возникают, как правило, на фоне пониженной секреции соляной кислоты и составляют от 50 до 60% всех хронических язв желудка.
Тип II. Язвы локализуются на малой кривизне тела желудка и сочетаются с язвой двенадцатиперстной кишки. Возникают на фоне повышенной секреции соляной кислоты, составляют 5-10% всех хронических язв желудка и редко озлокаче-ствляются.
Тип III. Препилорические язвы желудка возникают на фоне повышенной секреции соляной кислоты, составляют приблизительно 20% всех хронических язв желудка.
Тип IV. Язвы локализуются в верхних отделах малой кривизны желудка около пищеводно-желудочного перехода. Встречаются менее чем в 10% случаев.
Тип V. Эти язвы описаны недавно. Развиваются вторично на фоне длительного приема нестероидных противовоспалительных средств. Имеют высокий риск осложнения кровотечением и перфорацией, до развития которых, как правило, протекают бессимптомно. Эффективная профилактика этих язв обеспечивается применением синтетических простагландинов (мизопростол и др.).
Ведущим симптомом в клинической картине хронической язвенной болезни явля¬ется боль в подложечной области. При язвах тела желудка боли чаще всего ощущают¬ся ближе к левому подреберью, появляются через 20-30 мин после еды и не отлича¬ются четкой сезонностью обострений. При язвах кардиальной и субкардиальной локализации боли, как правило, отмечаются в области мечевидного отростка и за грудиной, которые могут ошибочно приниматься за стенокардию. Частым симптомом язвенной болезни является рвота. При язвах, осложненных Рубцовым стенозом желудка или двенадцатиперстной кишки, рвота бывает обильной, но всегда приносит облегчение, вследствие чего больные охотно вызывают ее искусст¬венно, особенно при высокой кислотности желудочного сока. Из других диспептиче-ских симптомов у больных язвенной болезнью наблюдаются изжога, отрыжка, обыч¬но кислая, и срыгивание, которые чаще всего бывают обусловлены недостаточностью кардиального жома, так как язвенная болезнь очень часто сочетается со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Аппетит у больных язвенной болезнью не только сохранен, но иногда даже повы¬шен. Однако у больных язвой желудка из-за ранних болей, связанных с едой, появ¬ляется страх перед приемом пищи, они ограничивают себя в еде и худеют
Клинический анализ крови. Клинический анализ крови при не осложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и ускорение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни.
Анализ кала на скрытую кровь.
Исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью рН-метрии (в последние годы — с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах тела желудка и субкардиального отдела обычно отмечаются нормальные или сниженные показатели кислотной продукции.
Рентгенологический метод исследования. При рентгенологическом исследовании с двойным тугим контрастированием барием, обнаруживается прямой признак язвенной болезни — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания.
Эндоскопический метод исследования. Наиболее информативным в диагностике язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки является эндоскопическое исследование, которое визуально подтверждает наличие язвенного дефекта, позволяет уточнить его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки. При проведении эндоскопического исследования имеется возможность произвести прицельную биопсию — «отщипывание» кусочка ткани из краев или дна язвенного дефекта посредством специального инструментария. Полученный таким образом биоптат (кусочек ткани) направляется на гистологическое исследование, которое позволяет выявить возможную раковую природу обнаруженного язвенного дефекта (язвенная форма рака желудка).
Биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
Данное исследование дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Исследования наличия в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori.
Электрогастроэнтерография и антродуоденальная манометрия — позволяют выявить нарушения гастродуоденальной моторики.
Дифференциальную диагностику проводят с симптоматическими язвами желудка, изъязвленной опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулезной, сифилитической язвой; изъязвлениями при коллагенозах, амилоидозе. Особенностью язвенной болезни является характер болей (голодные, после еды через определенный срок, ночные), длительный анамнез заболевания с периодическими обострениями в весенне-осенние периоды, наличие хлористо-водородной кислоты в желудочном соке при исследовании.
Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, деформации и стенозы, перерождение язвы в рак, вегетативно-сосудистая дистония, спастическая дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз, реактивный панкреатит.
Лечение язвенной болезни до сих пор остается делом сложным. Консервативные и хирургические методы лечения нельзя противопоставлять, наоборот, они должны дополнять друг друга. Большинство больных язвенной болезнью лечатся терапевтами и только при безуспешности такого лечения, при развитии осложнений, приходится больных оперировать. При этом для достижения успеха хирургическое лечение должно сочетаться с терапевтическим пособием. Традиционные, выработанные десятилетиями, основные принципы консервативного лечения язвенной болезни сохраняются до настоящего времени. Эти принципы включают постельный режим при обострении заболевания, лечебное питание, богатое витаминами, лекарственные препараты, подавляющие желудочную секрецию н повышающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, щелочи, санаторно-курортное лечение. В последнее десятилетие указанное лечение стали сочетать с эндоскопическими методами прямого воздействия на язву различными лекарственными препаратами, ускоряющими заживление язвы, в том числе некоторых ее осложненных форм.
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающей на Фоне инфицирования желудка Н. pylori, проводится так называемая эрадикационная антихеликобактерная терапия, включающая ингибиторы протонной помпы (омепра-зол и др.), препараты висмута и антибиотики (кларитромицин, тетрациклин, метро-нидазол и др.). Считается, что уничтожение (эрадикация) Н. pylori способствует быстрому заживлению язвы и удлиняет период ремиссии заболевания.
Все хирургические вмешательства по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки делятся на радикальные и паллиативные. К радикальным операциям (с неко¬торой долей условности) относятся резекция желудка и различные виды ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями, антрумрезекцией и без них (СПБ). К паллиативным операциям относятся: ушивание перфоративной язвы, прошивание и иссечение кровоточащей язвы, перевязка магистральных сосудов желудка, изоли¬рованная пилоропластика и гастроеюностомия.
Единственным условием, при котором можно рассчитывать на заживление язвы после хирургического вмешательства, является снижение желудочной секреции до ах-лоргидрии или близкого к ней состояния. Наиболее признанной в этом отношении операцией считается резекция желудка. Установлено, что при язве желудка для дости¬жения ахлоргидрии бывает достаточно резецировать 1\4 его часть (рис. 163). При этом удалением антрального отдела и значительной части секреторной зоны желудка удается устра¬нить гуморальную фазу секреции, как наиболее ответственное звено в патогенезе язвы желудка. При язве двенадцатиперстной кишки резек¬ция желудка в таком объеме недостаточна, так как остается очень большое секреторное поле и сохраняется мозговая фаза желудочной секре¬ции, регулируемая через ядра блуждающего нерва, в результате чего нередко (4-5%) разви¬ваются пептические язвы желудочно-кишечно¬го соустья. По этой причине при дуоденальной язве резекция желудка должна выполняться в пределах не менее 2/3 органа, а у больных в возрасте до 30 лет и гиперсекреторов — в объе¬ме 3/4 желудка (С. С. Юдин, 1955). При язве желудка предпочтительнее выполнять резекцию Бильрот I, сохраняя пассаж пищи по две¬надцатиперстной кишке. Что касается второй радикальной опе-рации — ваготомии, то физиологической основой ее применения в качестве метода лечения язвенной болезни является пара-симпатическая денервация всего желудка (стволовая ваготомия) или его кислотооб¬разующей зоны (селективные варианты) с целью устранения мозговой фазы желудоч¬ной секреции/
Показания к хирургическому лечению.
Абсолютными показаниями являются такие, когда отказ от операции угрожает жизни больного.
К ним относятся:
перфорация язвы;
профузное продолжающееся кровотечение;
декомпенсированный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки;
малигнизация язвы.
Относительные показания к операции определяются в тех случаях, когда надежды на успех консервативной терапии минимальны, но в данный момент непосредственной угрозы для жизни больного нет.
К ним относятся:
пенетрация язвы;
неоднократно повторяющиеся кровотечения;
каллезная язва;
суб- и компенсированный стеноз привратника;
рецидивы язвы после ушивания перфорации;
безуспешность консервативной терапии язвы желудка в течение 3 мес и язвы двенадцатиперстной кишки в течение 2 лет с частыми обострениями заболевания;
язвенная болезнь с непрерывным типом кислотной продукции и декомпенсированной рН антрального отдела.
Выполнение операций по относительным показаниям, когда имеется возможность хорошего обследования больного и полноценной предоперационной подготовки, уменьшает число тяжелых осложнений и улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения. Выбор способа хирургического лечения должен быть индивидуальным, с учетом возраста больного, тяжести язвенных осложнений и сопутствующих заболеваний.
Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Виды операций (виды резекций и ваготомий).
Язва двенадцатиперстной кишки (лат. ulcus duodeni)— язва, возникающая в результате действия кислоты и пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки у людей с повышенной чувствительностью.
мечевидного отростка и за грудиной, которые могут ошибочно приниматься за стенокардию.
Для язвы двенадца¬типерстной кишки характерны голодные, поздние (через 1,5-2 ч после еды) и ночные боли. Происхождение их связано с возникновением в это время алиментарной гипогли¬кемии, которая является мощным раздражителем ядер блуждающего нерва и стимуля¬тором кислой желудочной секреции. В этих случаях еда, особенно прием сладкого чая, повышает содержание сахара в крови, и боль исчезает. При язве двенадцатиперстной кишки обострение заболевания носит строго сезонный характер (весной и осенью), боли локализуются выше и правее пупка («северо-западнее пупка»)
При пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу или в печеночно-дуоде-нальную связку боли часто приобретают опоясывающий характер или иррадиируют по ходу правого диафрагмального нерва. В тех случаях, когда язва двенадцатиперст¬ной кишки сочетается с язвой желудка, клиническая картина приобретает признаки обоих заболеваний при язве двенадцатиперстной кишки больные стараются чаще есть, что¬бы утолить голодные и ночные боли, вслед¬ствие чего многие из них не только не ху¬деют, но нередко даже полнеют.
Существует несколько основных схем операций ваготомии:
стволовая ваготомия, при которой пересекаются стволы блуждающего нерва над диафрагмой до их разветвления, что приводит к денервации всех органов брюшной полости; основной недостаток стволовой ваготомии — пересечение печеночной и чревной ветвей блуждающих нервов лишает печень, поджелудочную железу и кишечник парасимпатической иннервации, следствием чего наступает «постваготомический синдром»
селективная ваготомия, при которой пересекаются все желудочные ветви блуждающего нерва, идущие к желудку, при этом сохраняются ветви, идущие к печени и солнечному сплетению; селективная ваготомия выполняется ниже пищеводного отверстия диафрагмы
селективная проксимальная ваготомия, при которой пересекаются только ветви блуждающего нерва, идущие к верхним отделам желудка; этот вариант ваготомии считается в настоящее время наиболее предпочтительным, так как он дает возможность сохранить максимально форму и функции желудка.
Ваготомия может выполняться как с помощью механического рассечения нерва хирургическим инструментом, так и медикаментозно-термическим способом, при котором разрушение ветвей блуждающих нервов происходит за счет комбинации медикаментозного (например, спиртоновокаиновой гиперионной смеси) и электротермического (электрокоагуляция) воздействия (Е.А. Баранов).
Ваготомия может сопутствовать другим операциям, например, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки ваготомия выполняют с дренированием желудка, при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита селективная проксимальная ваготомия применяется совместно с операции фундопликации (О.С. Васнёв, К.В. Пучков и др.).
В настоящее время ваготомия выполняется не только традиционным, открытым способом, но и лапароскопическим. «Золотым» стандартом в неотложной хирургии является стволовая ваготомия, которую доступно выполнить лапароскопическим способом, а дренирующую желудок операцию с ликвидацией осложнения заболевания из местного минилапаротомного доступа (А.И. Михалев).
Недостатки ваготомии, как метода лечения язвенной болезни
У некоторых больных, несмотря на ваготомию, секреция кислоты и пепсина через некоторое время восстанавливаются, как следствие, язвенная болезнь рецидивирует. Примерно у 4 % оперированных наблюдаются серьезные моторно-эвакуаторные нарушения функции желудка и развивающаяся в тяжелой форме диарея, что иногда даже требует дополнительного операционного вмешательства.
У некоторых пациентов после стволовой ваготомии через 2-3 года обнаруживаются камни в желчном пузыре.
При втором варианте резекции желудка (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.
Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.