18. Методы лечения остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2000), OARSI (Между- народного научно-исследовательского общества по осте- оартрозу, 2008) лечение ОА суставов должно включать нефармакологические методы, неопиоидные анальгетики, локальное и общее применение селективных НПВП, внутрисуставное введение глюкокортикоида (ГК), пре- паратов гиалуроновой кислоты, применение хондропро- текторов, хирургическое лечение (табл. 3). Задачи лечения больных ОА: снижение нагрузки на сустав, устранение/уменьшение боли, синовита, миалгии, улучшение функции сустава, стимуляция/активация мета- болических процессов в хрящевой и костной ткани, нор- мализация внутрикостного и регионарного кровотока [18]. Немедикаментозное лечение ОА ВНЧС включает советы по ежедневной физической активности, ортопе- дическую коррекцию и/или лечение. Большинство орто- педов-стоматологов отмечают высокую эффективность ортопедических способов лечения ОА ВНЧС, но они не дают оценку истинной эффективности ортопедического лечения по сравнению с лечением плацебо. Окклюзионная терапия ОА ВНЧС позволяет изменить положение нижней челюсти, диска, устранить щелканье, расслабить жевательные мышцы, уменьшить артралгии [2, 19]. Эффективность лечения окклюзионными шинами варьирует от 50 до 93% [2]. Хороший эффект после окклюзионной терапии сохраняется у 80% пациентов на протяжении трех месяцев от начала лечения [27]. Уменьшение боли при лечении ОА ВНЧС окклюзионной шиной достигается в течение 1 месяца, а при лечении диклофе- наком натрия – в течение 1 недели [27]. Окклюзионная терапия ОА ВНЧС включает использо- вание стабилизирующей шины. Шина должна стабильно держаться на зубном ряду, создавать комфорт, не изменять внешний вид пациента. Стабилизирующая шина исполь- зуется для уменьшения нагрузки на биламинарную зону при длительном смещении диска, устранения артралгий, разгрузки сустава в положении нейтральной окклюзии. Вторичный эффект стабилизирующей шины  – рассла- бление жевательных мышц. Миогимнастика в лечении ОА ВНЧС строится на сле- дующих принципах: 1) частое повторение упражнений (5-8 раз) в течение дня несколько минут; 2) медленное, плавное выполнение упражнений, постепенное увеличение амплитуды; 3) выполнение упражнений перед зеркалом; 4) упражнения не должны сопровождаться болевыми ощущениями в мышцах; 5) перед началом выполнения упражнений целесоо- бразно проведение тепловых процедур, способствующих улучшению кровообращения и функционального состо- яния жевательных мышц. Упражнения на растяжение жевательных мышц улуч- шают и поддерживают подвижность сустава. Пациент из положения центрального соотношения челюстей смещает нижнюю челюсть до отказа вправо, влево и вперед. Упражнения на сопротивление улучшают коорди- нацию, укрепляют жевательные мышцы, связки. На подбородок помещают кисть одной руки и удерживают нижнюю челюсть на месте. Одновременно пациент выпол- няет ритмичные движения нижней челюстью вверх-вниз, преодолевая сопротивление кисти. Пациент помещает кулак на подбородок и оказывает им сопротивление при выдвижении нижней челюсти вперед. Затем кулак распо- лагается на боковой поверхности лица в проекции тела нижней челюсти поочередно справа и слева и оказывает сопротивление при боковых движениях нижней челюсти. Лекарственные препарата для лечения ОА относят к симптоматические препараты быстрого или медленного действия (табл. 4). Выбор НПВП врач осуществляет эмпирически, руко- водствуясь следующим: 1) индивидуальный подбор мини- мально эффективной дозы НПВП, 2) применение быстро выводящихся препаратов (ибупрофен, диклофенак натрия, фенопрофен, кетопрофен, толметин, этодолак, флурби- профен), 3) назначение НПВП с наименьшим риском развития побочных эффектов; 4) использование НПВП, сочетающихся с другими лекарственными средствами, необходимых больному ОА. Следует иметь в виду индиви- дуальную чувствительность больных к различным НПВП. Назначение больному одновременно двух различных НПВП считается нерациональным, так как побочные реакции усиливаются. Применение НПВП при ОА не должно превышать 2-3 недели непрерывного приема. Актуально применение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2, которые достоверно реже вызывают повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, не обладают отрицательным влиянием на хрящ. К селективным НПВП относят: нимесулид, мелоксикам, целекоксиб. Показания к их назначению: пожилой возраст, наличие эрозивного гастрита и язвенной болезни в анамнезе, наличие артериальной гипертензии, бронхиальной астмы. Для исключения системных побочных реакций НПВП можно использовать локально в виде мазей, гелей, кремов. На сегодняшний день не существует общепринятых реко- мендаций по выбору конкретного НПВП, и каждый врач решает этот вопрос исходя из своего личного опыта. Большое значение в патогенезе боли при ОА неко- торые авторы [14] придают мышечному напряжению. Для купирования выраженной боли и ограничения откры- вания рта при рефлекторном спазме жевательных мышц используют блокады, физиотерапию, миорелаксанты. Центральные миорелаксанты (толперизон, тизанидин) не обладают серьезными побочными эффектами и могут назначаться в амбулаторной практике. Для внутрисуставной терапии распространение полу- чили ГК пролонгированного действия: бетаметазон, три- амцинолон, метилпреднизолон. Эффективность лечения ГК больных ОА составляет 52,3-75% [8]. Применение гидро- кортизона для внутрисуставного введения сегодня считается нецелесообразным из-за низкой эффективности препарата и большого числа побочных реакций в сравнении с другими ГК. Показания и противопоказания для внутрисуставного введения ГК четко определены (табл. 5). ГК-терапия не имеет самостоятельного значения, а является лишь допол- нительным методом в комплексном лечении ОА.

Современное комплексное лечение ОА ВНЧС

Немедикаментозное лечение

1. Советы по ежедневной физической нагрузке на сустав (прием

мягкой пищи, ограничение широкого открывания рта, длительного

жевания, сжимания челюстей, коррекция неправильных

двигательных стереотипов, устранение вредных привычек

(щелканье семечек, орехов, держание зубами ручек и т.п.)).

2. Миогимнастика (укрепление мышц, связок), ЛФК.

3. Ортопедическая коррекция и/или лечение (зубные протезы,

окклюзионные шины, исправление положения отдельных зубов

ортодонтическими способами, устранение преждевременных

окклюзионных контактов и т.п.).

Медикаментозное лечение

1. Неопиоидные анальгетики.

2. Локальное (мазь, крем, гель) и/или системное применение НПВП.

3. Хондропротекторы.

4. Внутрисуставное введение вискоэластиков.

5. Внутрисуставное введение пролонгированных ГК при наличии

синовита.

6. Миорелаксанты.

7. Сосудорасширяющие препараты.

Физическое лечение

1. Физиотерапия (магнитотерапия, импульсные токи).

2. Бальнеотерапия (лечебные ванны, аппликации грязевые,

парафина, озокерита).

Хирургическое лечение

1. Артропластика.

2. Эндопротезирование.

Таблица 4

Лекарственные препараты для лечения ОА

Симптоматические

препараты быстрого

действия

1. Неопиоидные анальгетики

2. НПВП

3. Глюкокортикоиды

Симптоматические

препараты медленного

действия

1. Хондропротекторы (препараты

структурно-модифицирующего

действия на хрящ).

Виды асфиксии, оказание неотложной помощи при аспирационной, стенотической, дислокационной, клапанной асфиксии.

Асфиксия – это острое нарушение внешнего дыхания в результате механического препятствия в верхних дыхательных путях.

Различают следующие виды асфиксии:

• дислокационная – развивается в результате перекрытия дыхательных путей языком из-за смещения его кзади;

• обтурационная – возникает при попадании в дыхательные пути инородных тел;

• стенотическая – развивается при нарастании гематомы, отёка глотки, гортани;

• клапанная – возникает при попадании крови и рвотных масс в дыхательные пути.

При всех видах асфиксии нарастание клиники острого нарушения внешнего дыхания происходит в следующей последовательности:

1-я фаза (удлинение и усиление вдоха) – инспираторная одышка, беспокойство, цианоз, тахикардия;

2-я фаза (урежение дыхания при резком усилении выдоха) – экспираторная одышка, акроцианоз, брадикардия, повышение АД, холодный пот;

3-я фаза – брадипноэ, потеря сознания;

4-я фаза – патологическое дыхание, апноэ.

Три условия определяют эффективность реанимационных мероприятий при острых нарушениях дыхания:

1) срочное определение причины;

2) незамедлительное применение наиболее действенных средств и методов для устранения причины, вызвавшей это нарушение;

3) своевременное восстановление функции лёгочного аппарата.

В оказании экстренной помощи при остром нарушении дыхания критерий времени имеет первостепенное значение!

В этих случаях необходимо:

• обеспечить проходимость дыхательных путей (деблокада дыхательных путей) – выдвинуть челюсть, вытянуть язык, вызвать кашель, провести вибромассаж грудной клетки;

• изменить позицию тела, поза «ничком»;

• подключить оксигенотерапию;

• ввести дыхательные аналептики (кордиамин 2 мл в/м, бемегрид 10 мл в/в);

• по показаниям применить бронхолитики (эуффилин 2,4% - 10 мл в/в, вентолин или беротек в аэрозолях для ингаляций);

• ввести кортикостероиды (преднизолон 30-60 мг или дексазон 4-8 мг в/в);

Когда исчерпаны все мероприятия и эффекта нет, необходимо срочно перейти на ИВЛ любыми способами.

Общие принципы хирургической обработки ран лица. Сроки вмешательства. Этапы ПХО ран. Показания к наложению швов на рану лица.

Экстренная помощь пострадавшим с повреждениями мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием больного и характером повреждения. При обширных, глубоких, проникающих и сочетанных ранениях лица и шеи предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При поверхностных ранениях может быть применена местная анестезия.

Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной – до 48 часов и поздней, если она проводится позднее 48 часов после ранения.

Обработка ран на лице производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка повреждений челюстно-лицевой области имеет свои особенности. К ним относится более бережное отношение к тканям из соображений функционального и косметического характера. Своевременное качественное наложение швов предупреждает образование уродующих рубцовых деформаций. При обработке ран на лице особенного внимания требуют некоторые топографические зоны лица (приротовая область, наружный нос, веки), т.к. возникающая деформация на этих участках приводит к функциональным и косметическим нарушениям.

Обработка раны должна проводиться в условиях асептики и атравматично. После антисептической обработки раны, удаления сгустков крови и инородных тел, рана тщательно осматривается, определяется характер и границы повреждения. Иссечению подлежат только явно нежизнеспособные ткани. Для достижения хорошего косметического и функционального результатов при разрыве мышц необходимо после иссечения размозжённых участков тщательно сшить их концевые участки. В противном случае в дальнейшем происходит втягивание кожного рубца, и образуются валикообразные возвышения.

Особого внимания требует обработка глубоких ран лица и шеи, когда повреждение мышц сопровождается их отслоением от подлежащих тканей и образованием гематом. Необходимо обнаружить, опорожнить и дренировать гематому, иногда прибегнуть к наложению контрапертуры с одновременным послойным ушиванием раны. Иссекать, края резаной раны в большинстве случаев не показано, т.к. травмирование минимально; рану зашивают послойно. Заживление первичным натяжением, как правило, благоприятное. При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего, зашивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ вначале сшивают мышцы, затем после сопоставления красной каймы накладывают швы на кожу и в последнюю очередь на слизистую губы. При ранениях мягких тканей лица, проникающих в верхнечелюстную пазуху, проводится ревизия пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, после чего накладываются швы на рану.

При повреждении околоушной слюнной железы сшивается паренхима железы, затем капсула, фасция, подкожно-жировая клетчатка и кожа. При повреждении протока железы необходимо создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводится трубчатый полиэтиленовый дренаж, который выводится в полость рта. По ходу дренажа формируется свищевой ход. Дренаж удаляют на 15-20 сутки. При повреждении ветвей лицевого нерва необходимо сшить их концы. Использование микрохирургической техники способствует ускоренному восстановлению функции ветвей лицевого нерва.

Обработка ран лица, сочетающихся с повреждениями челюстно-лицевой области, производится последовательно с учётом трёх анатомических зон: раны мягких тканей полости рта, повреждения костной ткани и раны наружных покровов. Производится ревизия раны, удаляются костные фрагменты, потерявшие всякую связь с окружающими тканями и свободно лежащие в ране, убираются инородные тела, в том числе сломанные корни и коронки зубов. Края костных отломков сглаживаются, по мере возможности костная ткань покрывается путём мобилизации подлежащих мягких тканей. После обработки костной раны отломки устанавливают в правильное положение и фиксируют с помощью назубного шинирования или доступным способом остеосинтеза. Затем ушивается рана слизистой и обрабатывается рана наружных кожных покровов. Оказание неотложной помощи больным с повреждениями языка связано с остановкой кровотечения и предупреждением асфиксии, опасность которой определяется нарастающим отёком.

Объём вмешательства зависит от характера и локализации раны. Наложение глухого послойного шва с дренированием раны допустимо в течение первых двух суток после травмы при всех видах повреждений. Предпочтение отдаётся интрадермальному шву. При невозможности его использования, в каждом конкретном случае, применяются другие варианты наложения швов. При обширных проникающих в полость рта ранах, сопровождающихся образованием значительных дефектов не рекомендуется закрывать их путём мобилизации и натяжением краёв раны. Это в дальнейшем часто приводит к сильным рубцовым деформациям. В таких случаях следует обшить края раны обвивным или узловыми швами, т.е. соединить края кожи и слизистой оболочки полости рта. Образовавшийся дефект после соответствующей подготовки представляет благоприятные условия для проведения последующей пластики. Наиболее целесообразно, в данной ситуации, применить перемещение мягких тканей на питающей ножке. Часто применяется пластика встречными треугольными лоскутами, что приводит к перераспределению запасов кожи и замещению. Любой имеющийся изъян, после иссечения нежизнеспособных тканей, может быть превращён в треугольный, квадратный, ромбовидный, круглый или овальный.

В ряде случаев, при первичной хирургической обработке ран челюстно-лицевой области, например: при скальпированных повреждениях лобной области и наружного носа, обоснованно применение методов свободной кожной пластики с использованием трансплантатов, взятых из других участков тела пострадавшего.

Таковы основные принципы лечения повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. Необходимо учесть, что каждый пострадавший с раной мягких тканей представляет собой индивидуально решаемую задачу. Это связано с особенностями васкуляризации и лимфоснабжения тканей, хода магистральных сосудов, характером и сроком повреждения, а также состоянием травмированных тканей.

Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области характеризуются сложностью и многообразием. Современные представления о механизме огнестрельной раны можно назвать теорией прямого и бокового удара. Согласно этой теории изменения, возникающие в зоне ранения, связаны с прямым соприкосновением и воздействием ранящего снаряда на ткани, расположенные в стороне от раневого канала. Разрушения тканей в зоне прямого удара различны, они зависят от калибра, размеров и формы снаряда, скорости его полёта, а также свойства тканей, подвергающихся разрушению. Боковой удар разрушает ткани в течение долей секунды и продолжает действовать даже после того, как ранящий снаряд покидает выходное отверстие: колебательные движения, передающиеся тканям, принято называть «пульсацией временной полости», т.к. образовавшаяся полость раны некоторое время после прохождения снаряда уменьшает и увеличивает свои размеры, создавая смещение и деформацию тканей. Кроме морфологических изменений, возникающих в зоне бокового удара, всегда следует считаться с функциональными нарушениями, которые в ряде случаев являются главным фактором, определяющим течение раневого процесса. Например, прохождение пули вблизи крупных сосудов и нервов может вызвать спазм, образование тромба, дезорганизацию кровообращения повреждённой области, нарушения нейротрофической регуляции, парезы, параличи в зоне иннервации различных нервов.

В челюстно-лицевой хирургии огнестрельные ранения часто сопровождаются утратой больших участков мягких и костных тканей. Последствия ранений крайне тяжёлые: косметические и функциональные изменения, стойкое обезображивание лица, нарушение функций речи, глотания, приёма пищи.

Следствием ранений челюстно-лицевой области, кроме анатомических разрушений, расстройств физиологических функций, как правило, являются тяжёлые психотические реакции. Причинами их возникновения могут быть: наличие косметического дефекта, нарушения речи, зрения, мимики, неправильное поведение окружающих, боязнь потерять профессию, страх перед сложностями в личной жизни. Лечение таких пациентов требует привлечения психолога или психиатра.

Хирургическая обработка раны в настоящее время остаётся основным методом лечения. По возможности её необходимо выполнить в один приём, но значительные трудности, возникающие при определении жизнеспособности тканей в ране, возможное возникновение в последующем некроза и нагноения, часто резко замедляют процесс заживления. Но принцип щадящего отношения к тканям челюстно-лицевой области, учитывая их высокую жизнеспособность, остаётся.

Чем тяжелее ранение, тем большее значение играет изоляция раны, особенно костной, от полости рта, что не всегда возможно из-за утраты значительных участков тканей. Поэтому в таких случаях большое значение приобретает первичная пластика, позволяющая переместить значительные участки тканей, разобщить проникающую рану, уменьшить степень функциональных и косметических нарушений.

Если наложение швов или лоскутная пластика по каким-то причинам невозможна, то рана ведётся открытым способом и после появления грануляций применяются методы свободной пластики, либо пластика на питающей ножке, пластиночные швы. При слепых ранениях удаляют инородные тела и вторичные ранящие снаряды лишь в том случае, когда травматичность оперативного вмешательства не превышает риск повреждения крупных сосудов и нервов.

Наибольшие трудности возникают при лечении костной раны, т.к. часто ранение костей лицевого скелета сопровождается образованием значительных костных дефектов. При сохранности значительного количества зубов могут быть наложены назубные проволочные шины. В случае небольших дефектов кости можно применить погружные методы остеосинтеза: костный шов, мини-пластины, комбинацию спиц с проволочными швами. При значительных дефектах, по нашему мнению, целесообразно использовать такие методы: как титановые пластины, способы В.А. Малышева, различные внеочаговые устройства.

В дальнейшем лечение ран осуществляется по общим правилам. Во всех случаях огнестрельных ранений обязательно проводится пассивная иммунизация противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 А.Е. и активная иммунизация анатоксином по схеме.

Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области. Понятие «сочетанная травма». Принципы оказания медицинской помощи.

Сочетанная травма – это одновременное повреждение тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним повреждающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой.

Множественная травма – это одновременное повреждение одной или нескольких костей одной анатомической области с двумя или более линий переломов.

Поражения, вызываемые двумя и более повреждающими факторами, являются комбинированными.

Фундаментальным принципом организации помощи при сочетанной травме явилось представление о ней, как о специализированном виде помощи. В ее основе лежат закономерности патофизиологических проявлений травматической болезни в целом и ее острого периода – травматического шока, в частности. Эти закономерности определили очевидные с клинической и трудно реализуемые с организационной точки зрения требования: с одной стороны – минимизация времени от момента травмы до начала противошоковых мероприятий в полном объеме в условиях стационара, а с другой – необходимый объем противошоковой помощи на самых ранних этапах ее оказания (догоспитальном). Реализация этих требований в условиях крупных городов оказалась возможной путем организации специализированных бригад скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе и создание специализированных травмоцентров, отделений сочетанной травмы в структуре многопрофильных стационаров.

Патофизиологические закономерности течения травматической болезни определяют важнейшие принципы оказания медицинской помощи при сочетанной травме на догоспитальном этапе:

1. Безотлагательное устранение жизнеугрожающих нарушений витальных функций.

2. Специализированный характер и этапность помощи, определяющие специфику решаемых задач и особенности организации на догоспитальном и госпитальном этапах.

3. Приоритетное значение фактора времени.

4. Преемственность этапов, реализующаяся через согласованность стандартов (алгоритмов и объемов) помощи, наличие специальных каналов связи между бригадами скорой помощи и травмоцентрами и сквозной контроль качества.

Главными задачами догоспитального этапа при оказании помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями являются диагностика, терапия и скорейшая транспортировка пострадавших в ближайший противошоковый центр. Особенностью патогенеза травматического шока в первые минуты от момента развития является преобладание функциональных расстройств над морфологическими. При этом ведущее значение имеют нарушение функции внешнего дыхания, гипотония, продолжающееся кровотечение, болевая афферентация. Соответственно, первоначальной задачей оказания помощи на догоспитальном этапе является диагностика указанных патофизиологических изменений и осуществление незамедлительных мероприятий, направленных на их коррекцию.

Важнейшими клиническими критериями стабильности состояния являются отсутствие признаков дыхательной недостаточности и внутреннего кровотечения.

Необходимо руководствоваться следующими положениями:

1. Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение.

2. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называется «золотым часом». «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда начинается оказание помощи. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер во избежание потери минут «золотого часа» больного.

3. Максимальные шансы больного на выживание зависят от оказания помощи согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий, а также от взаимодействия догоспитального и госпитального этапов оказания помощи.

Методы лечения невралгии тройничного нерва.

Невралгия – заболевание, характеризующееся спонтанной кратковременной стереотипной пароксизмальной нестерпимой болью в зоне иннервации определенного нерва с образованием сверхвозбудимых курковых (триггерных) зон кожи и слизистой оболочки, прикосновение к которым вызывает очередной приступ боли.

Методы лечения делятся на консервативные и хирургические.

К консервативным методам относятся физические и лекарственные:

- физические: дарсонвализация (импульсные токи высокой частоты), токи Бернара (диадинамические токи – электрический ток частотой 50 – 100 Гц), флюктуоризация (импульсный ток синусоидальной формы), др.;

- лекарственные:

1. Витаминотерапия:

• Комбилипен (В1, В6, В12, лидокаин) – внутримышечно, глубоко. В случаях выраженного болевого синдрома лечение целесообразно начинать с введения 2 мл ежедневно в течение 5–10 дней с переходом в дальнейшем на более редкие инъекции (2–3 раза в неделю в течение 2–3 нед) с возможным продолжением терапии лекарственной формой для приема внутрь.

• Нейромультивит (В1, В6, В12) внутрь, после еды, по 1 табл. 1–3 раза в сутки. В больших дозировках – курсом до 4 недель.

2. Применение седативных средств с целью профилактики фобического синдрома и тревожного ожидания приступа – консультация невролога.

3. У пациентов с сосудистыми заболеваниями следует включать в комплекс лечения вазоактивные препараты:

• Пентоксифиллин (Трентал) – внутрь, проглатывая целиком, во время или сразу после приема пищи, запивая достаточным количеством воды.

Обычная доза — по 1 табл. Трентала® 100 мг 3 раза в сутки с последующим медленным повышением дозы до 200 мг 2–3 раза в сутки. Максимальная разовая доза — 400 мг.

Обычная доза — по 1 табл. Трентал® 400 мг 2–3 раза в сутки.

• Винпоцетин (Кавинтон) – внутрь, после еды. Обычно суточная доза — по 5–10 мг 3 раза в сутки (15–30 мг в сутки). Начальная суточная доза — 15 мг. Максимальная суточная доза — 30 мг. Терапевтический эффект развивается приблизительно через неделю с начала приема препарата. Курс лечения 1–3 мес.

4. Базисная терапия – антиконвульсанты.

• Карбамазепин (финлепсин, тегретол, стазепин) – начальная доза — 200–400 мг в день, затем дозу постепенно повышают не более чем на 200 мг в день вплоть до прекращения болей (в среднем до 600–800 мг), затем уменьшают до минимальной эффективной дозы. При лечении больных пожилого возраста начальная доза — 100 мг 2 раза в день.

• Прегабалин (лирика) – независимо от приема пищи начальная доза — 150 мг/сут. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости, через 3–7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут, а при необходимости еще через 7 дней — до максимальной дозы 600 мг/сут. Если лечение пациентов прегабалином необходимо прекратить, рекомендуется делать это постепенно в течение минимум 1 недели.

• Тебантин (габапентин) – внутрь, независимо от приема пищи, не разжевывая, с достаточным количеством жидкости. При трехкратном введении следует учитывать, что время между двумя дозами не должно превышать 12 ч.

Оптимальная терапевтическая доза при лечении нейропатической боли титруется лечащим врачом на основании эффективности и переносимости. В зависимости от индивидуальной реакции пациента, доза может достигать 3600 мг/сут.

Рекомендуемые схемы дозирования:

А. 1-й день — 300 мг/сут (по 1 капс. 300 мг/сут или по 1 капс. 100 мг 3 раза в сутки); 2-й день — 600 мг/сут (по 1 капс. 300 мг 2 раза в сутки или по 2 капс. 100 мг 3 раза в сутки); 3-й день — 900 мг/сут (по 1 капс. 300 мг 3 раза в сутки или по 3 капс. 100 мг 3 раза в сутки);

Б. Альтернативный режим дозирования при интенсивной боли. Исходная доза в 1-й день — по 1 капс. 300 мг 3 раза в сутки (соответствует 900 мг габапентина), после чего дозу можно повышать в течение 7 дней до 1800 мг/сут.

В некоторых случаях, для достижения желаемого анальгетического эффекта, дозу можно повышать максимально до 3600 мг/сут, распределив ее на 3 приема (в клинических исследованиях в течение 1-й нед дозу увеличивали до 1800 мг, а за 2-ю и 3-ю недели — до 2400 и 3600 мг соответственно).

5. При вирусной этиологии невралгии – противогерпетические препараты: ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 – 7 дней + десенсибилизирующие препараты: цетрин (внутрь, независимо от приема пищи, не разжевывая, запивая 200 мл воды, взрослым: по 10 мг (1 табл.) 1 раз в день или по 5 мг (1/2 табл.) 2 раза в день) ЛИБО зиртек (внутрь, взрослым начальная доза — 5 мг (1/2 табл. или 10 капель) 1 раз в день, при необходимости можно увеличить до 10 мг (1 табл. или 20 капель) 1 раз в день. Суточная доза — 10 мг (1 табл. или 20 капель)) ЛИБО кларотадин (внутрь взрослым — по 10 мг (1 табл. или 2 мерные ложки сиропа) 1 раз в сутки. Суточная доза — 10 мг).

В отсутствие терапевтического эффекта показано хирургического лечение.

1. Операции на трех ветвях тройничного нерва (перевязка нервного ствола, алкоголизация) – ранее применялись широко, в настоящее время применяют очень редко.

2. Перкутанная стереотаксическая деструкция тройничного нерва (основана на коагуляции с целью выключения сенсорного корешка с сохранением тактильной чувствительности). Обычно проводят 2 – 8 коагуляций. Чувствительный корешок разрушают путем гидрометрической деструкции, применяя бидистилированную воду температурой 95 градусов Цельсия.

3. Эффективен метод микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва (заключается в трепанации задней черепной ямки, ревизии корешка тройничного нерва, верхней мозжечковой артерии и верхней каменистой вены). При обнаружении компрессии сосуды и нервы изолируют биоматериалом.

4. Декомпрессионные операции по освобождению периферических ветвей из костных каналов при выходе их на поверхность лица.

5. Дислокация нервно-сосудистого пучка.

6. Неврэкзерез – выкручивание нерва из костного канала.

7. Резекция периферических ветвей эффективно в 50% случаев, в остальных наблюдаются рецидивы.

Методы лечения остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава.

Остеоартроз ВНЧС –

Методы лечения хронического сиалоаденита.

Задачи комплексного лечения в период ремиссии:

1. Коррекция иммунитета весенне-осенний период;

2. Коррекция хронических системных заболеваний у смежных специалистов;

3. Улучшение трофики тканей СЖ с целью профилактики обострения;

4. Отказ от вредных привычек;

5. Лечение хронических очагов инфекции.

Лечение:

1. НПВП (при обострении):

- per os – селективные:

• Аркоксиа: внутрь, 1 раз в сутки. Следует использовать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом. Рекомендуемые дозы — 60–120 мг/сут.

• Нимесулид: внутрь, после еды, только взрослым, по 100 мг 2 раза в сутки.

- местно:

• Финалгель: наружно, взрослым и детям старше 14 лет — по 1 г геля (примерно соответствует размеру лесного ореха) 3–4 раза в день. Гель следует нанести на кожу над пораженной областью и слегка втереть. Продолжительность лечения зависит от выраженности симптомов и составляет в среднем 2–3 недели.

• Нурофен гель: наружно применяют в течение 2–3 недель. Гель, крем или мазь наносят на область поражения 2–4 раза в день.

2. антибиотикотерапия по показаниям (при обострении хронического течения);

3. гипосенсибилизирующая терапия (при обострении);

4. физиотерапия по показаниям (импульсные токи, токи Бернара);

5. витаминотерапия;

6. иммунокоррекция (консультация иммунолога, назначение терапии основываясь на данные имунограммы);

7. полоскания полости рта, промывание протоков СЖ растворами антисептиков с массированием железы;

Показания для хирургического лечения: неэффективность консервативной терапии, частые обострения с нагноением, стриктура (патологическое сужение) протоков СЖ.

Методы лечения острого бактериального сиалоаденита.

1. Слюногонная диета (перед едой нужно подержать во рту тонкую дольку лимона, также следует употреблять сухарики, квашеную капусту, клюкву и другие кислые продукты)

2. внутрь 3 – 4 раза в день по 5 – 6 капель 1% раствора солянокислого пилокарпина (М-ХМ = стимуляция саливации)

3.

• растворы антибиотиков в проток железы (после массирования железы и освобождения всех протоков от их содержимого следует специальной канюлей или инъекционной иглой вводить 2 мл раствора антибиотика (50 000 ЕД бензилпенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5 % раствора новокаина) и, массируя железу, снова освободить протоки от содержимого. Введение раствора антибиотиков в проток продолжают до тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы. Затем вводят более концентрированный раствор антибиотиков (100 000 ЕД бензилпенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% новокаина) и оставляют его в железе. Такое лечение повторяют ежедневно до полного прекращения гнойных выделений из протоков;

• у больных с суженными участками протоков применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин);

4. при серозном сиалоадените – компрессы с 30% раствором димексида на 20-30 минут 1 раз в день в течение 5 – 10 дней либо сухое тепло + УВЧ-терапия;

5. при переходе серозной стадии в гнойную – антибактериальная, десенсибилизирующая, противовоспалительная терапия;

6. при гнойной расплавлении – вскрытие абсцессов наружным доступом.