3. Лечение (этиотропная терапия: курс, дозы)

-госпитализация в инфекционное отделение Этиотропная терапия: 1) Купирование острых симптомов: Хлорохина (хлорид или дифосфат) в курсовой дозе 25 мг основания/кг в течение 3 дней (15+5+5) per os: - 1-й день в 2 приема: 10 мг/кг и 5 мг/кг с интервалом 6 часов; - 2-й день – 5 мг/кг однократно; - 3-й день - 5 мг/кг однократно. При сохранении лихорадки на 3-и сутки и высокой паразитемии курс лечения может был продолжен еще на 2 дня: - 4-й день - 5 мг/кг однократно; - 5-й день – 5 мг/кг однократно. 2) Радикальное лечение: только в тех случаях, когда в крови сохраняются гаметоциты. Примахина дифосфат по 0,25 мг/кг взрослым per os ежедневно однократно с 4-го по 17-й день лечения (14 дней).

-Патогенетичекая терапия:дезинтоксикационная терапия путем инфкзии кристаллоидных и коллоидных растворов.

-Симптоматическая терапия: при повышении температуры тела выше 38,0 (Парацетамол, Диклофенак, Ибупрофен), при диспепсических явлениях (неосмектин, активированный уголь, регидрон), при активном проявлении неврологических нарушений (Транквезипам 0,1/сутки)

Задача №12

В поликлинику обратилась больная В, 50 лет. Жалобы на слабость, сердцебиение, снижение работоспособности, понижение аппетита, периодические поносы, неприятные ощущения во рту при употреблении соленой или кислой пищи и лекарств. Обращалась к стоматологу, т.к. эти ощущения беспокоили ее больше всего. Стоматолог рекомендовал: содовое полоскание полости рта, однако, это не помогло. Объективно: бледность с желтоватым оттенком кожи, одутловатость лица. На слизистой языка – трещины, слизистая ротоглотки бледная. Тахикардия, расширение границ сердца, систолический шум на верхушке. Больная раздражительна В общем анализе крови: гемоглобин и число эритроцитов снижены, ЦП высокий, увеличение СОЭ, лейкопения, относительный лимфоцитоз, эозинофилия. Эпид.анамнез: употребляет в пищу много рыбы. 1.Диагноз Основной: Дифиллоботриоз. Осложнение: Гиперхромная анемия. 2. Лабораторная диагностика (специфические методы исследования) · обнаружение в микроскопируемых мазках фекалий (по Като и др.) яиц лентеца · обнаружение отошедших у больного фрагментов паразита (копроскопия).

3. Лечение (этиотропная терапия: курс, дозы) -Празиквантель назначается в курсовой дозе 40-60 мг/кг массы тела больного, которая делится на три приема с интервалом в четыре часа после еды. В день приема препарата больной освобождается от работы, связанной с управлением транспортными средствами и механизмами. Строго противопоказан прием алкоголя.

-Витамин B12 может потребоваться для коррекции мегалобластной анемии в случае ее развития.

Задача №13

Больной 76 лет обратился в приемное отделение инфекционной больницы с жалобами на зуд и покраснение в области правой подмышечной области, в месте присасывания клеща, повышение температуры до 37,2ºС.. Эпид.анамнез: за неделю до обращения за медицинской помощью ездил в лес за грибами. После возвращения дома заметил в правой подмышечной области присосавшегося клеща. Удалил его самостоятельно. Клещ не исследован. Профилактика не проводилась. Объективные данные: Состояние удовлетворительное. Температура - 37,2ºС. Кожные покровы физиологической окраски, в правой подмышечной области участок гиперемии, диаметром 7 см, с четкими границами, в центре след от присасывания клеща. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Пульс 64 в минуту, АД 130\90 мм.рт.ст. Язык обложен, суховат. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,0 см, край эластичный. Диурез достаточный. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Вопросы: 1. Сформулировать диагноз (клиническая форма заболевания). Основной диагноз: Болезнь лайма, острое течение, эритемная форма. 2. Лабораторная диагностика (специфические методы исследования).

· ИФА (определение IgM и IgG класс антител к боррелиям); · Определение антител к боррелиям в сыворотке крови, ликворе, внутрисуставной жидкости

-ПЦР диагностика сыворотки крови - определение ДНК боррреллий.

6) инструментальные обследования:

Электроэнцефалография (ЭЭГ) – выявление легких диффузных изменений

- Компьютерная томография (КТ) головного мозга - выявление признаков атрофии коры головного мозга

- Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга – выявляются неопределенные воспалительные изменения в веществе головного и спинного мозга

-Электрокардиография (ЭКГ) – выявляются признаки нарушения ритма и проводимости

-Рентгенография суставов – выявление воспалительных и дистрофических изменений суставов 3. Лечение (этиотропная терапия, дозы, курс).

-этиотропная терапия - · антибиотикотерапия - Доксициклин по 100мг 1 раз в сутки, курсом 10- 14 дней.

--Патогенетичекая терапия :дезинтоксикационная терапия путем инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов.

-Симптоматическая терапия: при повышении температуры тела выше 38,0 (Парацетамол, Диклофенак, Ибупрофен), при диспепсических явлениях (неосмектин, активированный уголь, регидрон).

Задача №14

Больной 35 лет, заболел остро 25.08.2020г., когда с ознобом повысилась температура до 39ºС, появилась головная боль, боли в мышцах и суставах, 2 раза была рвота. В течение 5 дней температура держалась на уровне 38-39ºС, беспокоили боли в животе, поясничной области. На 3-й день болезни было носовое кровотечение, которое повторилось дважды. На 6-й день болезни температура снизилась, но состояние ухудшилось: сильные боли в поясничной области, повторная рвота, резко уменьшилось количество мочи: выделил 28.08.2020г. – 600мл, а за 30.08.2020г. – 100мл.

Эпид.анамнез: работает трактористом, в течение августа 2020г. работал на полях Октябрьского района Пермского края, ночевал в палатке. Пил некипяченую воду из родника.

Объективные данные: Состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза, склеры. Точечные кроизлияния на коже туловища. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Пульс 92 в минуту, АД 110\60 мм.рт.ст. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Печень + 1,0 см, край эластичный, селезенка не пальпируется. Анурия. Симптом Пастернацкого резко положительный. Менингеальных и очаговых симптомов нет.

Вопросы:

1. Сформулировать диагноз (клиническая форма заболевания).

Основной диагноз: ГЛПС, олигурический период, среднетяжёлое течение.

2. Лабораторная диагностика (специфические методы исследования).

· Серологическая диагностика: (РНИФ, ИФА, РПГА), используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая — после 14-го дня болезни). Диагностический критерий — нарастание титра антител в 4 раза и более.

· Определение методом ИФА АТ класса Ig M, IgG

· Метод ПЦР: выделение РНК вируса из носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови и других секретов

3. Лечение (этиотропное лечение, дозы, курс, патогенетическая терапия).

· Этиотропное лечение: выбор способа введения (внутривенно, per os) определяется тяжестью течения заболевания. Лечение более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания.

1) Рибавирин: первый прием 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 5 дней, курс лечения 14 дней.

2) Рибавирин (внутривенная форма) - первоначально вводится 33 мг/кг (максимально 2 г) в разведении в 0,9% растворе NaCl или 5% растворе декстрозы, далее 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня, затем последующие 3 дня 8 мг/кг (максимально 500 мг) каждые 8 часов, курс лечения 14 дней.

· Патогенетическая терапия:

1) Обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки.

2) Инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорид, раствор Рингера-Локка, лактасоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина по общепринятым схемам в соотношении 1:1. Объем инфузионной терапии составляет в среднем 40-50 мл/кг/сутки под контролем диуреза.

3) При развитии гипопротеинемии в инфузионную программу следует включать альбумин 20% - 200-300 мл.

4) Гемостатическая терапия ( этамзилат) по 250 мг через 6 часов.

5) Фуросемид 20-40 мг (2-4 мл), в/в.

6) Есть показание к гемодиализу.

Задача №15

Больной С. 30 лет, в июне 2020г. поступил в инфекционное отделение с жалобами на повышение температуры, головную боль, тошноту, 2 раза была рвота.

Болен 4 день: остро повышение температуры до 38, 5ºС- 40ºС, сильная головная боль в затылочной области, тошнота, дважды рвота.

Эпид.анамнез: За 2 недели до болезни был в туристическом походе по Среднему Уралу, жил в палатке, неоднократно снимал с себя присосавшихся клещей, от клещевого энцефалита не вакцинирован, профилактика не проводилась.

Объективные данные: При осмотре состояние средней тяжести, сыпи нет, периферические узлы не увеличены. В зеве – умеренная гиперемия душек, инъекция сосудов склер. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 92 в минуту. АД 120\75мм.рт.ст. Печень и селезенка не увеличена. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Диурез сохранен. Менингеальные симптомы: умеренно выраженная регидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.

При диагностической, люмбальной пункции, получен ликвор следующего состава: цитоз 283 лейкоцит\мкл, белок 0,9%, реакция Панди +++, в мазке 88% лимфоцитов, 12% нейтрофилов.

Проведенное лечение 5% р-р глюкозы с витаминами по 1000 мл в\в, лазикс 40 мг в\в 1 раз, анальгин 50%- 2,0 в\м 2 раза.

На фоне проводимой терапии головная боль и менингеальные симптомы уменьшились, но появился парез левой руки, признаки атрофии шейно-плечевой мускулатуры слева. Больной с трудом наклоняет голову влево.

Вопросы:

1. Сформулировать диагноз (клиническая форма заболевания).

Основной диагноз: Клещевой вирусный энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, тяжелой степени тяжести, острое течение.

2. Лабораторная диагностика (специфические методы исследования).

· Исследование СМЖ: повышение внутричерепного давления от 250 до 300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз (в первые дни заболевания цитоз смешанный или нейтрофильный, но к концу 1 недели приобретает лимфоцитарный характер). Содержание белка умеренно повышено до 0,66 г/л., содержание глюкозы нормальное.

· Методом ИФА определение повышенных уровней антител класса IgM (3-4 день болезни), IgG к вирусу клещевого энцефалита (после 5-7 дня от начала заболевания). Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и в периоде выздоровления) имеет диагностическое значение.

· Выявление РНК ВКЭ методом ПЦР в крови и ликворе (в ранние сроки заболевания: 1-7 дни болезни.

3. Лечение (этиотропная терапия, дозы, курс).

· Этиотропная терапия - Человеческий сывороточный иммуноглобулин против вируса клещевого энцефалита - разовая доза 0,1 мл/кг массы тела х2-3 раза в сутки с интервалом 8-12 часов, в/м, в течение 5-6 дней (до снижения температуры и стабилизации ОКневрологических симптомов). Курсовая доза от 80 мл до 130 мл.

-Патогенетическая терапия - при явлениях лихорадки (Парацетамол, Диклофенак, Ибупрофен), дезинтоксикационная терапия - введение коллоидных и кристаллоидных растворов.

Задача №16

Больная 23 лет, студентка, обратилась в поликлинику к врачу общей практики с жалобами на повышение температуры тела до субфебрильных значений в течение 2-х недель, ухудшение аппетита, бессонницу, появление язвочек на слизистой оболочке полости рта, снижение массы тела. Около 1 месяца назад отмечала появление крапивницы по всему тела, которая связала с использование нового геля для душа.

Эпидемиологический анамнез: прием психоактивных препаратов отрицает, переливания крови, парентеральных медицинских вмешательств в течение года не было. Полгода состоит в браке с мужчиной, который 5 лет назад употреблял внутривенные наркотики. ВИЧ-статус мужа не известен. Менструация в срок.

Объективные данные: общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,40С. Кожные покровы нормальной окраски. Слизистая оболочка полости рта умеренно гиперемирована, единичные язвы с творожистым налетом. Увеличены переднешейные, подчелюстные, подбородочные лимфатические узлы. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 72 в минуту, АД – 100/65 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Диурез достаточный. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Сформулировать диагноз (клиническая форма заболевания).

Основной диагноз: ВИЧ-инфекция, 2 стадия.

2. Лабораторная диагностика (специфические методы исследования).

Серологический анализ крови:

· иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на ВИЧ (ИХА/ИФА);

· иммуноблоттинг (ИБ) для подтверждения диагноза ВИЧ;

· число лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание) - двукратное измерение с интервалом не менее 7 дней для оценки степени тяжести;

· тестирование на носительство аллеля HLA-B*5701 перед назначением схем АРТ, содержащих Абакавир;

· иммунохроматографический (иммуноферментный) анализ на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg);.

Полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ:

· обнаружение в крови РНК ВИЧ, определение вирусной нагрузки;

· генотипическое исследование устойчивости ВИЧ при неэффективности АРТ;

· ПЦР качественный на РНК ВГС при положительном ИХА/ИФА на anti-HCV;

· ПЦР качественный на ДНК ВГВ при положительном ИХА/ИФА на HBsAg.

3. Лечение (этиотропная терапия, дозы, курс).

Этиотропная терапия: Предпочтительная схема: 2НИОТ + 1 ННИОТ - ламивудин (3TC) 150 мг 2 раза в сутки + тенофовир (TDF) 300мг 1 раз в сутки + этравирин (ETV) 200 мг 2 раза в сутки; либо комбинированный вариант - тенофовир/эмтрицитабин/ эфавиренз (TDF/FTC/EFV); таблетка, 1 раз в сутки

-Патогенетическая терапия: Дезинтоксикационная терапия (инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов), иммуностимуляторы, иммуномодулирующая терапия, витаминотерапия.

-Симптоматическая терапия: при повышении температуры тела (Парацетамол, Диклофенак, Ибупрофен), гепатопротекторная терапия (Эссенциале).

Задача №17

Пациент 43 лет предъявляет жалобы на лихорадку, сильную головную боль в лобно– височной области, резкую слабость, тошноту, многократную рвоту. Заболел остро 25.03.2020г., когда почувствовал недомогание, выраженный озноб, подъем температуры тела до 39,0-400С, «ломоту по всему телу». Несколько позднее появилась головная боль, светобоязнь, многократная рвота. Стула не было. Объективные данные: состояние средней степени тяжести, температура тела 39,50С, бледен. На коже конечностей и туловища множественные элементы яркой, разнокалиберной геморрагической сыпи. Пульс – 120 в минуту, АД – 110/60 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез снижен. Стул задержан. Выраженная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига под углом 170ºС с обеих сторон. Вопросы: 1. Сформулировать диагноз (клиническая форма заболевания). Основной диагноз: Менингококковая инфекция, смешанная форма (менингококкемия и менингоэнцефалит), острое течение.

2. Лабораторная диагностика (специфические методы исследования).

-Клинический анализ СМЖ: · цвет – в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета; · давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, при гнойном ликворе при повышенном давлении ликвор может вытекать медленно) · нейтрофильный цитоз от нескольких сотен до нескольких тысяч в 1 мкл и более; · повышение белка более 1,0 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита и отеке мозга); · умеренное снижение сахара и хлоридов. -Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам; -Бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам -Бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseriameningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам -ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора: детекция ДНК Neisseriameningitidis

3. Лечение (этиотропная терапия, дозы, курс). -Этиотропная терапия: Цефтриаксон - 2,0-3,0 гр. х 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; курс лечения 7-10 дней.

-Патогенетическая терапия: С целью дезинтоксикации (Трисоль Квартасоль Ацесоль, Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид, Декстроза)

-Симптоматическая терапия: При повышении температуры более 38,00С, болевом синдроме - Диклофенак, Глицин (С нейропротекторной целью. Улучшает метаболические процессы в тканях мозга).

Задача №18

Больная 44 лет, предъявляет жалобы на сильную головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры до 390С, сухой кашель, заложенность носа.

Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,80С, озноба, чувства ломоты в мышцах и суставах, головной боли в лобно-височной области, надбровных дугах, светобоязни, заложенности носа, сухого кашля, болей и жжения за грудиной.

Объективные данные: состояние средней степени тяжести, температура тела 400С, гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, в зеве – яркая разлитая гиперемия, с цианотичным оттенком, дыхание жесткое, хрипов нет, Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 95 в минуту, АД – 100/70 мм рт ст. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Диурез достаточный. Менингеальных симптомов нет.

Вопросы:

1. Сформулировать диагноз (клиническая форма заболевания).

Основной диагноз: Грипп, среднетяжёлое течение.

2. Лабораторная диагностика (специфические методы исследования).

-ПЦР исследование сыворотки крови - Выявление РНК вируса гриппа

-ИФА, ИФМ (смывы из носо и ротоглотки) - определение АГ вируса гриппа

-РТГА крови - определение АТ к вирусу гриппа в крови

-биохимический анализ крови - для подтверждения определения степени тяжести диагностики осложнений

*Инструментальная диагностика:

-рентгенограмма органов грудной клетки - с целью диагностики поражений легочного аппарата

-пульсоксиметрия - с целью ранней диагностики респираторных нарушений

-спирометрия - для оценки состояния аппарата дыхания и ранней диагностики рестриктивных/обструктивных нарушений.

3. Лечение (этиотропная терапия, дозы, курс).

Осельтамивир (или- Занамивир, Умифеновир) по 150 мг х 2 раза в сутки в течение 10 дней;

Патогенетическая терапия:

-иммуностимуляторы - Тилорон - по 125 мг/сут первые 2 дня лечения, затем по 125 мг через 48 ч.

-пиобактериофаг - при присоединении бактериальной инфекции ЛОР-органов и дыхательных путей.

-витамин С (900мг) - антиоксидантное и общеукрепляющее действие

Симптоматическая терапия:

-при повышении температуры тела выше 38,0 (Парацетамол, Диклофенак, Ибупрофен)

-для облегчения носового дыхания - Ксилометазолин - по 1 впрыскиванию 0.1% раствора ксилометазолина в каждый носовой ход 2-3 раза в сут.

Задача №19

Врачом скорой помощи с вокзала доставлен в приемный покой больной С., 67 лет, без определенного места жительства. Из анамнеза заболевания: заболел остро – появился озноб, чувство жара, головная боль, сильная слабость, головокружение. Перенесенные болезни указать не может. При объективном исследовании: температура тела 40*С, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, кожа загрязнена, имеются расчесы.

На коже груди, спины, живота, на боковых поверхностях обильная розеолезная сыпь, имеются точечные петехии. Симптом щипка положительный. На мягком небе, язычке и слизистой оболочке задней стенки глотки имеются точечные кровоизлияния. АД 90/60 мм.рт.ст. Пульс 110 в мин, ритмичен. В легких хрипов нет. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка не увеличена. Больной несколько эйфоричен, многословен, излишне подвижен.

1. Сформулируйте диагноз (клиническая форма заболевания).

Основной диагноз: Эпидемический сыпной тиф, лёгкая степень тяжести. Педикулез.

2. Лабораторная диагностика (специфические методы исследования)

РСК - положительные результаты со 2-й недели, диагностический титр 1:160 и выше.

· РНГА с цистеином (унитиолом). Классопринадлежность антител- первичный сыпной тиф - IgM, болезнь Брилля- Цинссера – IgG.

· РНИФ, ИФА - для обнаружения специфических антител против риккетсий

· ПЦР - для выявления антигенов риккетсий Провачека

*Инструментальная диагностика:

-ЭКГ - На ЭКГ могут выявляться признаки диффузного миокардита

-рентгенография органов грудной клетки - могут выявляться трахеобронхит и очаговая пневмония.