КГ Акулов

Группой нидерландских экспертов был выполнен тща­ тельный анализ случаев токсических туманов, имевших место в Лондоне. Результаты этого анализа в несколько упрощенной форме приведены в табл. 42. Серьезные последствия токсических туманов при концентрациях, существенно ниже смертельных, требовали своего объяс­ нения, тем более что анализ заболеваемости и смертности населения других территорий с аналогичными метеороло­ гическими условиями, но низкими уровнями загрязнения атмосферы не показал существенного возрастания анали­ зируемых показателей состояния здоровья.

Вероятно, первой причиной появления токсических туманов следует считать предшествующий им высокий уровень загрязнения атмосферы. Нельзя не принять во внимание вначале гипотезу, а затем и полученные данные, что причиной токсического действия в период туманов явилась способность сернистого газа в присутствии взве­ шенных веществ проникать глубоко в легкие, создавая там высокие концентрации. Сернистый газ хорошо раство­ ряется в воде и, присутствуя в воздухе изолипоианно. поглощается слизистои оболочкой верхних дыхательных путей, не достигая альвеол. При наличии взвешенных

частиц" в возду_хе..JHa нихсорбируется влага, в которой

растворяется сернистый__щз. Частицы с находящимся на них сернистым газом проникают глубоко в легкие и достигают альвеол, где происходит освобождение серни­ стого газа вследствие высокого сродства его к легочной ткани. Таким образом, взвешенные вещества играют роль вектора, проводника, меняя место приложения действия сернистого газа. В альвеолах создается высокая местная концентрация его, что и приводит к токсическому эффекту.

Эта теория взаимодействия газ — аэрозоль— организм была проверена в экспериментальных условиях и получи­ ла подтверждение. Очевидно, в периоды длительных неблагоприятных условий возможно усиление действия и других газов и паров, отличающихся хорошей растворимо­ стью в воде и в связи с этим в обычных условиях задерживающихся в верхних дыхательных путях. Изве­ стны случаи острого действия атмосферных загрязнений, не связанные с устойчивыми неблагоприятными метеоро­ логическими условиями, а являющиеся результатом крат­ ковременного подъема концентраций или появления специ­ фических загрязнителей. Примером такого влияния явля­ ются сезонные вспышки бронхиальной астмы в Новом Орлеане (США). Они сопровождались развитием астмати­ ческих приступов у лиц, никогда не страдавших этим заболеванием. Эти вспышки оказались связанными с загрязнением воздуха города продуктами сжигания мусо-

Рис. 39. Зависимость обострений хронического бронхита (в человеко­ днях) у пациентов 55 лет и старше от разных уровней загрязнения воздуха сернистым газом.

а—в день экспозиции; б—на следующий день после экспозиции указанными концентрациями сернистого газа. Концентрации сернистого газа (мг/м3): 1—0—

ра в определенные сезоны года, когда ветер приносил эти загрязнения в город. Их связь с загрязнением воздуха была установлена с помощью кожных проб: реакция на вытяжки из фильтров, через которые пропускались боль­ шие объемы атмосферного воздуха.

Описаны случаи приступов бронхиальной астмы среди населения Иокоачи (Япония) в периоды, когда ветер приносил в город, выбросы нефтеперерабатывающего за­ вода. С пуском завода частота заболеваний бронхиальной астмой возросла.

Можно связать появление острых случаев аллергиче­ ских заболеваний с загрязнением воздуха такими биологи­ ческими продуктами, как белковая пыль, дрожжи, плесе­ ни и продукты их жизнедеятельности. Поэтому следует уделять особое внимание выбросам производств белково­ витаминных концентратов микробиологической промыш­ ленности ввиду возможного неблагоприятного их влияния на здоровье населения.

Описано острое действие атмосферных загрязнений и при возрастании их концентраций в более короткий срок. Для Чикаго (США) установлена корреляция между загряз­ нением воздуха и частотой и длительностью обострений заболеваний у лиц, страдающих хроническим бронхитом (рис 39). Исследования в Нэшвиле (США) свидетельству­ ют о корреляции между загрязнением воздуха и частотой и длительностью обострений бронхиальной астмы (рис. 40). Указанные эффекты были наиболее выражены на следующий день после относительного повышения концентраций сернистого газа. Подобные исследования

%

40-

30

го

ю

Я Б В

Рис. 40. Зависимость обострений бронхиальной астмы (в человеко-днях) от уровней загрязнения атмосферного воздуха сернистым газом. Концентрации сернистого газа (мг/м3): А —до 0,149; Б—0,15—0,35; В —выше 0,35.

возможны при ежедневной регистрации взятого для анали­ за показателя здоровья и уровней загрязнения с разбив­ кой всех данных по уровням наблюдавшегося загрязне­ ния. В этих исследованиях, так же как в случаях токсических туманов, показатели сравнивают без конт­ рольной группы. Контролем служит уровень показателя здоровья в дни с низким загрязнением воздуха.

Острые действия могут проявляться и в течение нескольких часов. В качестве примера можно привести данные об изменении дыхательных функций у детей Токио (Япония) при появлении в атмосфере определенных концентраций продуктов фотохимических реакций в днев­ ные часы. У детей изучали разницу в показателях дыхательных функций, измеренных в утренние часы и в полдень, когда отмечался найвысший уровень загрязне­ ния. Для выявления влияния такого типа также не нужна контрольная группа. Контролем служит та же группа детей (утренние измерения).

Таким образом, особенность изучения острых влияний загрязнения окружающей среды состоит в том, что одна и та же группа населения является и контрольной (периоды низких уровней загрязнения) и опытной (периоды повы­ шенного уровня загрязнения). Устанавливается зависи­ мость между показателями здоровья и уровнями загрязне­ ния за часы, дни или недели в зависимости от продолжи­ тельности этого загрязнения.

Загрязнители атмосферы, оказывающие хроническое

действие, могут быть разделены на две подгруппы: 1) оказывающие хроническое специфическое действие, когда загрязнитель атмосферы играет роль этиологического фактора; 2) оказывающие хроническое неспецифическое действие, когда загрязнитель атмосферы играет роль провоцирующего фактора.

К группе загрязнителей с хроническим специфическим действием относятся фтор, бериллий, кадмий. Случаи флюороза среди детского населения, вдыхавшего соединеТшя фтора в связи с загрязнением атмосферного воздуха в районах размещения алюминиевой промышленности, до­ статочно хорошо изучены советскими гигиенистами. Слу­ чаи бериддиоза среди населения, не имевшего професси­ онального контакта с бериллием, описаны американскими исследователями. Это хроническое заболевание, проявля­ ющееся характерным узелковым процессом в легких.

С поступлением кадмия и его соединений в организм связывают «итай — итай»— заболевание, зарегистрирован­ ное среди населения (Гяда префектур Японии. Симптомы заболевания итай — итай выявлены среди населения Льежа (Бельгия).

К группе загрязнителей, оказывающих хроническое специфическое действие, следует отнести также метилртуть, полихлорированные бифенилы (ПХБ), асбест.

Метилртуть, образующаяся как продукт метилирова­ ния неорганических соединений ртути под воздействием микроорганизмов придонного ила и почвы, является эти­ ологическим фактором болезни Минамаха, протекающей по типу центрального паралича. Впервые зарегистрирован­ ная в Японии болезнь Минамата явилась причиной смер­ тельных исходов в Гане, Иране, Ираке. Болезнь Юшо (Юшо масляное заболевание) связана с поступлением в

Юшо являются пигментация кожи, сыпь и воспаление слизистой оболочки глаз.

Большое внимание в последние годы уделяется присут­ ствию в воздухе пыли асбеста (асбестовые волокна) и появлению в связи с этим продуктивного узелкового процесса в легких.

В отношении указанных трех загрязнителей (метилртуть, ПХБ, асбест), вызывающих специфические заболе­ вания, пока нет доказательств их возникновения вслед­ ствие ингаляционного пути поступления токсических ве­ ществ с атмосферным воздухом. Однако это не умаляет значения этих загрязнителей как потенциальных этиологи­ ческих факторов в развитии соответствующих заболева­ ний.

К загрязнителям атмосферы со специфическим дей­

ствием относятся также аэрозоль марганца, зола (кварцсо­ держащая пыль), соединения мышьяка, свинца, канцеро­ генные соединения и др. Присутствие в атмосферном воздухе аэрозоля марганца в высоких концентрациях может увеличивать частоту хронических пневмоний, что было показано советскими гигиенистами при обследовании детского населения, длительно находившегося в условиях загрязнения атмосферы этим соединением. Убедительные данные были получены отечественными специалистами о появлении у детей, проживающих в условиях загрязнения высокими концентрациями золы, не свойственных их возрасту пресиликотических изменений в легких. При хроническом действии соединений мышьяка и свинца возникают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и нервной системы и т. д. Однако патологический процесс в организме, обусловленный специфическим дей­ ствием этих загрязнителей, может возникать и под вли­ янием других факторов, что требует специальных методи­ ческих приемов для исключения этого воздействия. Эти методические приемы соответствуют используемым для оценки хронического неспецифического действия атмос­ ферных загрязнений, поэтому данная группа загрязните­ лей рассматривается вместе с оказывающими провоциру­ ющее действие.

В то же время факт появления специфических для воздействия конкретных загрязнителей заболеваний среди населения, не имеющего профессионального контакта с ними, не получающего их с водой и пищей (бериллиоз. флюороз, «итай—лгай», Минамата, Юшо, асбестоз) слу­ жит подтверждением вредного влияния на здоровье атмос­ ферных загрязнений. Специфические для конкретного загрязнителя заболевания выявляются в лечебных учреж ­ дениях, при диспансеризации населения или медицинских осмотрах. В связи с этим в районах загрязнения атмос­ ферного воздуха специфическими соединениями санитар­ ный врач должен обратить внимание врачей лечебно­ профилактических учреждений на особенности действия конкретных загрязнителей.

^ Хроническое неспецифическое действие, вызываемое второй подгруппой загрязнителей,— наиболее типичное проявление длительного влияния факторов окружающей среды малой интенсивности вообще и атмосферных за­ грязнений в частности. Для выявления хронического неспецифического действия необходимо знать уровень показателей характеристик здоровья у населения, прожи­ вающего в аналогичных социально-экономических и кли­ матогеографических условиях, но не подвергающегося воздействию атмосферных загрязнителей. Следовательно, необходимо сопоставление показателей здоровья населе­

ния контрольных и опытных групп. Основная трудность при изучении провоцирующего влияния загрязнений ат­ мосферного воздуха на состояние здоровья населения состоит в выделении из большой группы действующих факторов одного. Для этого используются специальные методические приемы, касающиеся выбора зон наблюде­ ния, характеристик здоровья, наиболее адекватных изуча­ емым загрязнителям и уровням загрязнения, формирова­ ния опытных и контрольных групп, способа наблюдения за отобранными группами, источников информации, а также математико-статистических методов обработки по­ лученных данных. Поэтому при изучении такого действия атмосферных загрязнений необходимо иметь программу, позволяющую четко определить все основные вопросы

(табл. 43).

Наиболее важным при планировании изучения влияний загрязнения атмосферного воздуха на здоровье является выбор районов (зон) наблюдения. Желательно установить не менее трех районов наблюдения с разным уровнем загрязнения атмосферного воздуха:

а) опытный район, где уровни загрязнения атмосфер­ ного воздуха превышают установленные ПДК. Опыт показывает, что превышение их в 5 раз и более вызывает повышение общей заболеваемости и распространенности ряда нозологических групп и форм заболеваний, а превышение ПДК в 2—4 раза — изменение функци­ онального состояния организма (преморбидные состо­ яния);

б) контрольный район № 1, где загрязнения находятся в пределах ПДК или близко к ним. Результаты изучения в этом районе позволяют оценить надежность установлен­ ных ПДК, что очень важно в условиях многокомпонентно­ го загрязнения, свойственного настоящему периоду;

в) контрольный район № 2, где загрязнение существен­ но ниже ПДК, т. е. истинный контрольный район.

Выбору районов наблюдения должно предшествовать их санитарное обследование для полного учета источников загрязнения и сбора необходимых данных по социально­ гигиеническим и социально-экономическим характеристи­ кам. Важным является подбор районов с одинаковой организацией медицинской помощи, учет показателей обеспеченности и специализации ее. Объем, характер и качество медицинской помощи населению, одинаковые в отобранных районах, обеспечат примерно одинаковое вы­ явление заболеваемости населения по обращаемости в медицинские учреждения.

При выборе контингентов наблюдения можно брать под наблюдение все население, особенно в малых населен­ ных пунктах. Следует иметь в виду, что минимальное

число человек в группе должно составлять 25 ООО— 30 ООО,

иначе при разбивке результатов по половым и возрастным признакам материал будет недостоверен. При определении численности выборочных групп определяют объем выбор­ ки, обеспечивающий достоверность и надежность резуль­ татов с использованием известных в санитарной статисти­ ке формул для определения предельной ошибки показате­ ля. Преимуществом выборочного метода перед сплошным является быстрое получение результатов наряду с контро­ лируемой и достаточно высокой надежностью. В то же время учесть влияние на здоровье всех факторов на протяжении жизни взрослого человека практически невоз­ можно. Поэтому большинство успешных исследований выполнено на детских коллективах. Отсутствие професси­ онального анамнеза, возможность учета условий жизни за короткий срок, организованность детских коллективов и их медицинского обслуживания в нашей стране, отсут­ ствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя и снотворных) облегчают подбор групп и выявление возможного неблагоприятного действия загрязнений ат­ мосферного воздуха на здоровье. Безусловное преимуще­ ство изучения здоровья детского населения в связи с таким загрязнением состоит в том, что растущий организм с высоким обменом веществ более восприимчив к воздей­ ствию любых неблагоприятных факторов, включая токси­ ческие соединения. В последние годы появились данные о возможности использования отдельных профессиональ­ ных групп при изучении влияния загрязнения атмосферно­ го воздуха. С этой целью отбирают группы рабочих одной профессии, работающих в одном цеху, но проживающих в условиях разной степени загрязнения атмосферного воз­ духа. Такие исследования можно выполнять на крупных промышленных предприятиях с большим числом работа­ ющих. В специально отобранные группы включают лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу хронического неспецифического заболевания, например детей, состо­ ящих на учете в пульмонологических центрах, взрослых определенного возраста и пола, состоящих на диспансер­ ном учете по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и т. д. Данные свидетельствуют, что такие группы следует относить к группам «риска» и у входящих в них лиц, живущих в условиях загрязнения атмосферы, наблюдают­ ся более частые и более длительно текущие обострения, чем у тех, кто страдает такими же хроническими заболе­ ваниями, но живет в условиях относительно чистой атмосферы.

Способ формирования групп определяется отобранным контингентом, а также характеристиками здоровья, взяты­ ми для оценки влияния. Основной целью этого этапа

Матери 25 лет

Из семьи 5служащих

Рис. 41. Подбор лиц в группы наблюдений методом «копи-пары» (схема).

а опытная группа; б контрольная группа. Черными кружочками обозначены совпадающие признаки у детей опытной и контрольной групп, которые поставлены

условиями отбора; белыми несовпадающие признаки, принадлежащие индивиду­ ально каждой единице наблюдений.

является отбор наиболее однородных контингентов на­ блюдения. Например, при формировании контингентов из лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу ИБС, отбираются только мужчины (исключается влияние пола) в возрасте 30— 50 лет (исключается влияние старения организма), не работавшие и не работающие в контакте с химическими веществами (исключается контакт с химиче­ скими веществами). Это пример направленного отбора. К разновидностям направленного отбора следует отнести когортный метод, т. е. отбор лиц, объединенных момен­ том появления какого-то признака (например, год рожде­ ния— поколение, начало заболевания — длительность бо­ лезни или наблюдения, для детей — декада рождения определенного месяца и года — время зачатия и т. д.). В последние годы для отбора лиц в выборочные совокупно­ сти все чаще стал использоваться способ уравновешен­ ных групп — метод «копи-пара» (метод парных сочетаний). В основе метода лежит подбор для каждой единицы наблюдения опытной группы, одинаковой по 3—4 призна­ кам единицы наблюдения в контроле (рис. 41). Этот метод особенно приемлем для детских контингентов. Различия заболеваемости детей в такого рода опытных и контроль­ ных группах могут быть отнесены непосредственно к

а

влиянию загрязнения атмосферного воздуха. Численность опытной и контрольной групп в случае парной выборки одинакова и может быть ограничена несколькими десятка­ ми таких пар (30— 50 и более). Другие способы формиро­ вания контингента, указанные в табл. 43, для исключения влияния других факторов, кроме загрязнения, требуют