ответики на экз

•- ситуационные факторы: смена жизненного стереотипа, сопровождающаяся утратой социальных связей, условия изоляции, проведения следственных действий и т. п.

Факторы конституциональные

П. Б. Ганнушкин выделял две группы реактивных депрессий:

1)острые депрессивные реакции с чрезмерной силой аффективных проявлений в виде эксплозивных вспышек

2)затяжные, медленно развивающиеся депрессии, симптоматика которых приобретает наиболее тяжелые формы лишь спустя определенное время после психической травмы

Острые депрессивные реакции

Непосредственно связаны с происшедшим несчастьем, внезапным воздействием индивидуально значимой психической травмы. На высоте острой депрессии доминируют страх, глубокое отчаяние, мысли о смерти. Состояния кратковременны. Часто сопряжены с самоповреждениями или суицидальными попытками

Затяжной тип психогений:

•Подавленность

•Чувство безнадежности

•Слезливость

•Вегетативные расстройства

•Бессонница

•Концентрация всего содержания сознания на событиях случившегося несчастья

•Тема пережитого приобретает свойства доминирующего представления

•Витальные проявления при реактивной репрессии неотчетливы.

•Больные скорее разочарованы и «ранены» жизнью, чем тоскливы.

•Критика, сознание болезни, как правило, сохранены

•Самооценка больных пониженная, но без идей самообвинения

•Чувство вины чаще обращено не на себя

•Тревожные опасения по поводу будущего

Взависимости от преобладающих психопатологических явлений можно выделить 4 основных типа реактивных депрессий:

Психогенные мании

•Психогенные мании выделены J. Lange (1928)

•«реактивные гипомании» [Reiss E., 1910]

•«мании страха» [Schneider К., 1919]

•«реакции экзальтации» [Bilikiewicz Т., 1969; Peters U Н., 1971]

•«ситуационно обусловленные псевдоманикальные состояния» [Шостакович Б. В., 1985]

•«причинные мании» [Ambelas A., 1987]

161

Причина возникновения – внезапные тяжелые травмы, трагические жизненные события (катастрофы, смерть близкого человека, болезнь детей); состояния повышенного аффекта могут развиваться также в ситуации ожидания освобождения из заключения

Преморбидные качества личности : - Расстройства личности аффективного (гипертимные, циклоидные), истерического (истеровозбудимые, нарциссические) типов , шизотипическое расстройство личности

Вклинической картине преобладают

•Взбудораженность, раздражительность, суетливость

•Незначительная выраженности витальных расстройств — аффекта радости, довольства, расторможения влечений

•Сочетание полярных аффектов — горя и воодушевления, контрастных переживаний жизненного краха и оптимистической приподнятости

•Расстройства сна: трудности засыпания, связанные с наплывами воспоминаний о трагических событиях, небольшая продолжительность ночного сна с ранними пробуждениями и отсутствием сонливости днем

•Активность повышена

•Несвойственная ранее энергия, подвижность, стремление к деятельности носит адекватный сложившимся обстоятельствам характер: поиск редких лекарств «светил» медицины для умирающего родственника организацию похорон, поминок

•На высоте аффекта гиперактивность утрачивает продуктивный, организованный характер

•На первый план выступают суетливость, назойливость, конфликтность

•Нередко обнаруживаются и сутяжные тенденции — стремление без учета реальных обстоятельств наказать «виновников» трагедии, лиц, обнаруживших в представлениях пациентов недопустимое равнодушие или преступную халатность.

•При благоприятном развитии - полное восстановление преморбидного уровня психического функционирования аффективные расстройства подвергаются обратному развитию в течение от 1—2 нед до 1 мес

•Возможно протрагированное течение психогении, сопровождающееся либо инверсией аффекта (смена мании психогенной депрессией), либо формированием постреактивного развития со стойкой фиксацией психогенного комплекса

Психогенные параноиды

Факторы, способствующие формированию :

•длительное эмоциональное напряжение

•арест

•вынужденная изоляция

•нервное и соматическое истощение, связанное с продолжительным лишением сна, недоеданием и другими причинами

Роль конституционального фактора: личностные аномалии параноидного, шизоидного, истерического круга

•Острые

•Подострые

162

•Затяжные

Острый психогенный параноид

•бред преследования и отношения

•содержание бреда отражает в прямом или противоположном (бред невиновности и помилования осужденных) виде травмирующую ситуацию

•Бред образный

•Эмоциональная насыщенность бреда

•Резко выраженный аффект страха и тревоги

•Возможны зрительные и слуховые галлюцинации

Динамика психоза:

Короткий (не более нескольких часов) продром с неясными тревожными опасениями и нарастающей подозрительностью

Внезапно возникает ощущение смертельной опасности:

•они окружены врагами

•их родственников уже нет в живых

•некоторые слышат зловещий шепот

•более отчетливые голоса людей, замышляющих убийство

Впериод кульминации психоза поведение определяется содержанием патологических переживаний и может вылиться в опасные действия. В ужасе они пытаются бежать, выпрыгнуть в окно, нападают на мнимых врагов или хотят покончить с собой, дабы не попасть живыми в руки преследователей

Психоз носит транзиторный характер в большинстве случаев через несколько дней после госпитализации бредовые расстройства исчезают. Последующие 2—4 нед - остаточная симптоматика : тревога по вечерам, подозрительность, боязнь появления преследователей. Резидуальный бред при психогенных параноидах обычно нестоек. Редуцируется в процессе обратного развития тревожных расстройств, психической слабости и восстановления критики

Важнейший патогенетический фактор формирования психогенных параноидов - фактор неблагоприятной внешней обстановки, приобретающий свойства психической травмы

«Параноиды внешней обстановки» :

•параноиды военного времени

•«железнодорожные параноиды» [Жислин С. Г., 1934, 1956]

•бред в иноязычном окружении

•миграционный психоз

•бред тугоухих

-Происходит патологическая интерпретация недоступной (из-за незнания языка или глухоты) речи окружающих, мимики, жестов людей, всех событий. Появляются слуховые иллюзии угрожающего содержания. Растет уверенность во враждебном отношении окружающих

Подострый психогенный параноид

• Тюремный параноид

163

Факторы, способствующие развитию:

•-Ситуации, возникающие в условиях заключения (арест, страх судебного разбирательства, наказания, тревога за свою судьбу, за семью)

•-Обстоятельства, связанные с ожиданием освобождения из заключения

•-Ситуация изоляции

Заболевание проявляется галлюцинаторно-параноидным психозом. Преобладают бредовые идеи отношения, преследования, отражающие своеобразие психической травмы. На первый план выступают идеи осуждения: больные убеждены, что им приписывают тягчайшие преступления (измена Родине, разглашение государственной тайны, предательство и т. п.), их будут судить, приговорят к смерти. Галлюцинации имеют пространственную проекцию: голоса раздаются из соседней камеры, из-за окон и дверей. Содержание обманов восприятия аффективно окрашено и соответствует опасениям больных: они видят себя в окружении врагов, слышат речь прокурора или следователя, ждут наказания

Бред невиновности и помилования

Больные говорят о необоснованности выдвинутых против них обвинений. Утверждают, что в связи с их большими заслугами перед обществом следствие прекращено, они оправданы, слышат, как оглашается решение суда об освобождении их из-под стражи

«Параноиды бизнесменов» - при затяжных конфликтах, связанных с финансовыми операциями Проявления психогении развертываются постепенно на фоне постоянного шантажа, перспективы потери работы, полного разорения. Обострение после очередной ссоры с конкурентами. Возникают страх, ощущение угрозы жизни. Поведение «подчиняется законам детективного жанра»:

•слежка, прячутся, появляются с охраной

•Ожидая нападения, в тревоге мечутся по квартире

•В каждом входящем видят киллера

•Не спят ночами, сжимая оружие, дежурят у дверей

•Для того чтобы избежать актов агрессии, не покидают дома

Острый период непродолжителен (не более 1—2 нед). Бред остается в пределах психогенного комплекса, тесно переплетаясь с реальными событиями. Но нарастают страх и подавленность. Некоторые мигрируют , чтобы скрыться от преследователей, меняют место жительства.

Аффективная охваченность параноидными переживаниями, тревога, бессонница в период пребывания в психиатрическом стационаре быстро редуцируются. Но идеи преследования, несмотря на разрешение психотравмирующей ситуации, сохраняются еще на протяжении нескольких недель

Индуцированный бред

Психогенный фактор - близкое окружение (семья) с длительным, полным глубокой аффективной заинтересованности общением с индуктором — психически больным человеком или обнаруживающим большую паранойяльную активность психопатом. Относительная социальная изоляция с тесным контактом между индуцирующим и индуцируемым

Предрасполагающие факторы:

•-психические аномалии (дебильность, психопатии истерического и паранойяльного круга и

др.)

164

•- снижение критики и усиление внушаемости

Чужие бредовые высказывания принимаются индуцируемым на веру, в готовом виде, без критической переработки (навязанный, внушенный психоз, folie impose)

Тематика индуцированного (наведенного) бреда связана с явлениями и событиями обыденной жизни:

•- Бред преследования

•- Бред сутяжный

•- Бред эротический

•- Индуцированный бред нестоек и быстро исчезает при изменении ситуации

•- Восстановление критики и излечение наступают уже через несколько дней после разъединения с индуктором

Затяжной психогенный параноид

Возникает у психопатических личностей с преобладанием параноических черт склонных к формированию сверхценных комплексов. При личностных аномалиях аффективно-гипертимного круга с чертами завышенной самооценки. Бред формируется после событий, обнаруживающих аффинитет к сверхценным образованиям и тем самым особенно глубоко поражающих воображение пациента. Длительность затяжных психогенных параноидов — от 2 до 5 лет, однако в некоторых случаях протяженность бредовых реакций может достигать и 10 лет

Затяжные сутяжные реакции

Начало сутяжной активности - неправильное увольнение, конфликты, связанные с разделом имущества или неэффективным лечением, различные проявления социальной несправедливости («невроз справедливости»). Сутяжные домогательства - многолетняя судебная тяжба с многочисленными жалобами апелляциями в высшие инстанции. Сутяжные реакции могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего развиваются после 40 лет. Кверулянтная активность обычно сохраняется в течение нескольких лет, по мере разрешения конфликтной ситуации, затухает При неблагоприятном стечении обстоятельств вспышка сутяжничества нередко возникает вновь

Дифференциальный диагноз

•Эндогенные заболевания (эндогенные депрессии и мании, шизоаффективные психозы, шизофрения)

•Органические заболевания ЦНС

•Атрофические процессы позднего возраста

•Алкоголизм и др..

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – нарушение нормальной работы психики в результате единичной или повторяющейся психотравмирующей ситуации. В числе обстоятельств, провоцирующих развитие ПТСР – участие в военных действиях, сексуальное насилие, тяжелые физические травмы, пребывание в опасных для жизни ситуациях, обусловленных природными или техногенными катастрофами и т. п. ПТСР характеризуется повышенной тревожностью и навязчивыми воспоминаниями о травмирующем событии при настойчивом избегании мыслей, чувств, разговоров и ситуаций, так или иначе связанных с травмой. Диагноз ПТСР устанавливается на основании беседы и анамнестических данных. Лечение – психотерапия, фармакотерапия.

165

2.Экзогенные органические психические расстройства: инфекционные, интоксикационные, посттравматические расстройства. Критерии. Клиника. Диагностика.

Экзогения (греч. exo - вне, снаружи; genea - рождение) - обусловленность нервно-психических расстройств внешними, находящимися вне организма причинами

Эндогенный -болезни развития - «компенсации развития» это болезни, обусловленные саморазвитием адаптивнорегуляторных систем вплоть до момента, когда данные системы не обеспечивают (в силу недоразвития или завершения каких-то биологических циклов и начала новых, либо вступают в фазу возрастного разрегулирования) необходимого уровня поддержания постоянства внутренней среды. При этом заурядные внешние воздействия приобретают патогенный характер.

Экзогенный - болезни «нарушения стабильности» - это болезни, возникающие в процессе поддержания организмом внутреннего постоянства в условиях патогенного внешнего воздействия

Экзогенные психические расстройства - группа расстройств, в генезе которых существенную роль играют внемозговые биологические факторы — общие заболевания организма, при которых мозг поражается наряду с другими органами

Экзогенные психические расстройства = Симптоматические психические расстройства.

Экзогенно-органические психические расстройства - заболевания, в развитии которых большую роль играют внешние факторы, Но! Генез болезни в целом, Клинические проявления болезни, Особенности течения болезни определяются формированием органического мозгового процесса

Основное проявление – симптоматические психозы

Симптоматические психозы -психозы, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания.

Распространенность симптоматических психозов. Достоверных сведений о распространенности симптоматических психозов нет. Это связано с отсутствием единства взглядов на их клинические границы, а также с тем, что большая часть больных с соматогенными психическими нарушениями (включая психозы) наблюдается в стационарах общемедицинского профиля

166

Общие признаки симптоматических психозов

•наличие соматического заболевания (инфекции, интоксикации) и заметная связь во времени между соматическими и психическими нарушениями

•параллелизм в течении психических и соматических расстройств

•у больных сохраняется способность к самооценке, т.е. им ясен источник заболевания

Клиника симптоматических расстройств зависит от

•характера основного заболевания

•степени тяжести

•этапа течения

•эффективности терапевтических воздействий индивидуальных свойств заболевшего (наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, пол, наличие предшествующих вредностей)

Общая характеристика ЭОПР

ЭОПР характеризуются сходной симптоматикой вне зависимости от причин, их вызвавших. Эта симптоматика обозначается как «экзогенный тип психической реакции», или «круг Бангюфера» (по имени немецкого психиатра, объяснившего принцип эквифинальности).

1.Астенический синдром в форме церебрастении («слабость головного мозга»).

1.Чрезмерная утомляемость.

2.Нарушение концентрации внимания.

3.Гиперэстезия (повышенная рецепторная чувствительность).

4.Эмоциональная лабильность. Может проявляться в форме «слабодушия». Пример: бабушка смотрит телевизор и, увидев плачущую героиню фильма, тут же начинает плакать; стоит повествованию смениться на юмористическое, она хохочет, словно предыдущей трагической сцены не было вовсе.

5.Расстройство сна по астеническому типу (трудное засыпание, кошмары, чуткий сон, невысыпание). В отличие от депрессии, астения – вечерний симптом.

6.Астенический тип расстройства памяти. Проверяется при помощи «Счета Креппелина»: вычитание по 13 из 100 или 1000. Симптом положительный, если

167

пациент, бодро начав, вскоре сбивается; отдохнув немного, снова берет быстрый темп и вскоре снова сбивается.

2.Синдром выключения сознания. Развивается при травме, наркотической и алкогольной интоксикации.

3.Синдромы помрачения сознания.

4.Вербальный галлюциноз. Часто встречается при алкоголизме. Человек слышит голоса, часто несколько.

5.Аффективные расстройства

1.Дисфории (злобно-тоскливые аффекты).

2.Депресиии.

3.Маниакальные или маниаформные состояния (эйфория, иногда максимальная степень эйфории – мория).

6.Эпилептиформный синдром. Симптоматическая эпилепсия

7.Корсаковский синдром (часто встречается при алкоголизме, называется корсаковским психозом)

1.Фиксационная амнезия (забывание текущих фактов), приводящая к амнестической дезориентировке (в пространстве, времени и т.п.).

2.Парамнезии, роявляющиеся в форме псевдореминисценций (воспоминания, перенеснные из прошлого в настоящее), конфабуляции (ложные воспоминания).

Острый симптоматический психоз (этапы развития)

Продромальный период -Астенические проявления (различной выраженности) и препсихотические симптомы:

•Нарушения сна (затруднение засыпания, беспокойный сон, сноговорение, кошмарные сновидения, ночные страхи, бессонница, сонливость)

•Астенические явления (головная боль, чувство разбитости, непереносимость внешних раздражителей, плаксивость, капризность, повышенная эмоциональная возбудимость, легкая

168

истощаемость аффекта, чувство внутреннего беспокойства, повышенная утомляемость, ослабление памяти, расстройство внимания)

•Эмоциональные нарушения (пугливость, страх, дистимия, благодушие, эйфория, экзальтация)

•Нарушение произвольной деятельности (снижение активности и работоспособности, двигательная расторможенность)

•Идеаторные нарушения (подозрительность, ипохондричность)

•Расстройства восприятия (иллюзорное восприятие, гипнагогические галлюцинации, психосенсорные расстройства, расстройства схемы тела)

Острый психотический период - Клинические проявления зависят от тяжести заболевания

Легкое течение - синдром оглушенности, онейроидное и делириозное помрачение сознания, острый галлюциноз

Тяжелое течение основного заболевания (соматического, инфекционного, интоксикационного) - синдромы выключенного сознания (сопор, кома), эпилептиформные пароксизмы (судорожные припадки, сумеречное помрачение сознания), аментивное помрачение сознания \

Делириозный синдром встречается преимущественно при «реакциях экзогенного типа» (острые симптоматические, острые интоксикационные, острые экзогенно-органические психозы при нейроинфекциях, ЧМТ, абсцессах), при острых сосудистых, эпилептических психозах и эпизодически при атрофических психозах (в форме недифференцированных состояний «спутанности сознания»).

Затяжные симптоматические психозы формируются при:

•тяжелые и затяжные инфекции

•интоксикации

•соматические заболевания с выраженными обменными нарушениями и токсикозом

•Затяжной симптоматический психоз сочетается с вторичным структурно-органическим повреждением мозга

Депрессивные состояния:

•-идеаторная и моторная заторможенность

•-м.б.инволюционная меланхолия: возбуждение, ажитация, тревожность

•-постоянная астения особенно вечером (слезливость, истощаемость)

•Вечером и ночью - эпизоды делирия

•Депрессия может смениться депрессивнобредовым состоянием, что служит признаком нарастающей тяжести основного заболевания

Депрессивно-бредовые состояния:

•бред осуждения, обвинения

•нигилистические бредовые идеи (конкретного содержания)

•иллюзорные расстройства

•отдельные вербальные галлюцинации

•Крайняя подавленность, тревожность, страх, ужас

•К вечеру - выраженные астенические расстройства, слезливость

•Вечером часто делириозные эпизоды

169

Смена депрессивно-бредового синдрома галлюцинаторнобредовым указывает на ухудшение общего соматического состояния больных

Галлюцинаторно-бредовые состояния различны по структуре:

•-Острый параноид с бредом преследования, вербальными галлюцинациями и иллюзиями, ложными узнаваниями

•-Склонный к систематизации бред отношения, отравления и преследования обыденного содержания

•- Отдельные явления психического автоматизма

Галлюцинаторно-бредовые расстройства при симптоматических психозах исчезают при перемене обстановки

Но спустя непродолжительное время могут возникать вновь

В тяжелых случаях галлюцинаторно-бредовые состояния сменяются апатическим ступором

При крайне тяжелом течении основного заболевания (нередко со смертельным исходом)

Апатический ступор —состояние обездвиженности, аспонтанности, сопровождающееся безразличием и безучастностью к происходящему вокруг и своему состоянию. Необходимо отличать от депрессии с заторможенностью

Маниакальные состояния – Непродуктивная мания с веселостью, бездеятельностью, эйфорией в сочетании с выраженными астеническими расстройствами. Напоминают легкое алкогольное опьянение. На высоте психоза м.б. маниакальная спутанность или псевдопаралитическое состояние

Псевдопаралитические состояния:

•-Приподнято-эйфорическое настроение

•-Идеи переоценки своей личности и своих материальных возможностей

•Возможна коррекция полученной от больного информации («ошибся», «пошутил»)

•Глубина аффекта изменчива

•Характер высказываний непостоянен

•Возможно развитие астенических расстройств

Транзиторный корсаковский синдром – -Расстройства памяти на события настоящего (фиксационная амнезия)

•Дезориентировка в окружающем и во времени (амнестическая дезориентировка) при относительной сохранности памяти на события прошлого

•Конфабуляции обыденного содержания свидетельствуют об утяжелении состояния больного

•Больные малоподвижны

•Вялые

•Астенизированы

•Нарушения памяти преходящие, с последующим ее восстановлением

Конфабулез —психоз, выражающийся рассказами больных об их вымышленных подвигах, приключениях, невероятных событиях

•Нет собственно расстройств памяти или помрачения сознания

170