Методическое+пособие+по+психиатрии

a – Тразодон связан с развитием сердечных аритмий и приапизма

b – Венлафаксин вызывает у некоторых пациентов дозозависимое повышение артериального давления

c – Все трициклические и родственные соединения обладают четко установленной аритмогенной способностью * – Вставка редактора. – Прим. ред.

** – Препарат не зарегистрирован в России.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИДЕПРЕССАНТОВ

Побочные эффекты, относящиеся к центральной нервной системе и вегетативной нервной системе

Выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница.

Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма

Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости. Осложнения со стороны кроветворной системы встречаются относительно редко. Их клинические признаки – угнетение функции костного мозга, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Нарушение функции эндокринной системы ограничивается изменением содержания сахара в крови (тенденция к снижению).

При лечении антидепрессантами встречаются также такие побочные явления, как сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, гипоили атония кишечника (запоры), задержка мочеиспускания. Чаще они наблюдаются при приеме традиционных трициклических антидепрессантов и связаны с их холинолитическим действием. Применение препаратов трициклического ряда нередко сопровождается повышением аппетита и значительной прибавкой в массе тела. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник – тирозин (сыры и др.), возникает «сырный эффект», проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.

Новые поколения антидепрессантов отличаются лучшей переносимостью и большей безопасностью.

Среди побочных эффектов селективные ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) чаще всего наблюдаются следующие:

•тошнота,

•сухость во рту,

•снижение аппетита,

•рвота,

•диарея,

•запоры.

Наряду с этим, возможны нежелательные явления со стороны вегетативной и центральной нервной системы:

•головокружение,

•головные боли,

•бессонница,

•усиление (или появление) тревоги,

•нервозность,

•чувство внутреннего напряжения.

Последние появляются в первые недели лечения, либо при повышении доз СИОЗС. Могут наблюдаться и преходящие экстрапирамидные расстройства в форме тремора. Применение флуоксетина и пароксетина может сопровождаться повышенной кровоточивостью и даже кровотечениями.

При терапии СИОЗС возможны нейротоксические реакции (серотониновый синдром), затрагивающие ЖКТ и нервную систему (колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, рвота; тремор, дизартрия, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, миоклонические подергивания, атаксия). В более тяжелых случаях присоединяются гипертермия, спутанность, симптомы дезориентировки. Наряду с побочным действием большое значение (особенно в условиях общемедицинской сети), имеют эффекты антидепрессантов, связанные с передозировкой.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ И СНОТВОРНЫЕ

Транквилиза́торы (от лат. tranquillo – успокаивать) – психотропные лекарственные средства. В настоящее время чаще всего под транквилизаторами подразумевают анксиолитики (средства, снимающие тревогу, страх: от лат. anxietas

– тревожное состояние, страх, и др.-греч. λυτικός – ослабляющий), их также называли ранее «малыми транквилизаторами», в то время как «большими транквилизаторами» называли нейролептики, но эти названия вышли из употребления, поскольку седативным и снотворным эффектом обладают не все нейролептики, а некоторые из них даже обладают активирующим, растормаживающим и энергизирующим действием.

Отдельно выделяют снотворные средства (гипнотики) - вызывающие сон. Транквилизаторы обладают пятью основными компонентами фармакодинамической активности: анксиолитическим, седативным, снотворным, миорелаксантным и противосудорожным. Выраженность и соотношение эффектов у разных препаратов этой группы различны, что обусловливает особенности их клинического применения.

Главным эффектом транквилизаторов является анксиолитический («противотревожный»). Анксиолитическое действие проявляется в уменьшении беспокойства, тревоги, страха (антифобическое действие), снижении эмоциональной напряженности. Транквилизаторы часто способствуют снижению обсессивности (навязчивые мысли) и ипохондрии (повышенная мнительность). Однако острые галлюцинаторные, бредовые, аффективные и другие продуктивные расстройства, сопровождающиеся страхом и тревогой, транквилизаторами практически не редуцируются.

Седативное («успокаивающее») действие выражается в уменьшении психомоторной возбудимости, дневной активности, снижении концентрации внимания, уменьшении скорости психических и двигательных реакций, и др.

Снотворный (гипнотический) эффект проявляется в облегчении наступления сна, увеличении его глубины и, иногда, продолжительности.

Миорелаксирующий эффект (расслабление скелетной мускулатуры) при применении транквилизаторов, как правило, является положительным фактором для снятия напряжения, возбуждения, в том числе двигательного. Вместе с тем данный эффект может и ограничивать использование препаратов у пациентов, работа которых требует быстрой психической и физической реакции. Необходимо также учитывать, что миорелаксирующее действие может проявляться ощущением вялости, слабости и др.

Противосудорожное действие выражается в подавлении распространения эпилептогенной активности, возникающей в эпилептогенных очагах.

Амнестическое действие (способность вызывать амнезию) проявляется преимущественно при парентеральном (инъекционном) применении. Механизм этого эффекта пока не ясен.

В спектре действия некоторых транквилизаторов выделяют вегетостабилизирующий эффект (нормализация функциональной активности автономной нервной системы). Клинически этот эффект может проявляться уменьшением вегетативных проявлений тревоги (тахикардия, артериальная гипертензия, потливость, нарушение функций пищеварительной системы и др.).

Психостимулирующий (триоксазин, медазепам, клоразепат, оксазепам, тофизепам, клобазам и другие так называемые «дневные» транквилизаторы) и даже тимоаналептический (альпразолам, адиназолам) компонент действия.

Угнетающее действие транквилизаторов на ЦНС обуславливает взаимное усилению эффектов снотворных, наркозных и анальгезирующих средств.

В таблицах 9 и 10 представленны современные классификации транквилизаторов.

Таблица 9. Классификация транквилизаторов по механизму действия предложенная

Ворониной Т.А. и Середениной С.Б. (2002)

полувыведения препарата

1.Длительного действия (период полужизни составляет более 20 часов) - хлордиазепоксид, диазепам, клоразепат, празепам и медазепам;

2.Средней длительности действия (период полужизни - от 5 до 20 часов) -

лоразепам, бромазепам, оксазепам, альпразолам и др.

3. Короткого действия (период полужизни - менее 5 часов) - триазолам;

Таблица 10. Классификация препаратов преимущественно с гипнотическим и

анксиолитическим действием предложенная Fleming и Shapiro (1992)

Механизм действия транквилизаторов

По современным представлениям, транквилизирующий эффект обусловлен стимуляцией ГАМК-рецепторов, которая осуществляется через усиление выброса ГАМК. Бензодиазепины, транквилизаторы первого поколения, связываются с ГАМКрецепторами. К некоторым участкам этих рецепторов их сродство оказывается особенно сильным – эти участки названы бензодиазепиновыми рецепторами. Воздействие бензодиазепинов на этот тип рецепторов клинически проявляется противотревожным, антистрессовым, антиагрессивным, гипнотическим, противосудорожным и миорелаксирующим действием.

В настоящее время предполагается, что существуют разные подтипы бензодиазепиновых рецепторов, которые ответственны за конкретные клинические компоненты действия транквилизаторов. Эти рецепторы обозначаются как BZ1 и BZ2 (от англ. «benzodiazepine»). Новое поколение транквилизаторов относится в основном к группе имидазопиридинов (небензодиазепинов). Тем не менее, их действие направлено в основном на BZ1-рецепторы, что клинически проявляется в большей избирательности их клинического эффекта. Под влиянием транквилизаторов уменьшается возбудимость подкорковых областей головного мозга (лимбической системы, таламуса, гипоталамуса), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и тормозится взаимодействие между этими структурами и корой большого мозга. Большинство препаратов хорошо адсорбируются в желудочно-кишечном тракте и достаточно быстро действуют за счет хорошего проникновения через гематоэнцефалический барьер. Метаболизм большинства транквилизаторов проходит в печени.

Клиническое применение транквилизатовров

Вклинике аффективных расстройств транквилизаторы (в комбинации с антидепрессантами) эффективны при неглубоких тревожных, истерических, деперсонализационных, соматизированных и ипохондрических депрессиях, а также при смешанных состояниях. Многие из транквилизаторов обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов – для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.

Транквилизаторы находят широкое применение в общемедицинской практике. Препараты этого класса показаны, в первую очередь при следующих заболеваниях:

• при соматоформных расстройствах в форме органных неврозов (кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции, синдром «раздраженного желудка», «раздраженной толстой кишки» и др.);

• при преобладании в клинической картине алгий, конверсионных и вегетативных проявлений.

Вкачестве дополнительного средства они используются при следующих расстройствах:

• при психосоматических заболеваниях: (эмоциогенная стенокардия, психогенно провоцированные приступы бронхиальной астмы или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки);

• при неврологических заболеваниях (дегенеративных, сосудистых, нейроинфекционных, травматических и др.), протекающих с подкорковыми синдромами и преобладанием двигательных расстройств (повышение мышечного тонуса, тремор, акатизия);

• при соматической патологии: (синусовая тахикардия при органических поражениях сердечнососудистой системы);

• в анестезиологии и реаниматологии.

Бензодиазепины привлекают повышенное внимание в связи с возможным формированием зависимости. Истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении в терапевтических дозах развивается редко. Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том, что больной принимал препараты в дозе, выше терапевтической как минимум в 2-3 раза.

Симптомы абстиненции: тревога, дисфория, онемение конечностей, непереносимость яркого света и громких звуков, тошнота, потливость, мышечные подергивания или судороги.

Синдром отмены транквилизаторов:

-Различные признаки желудочно-кишечных расстройств.

-Повышенное потоотделение.

-Тремор, головная боль, сонливость, головокружение.

-Непереносимость резких звуков и запахов.

-Выраженное беспокойство, бессонница, тревога.

-Шум в ушах.

-Деперсонализационные и дереализационные ощущения.

Тяжело переносимые признаки отмены:

-Выраженная продолжительная депрессия.

-Галлюцинаторные расстройства.

-Продолжительный шум в ушах.

-Делириозные состояния.

-Непроизвольные мышечные движения и подергивания.

-Панические атаки и агарофобия.

После преодоления синдрома отмены следующие клинические проявления наблюдаются на протяжении нескольких лет, даже после возобновления приема бензодиазепинов.

-Атипичные тревожные расстройства.

-Вторичные состояния тревоги – панические атаки, агарофобии.

Для всех больных, принимавших бензодиазепины более 3-4 месяцев, особенно в случае использования препаратов короткого действия, обязательна постепенная отмена препарата.

Правила назначения бензодиазепинов, предложенные P. Baumann и С.

Calanca (1998)

1.Тщательный отбор пациентов.

2.Не прописывать бензодиазепины молодым пациентам.

3.Начинать с максимально малой дозы.

4.Если не наблюдается улучшения в течение 4-6 недель, прекратить лечение.

5.При панических атаках, фобических расстройствах предпочтительно использовать антидепрессанты. При вегетативных симптомах применять бетаблокаторы.

6.Выписывать рецепт на ограниченный период времени.

7.Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения.

8.Пожилым и соматически ослабленным больным назначаются препараты без активных метаболитов.

9.Соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости.

10.Постоянное наблюдение за больными, получающими бензодиазепины.

В таблице 11 представленны обобщенные данные по формам выпуска и дозировкам транвквилизаторов и снотворных.

Таблица 11. Формы выпуска и дозировки транквилизаторов и снотворных средств

а – Для ускорения действия таблетки иногда принимаются под язык (сублингвально). – Прим.

ред.

б – Небензодиазепиновые препараты. – Прим. ред. в – Выпускаются с клидиниум бромидом (Либракс*, Клипоксид*) и амитриптилином (Лимбитрол*, Амиксид**). г – Клоназепам применяется также и как противоэпилептическое средство. – Прим. ред. ☼ – Дневные транквилизаторы. ∆ – Снотворные препараты (гипнотики).

* – Препарат не зарегистрирован в России. ** – Препарат и/или данные добавлены редактором.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ

1.Явления гиперседации - субъективно отмечаемые, дозозависимые дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, нарушение концентрации внимания, забывчивость и другие.

2.Миорелаксация - общая слабость, слабость в различных группах мышц.

3.«Поведенческая токсичность» - объективно отмечаемые при нейропсихологическом тестировании и проявляющиеся даже при минимальных дозировках легкие нарушения когнитивных функций и психомоторных навыков.

4.«Парадоксальные» реакции - усиление возбуждения и агрессивности, нарушения сна.

5.Психическая и физическая зависимость - возникает при длительном применении (6-12 месяцев непрерывного приема).

НООТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Термин «ноотропы» (греч., noos - мышление, разум; tropos - направление) был предложен в 1972 г., в отношении препарата пирацетам (ноотропил).

Ноотропы – это средства, способные стимулировать обмен веществ и энергии в клетках мозга за счет оптимизации биоэнергетических процессов в нервной клетке; улучшающие работу нейронов, как в норме, так и при действии экстремальных факторов; оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам – гипоксии, травмам, интоксикациям. Способность препаратов этой группы улучшать когнитивные функции позволила называть их как «стимуляторы познавания».

Классификация ноотропов

Препараты, обладающие ноотропным действием делятся на следующие группы:

1. Собственно ноотропные средства с преобладающим когнитивным действием (истинные ноотропы):