Конспект по теме молочной железы

Для снижения уровня эстрогенов в организме рекомендуется диета, ведущая к снижению уровня холестерина, принимающего участие в синтезе половых стероидных гормонов. Использование естественных гепатопротекторов, антиоксидантов (фрукты, овощи, злаковые, богатые каротином овощи, капуста), витаминов Е, А, В, С, гепатопротекторы: карсил, легалон, эссенциале, фитотерапию, содержащую естественные антиэстрогены, мастодинон, маммолептин. Лечение микродозами йодида калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников, нередко сниженную при мастопатии в связи с наличием персистирующих фолликулов, фолликулярных кист яичников, ановуляторных циклов. Используют седативные средства, включающие корень валерианы, пустырник, шиповник, бессмертник. Среди гормональных препаратов используют антипролактиновые препараты (парлодел, бромкриптин), синтетические гестагены, андрогены, а также дановал (даназол) ингибитор гипофизарных гонадотропных гормонов (лютеинизирующего и  фолликулостимулирующего). Во второй половине менструального цикла для снижения влияния простагландинов рекомендуется прием индометацина. 

Узловая фиброзная мастопатия

Узловая фиброзная мастопатия – это наличие в молочной железе болезненных узлов умеренно-плотной консистенции, без чётких контуров. Размеры узлов от 1 до 5см в диаметре, чаще в верхненаружных квадрантах. Узловые уплотнения в молочной железе более четко определяются в положении стоя – отрицательный симптом Кёнига. Боли в молочных железах, усиливающиеся в предменструальный период и при пальпации с иррадиацией в подмышечные ямки.

Применяют консервативное и оперативное лечение. Консервативное лечение показано больным, у которых удается исключить злокачественный характер заболевания. Оно должно быть направлено на коррекцию имеющегося гормонального дисбаланса. При этом у большинства больных уменьшаются размер и число узловатых образований в молочной железе, исчезают боли, уменьшается плотность ткани железы, увеличивается слой подкожной жировой клетчатки. При мастопатии, сопровождающейся пролиферацией и атипией клеток, показано хирургическое лечение – производится секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. 

Кисты молочных желез

Кисты молочных желез – полостное новообразование, локализованное в протоках. Образование содержит жидкость не воспалительного характера, ограничена стенками капсулы. Длительное время патология может никак не проявляться, симптоматика возникает при разрастании образования и проявляется в жжении, болезненности, которые усиливаются в период менструации и перед ней. В случаях обнаружения маленьких новообразований (размер не больше 15 мм), проводится консервативная терапия и контроль состояния пациентки. В случаях, когда в новообразовании выявлены аномальные клетки, киста имеет многокамерную структуру, поражение носит множественный характер – образование удаляется независимо от его размера. 

Внутрипротоковая папиллома молочной железы

Внутрипротоковая папиллома доброкачественная папиллярная опухоль, возникающая в протоке молочной железы. Синонимы: кровоточащая молочная железа, сецернирующая молочная железа, болезнь Шиммельбуша, болезнь Минца.

Папилломатозные разрастания эпителия в большинстве случаев располагаются поверхностно, легко травмируются при сдавлении, легких ушибах  молочных желёз, при этом происходит отрыв сосочковых разрастаний, микрокровотечения. Больные отмечают появление пятен на белье от желтоватого до кровянистого оттенка и корочек на соске. При  наличии крупных папиллом, расположенных ретроареолярно, при тщательной пальпации этой зоны можно определить уплотнение, при надавливании на которое появляется кровянистое отделяемое из устья одного из выводных протоков.

Лечение хирургическое. Выполняется центральная резекция молочной железы в проекции пораженного протока с обязательным гистологическим исследованием. 

Фиброаденома молочной железы

Фиброаденома молочной железы чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста. Это опухоль плотной консистенции, круглой или овальной формы, с гладкой или бугристой поверхностью, безболезненная. Поражение может быть как одно- так и двусторонним. Локализуется преимущественно в верхних и наружных квадрантах. В ряде случаев возможно озлокачествление. Все фиброаденомы подлежат удалению хирургическим путем. 

Листовидная (филлоидная) фиброаденома молочной железы

Листовидная (филлоидная) фиброаденома – разновидность периканаликулярной фиброаденомы имеет характерную слоистую структуру, отличается быстрым ростом, может достигать больших размеров (до 20 см), характеризуется склонностью к рецидивированию, к перерождению в фибросаркому. В молочной железе определяется опухоль эластической консистенции, быстро растущая, при большом размере узла отмечается истонченность, синюшность кожи над ней. Диагноз подтверждается клинико-рентгенологическим и цитологическим исследованиями. Лечение – хирургическое, секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием, при гигантском размере опухоли ампутация молочной железы. При получении гистологического заключения – фибросаркома показана мастэктомия. 

Рак молочной железы

Рак молочной железы стал наиболее частой формой онкологической патологии у женщин. Развивается из эпителия млечных протоков и альвеол молочной железы. Опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте железы. Возникает в любом возрасте, однако, наиболее часто в возрасте от 45 до 65 лет. У мужчин встречается редко.

Существует несколько классификаций рака молочной железы, запомнить надо три основные: клиническая классификация, международная классификация по системе ТNМ, отечественная классификация по стадиям.

Клиническая классификация по принципу чукчи, что вижу, то пою, так и называю. Две основные формы рака молочной железы: узловая и диффузная. Диффузная в свою очередь подразделяется на отёчно–инфильтративную, панцерную, маститоподобную и рожеподобную, рак соска, или рак Педжета.

 Классификация по системе TNM

Т – местное распространение процесса

Тis – рак in situ

Т1а – опухоль до 0,5см в наибольшем измерении.

Т1b – опухоль до 1см в наибольшем измерении.

Т1c – опухоль до 2см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль 5см в наибольшем измерении.

Т3 – опухоль более 5см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную стенку или кожу.

N – лимфогенное распространение опухоли.

Nх – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфоузлах на стороне поражения

N2 – метастазы в спаянные между собой подмышечные лимфоузлы

N3 – метастазы в подключичные лимфоузлы

М – гематогенное распространение опухоли.

Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М0 – нет признаков отдалённых метастазов.

М+ – имеются отдаленные метастазы (кости, лёгкие, плевра).

Классификация очень точно  подробно описывает опухоль, позволяет провести хорошие статистические исследования по возникновению, развитию, эффективности лечения опухоли, но выбор тактики лечения крайне затруднён, поскольку насчитывает 7х5х3=105 вариантов.

Классификация по стадиям выглядит следующим образом:

Стадия 0 – Тis, N0, М0.

Стадия I – Т1, N0, М0.

Стадия IIА – Т_0,1,2, N_0,1, М0.

Стадия IIВ – Т_2,3, N_0,1, М0.

Стадия IIIА – Т_0,1,2,3, N_1,2, М0.

Стадия IIIВ – Т4, N_0,1,2, М0.

Стадия IIIС – любая Т, N3, М0.

Стадия IV – любая Т, любая N, М+.

Из этой классификации четко понятно 1,2,3 стадии подлежат радикальному лечению, 4 симптоматическому. Лечение рака молочной железы складывается из двух основных направлений воздействия: на саму опухоль и на возникшие регионарные и отдаленные метастазы. С этой целью используется оперативное, лучевое и медикаментозное лечение. Сочетание двух методов классифицируют как комбинированное, всех трех комплексное.

На начальных стадиях оперативное лечение остается основным и наиболее эффективным методом лечения. При местно распространенном процессе оперативное пособие проводится как второй или третий этап после химиотерапии, лучевой терапии или комбинации этих методов. При диффузных формах рака молочной железы оперативное лечение не проводится, либо носит паллиативный характер.    

Оперативное лечение заболеваний молочной железы

Оперативное лечение заболеваний молочной железы показано при фиброаденомах (одиночные или множественные). Большие кисты ретенционного происхождения. Предраковые заболевания (цистаденомы и папиллярные кисты с серозно-кровянистыми выделениями). Опухоли, подозрительные на рак. Рак молочной железы I, II и III стадий по отечественной классификации.

Положение пациентки на операционном столе – на спине с поднятой вверх рукой на стороне оперирования.

Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому, общее обезболивание в виде внутривенного наркоза или многокомпонентного эндотрахеального наркоза с миорелаксантами.

Объём операции:

1) секторное иссечение молочной железы с последующим гистологическим исследованием удаленного участка.

2) В некоторых особо благоприятных случаях рака молочной железы возможно выполнение органосохраняющей операции – удаление сектора молочной железы содержащего опухоль, отступя 2–3см от опухоли, и удалением клетчатки подключично–подмышечно–подлопаточной зоны, то есть лимфаденэктомия из отдельного разреза.

3) радикальную операцию по Маддену, при которой грудные мышцы не удаляются, что является функционально-щадящей мастэктомией.

4) Радикальная мастэктомия по Пэйти включает удаление молочной железы, малой грудной мышцы, клетчатки подключичной, подмышечной и подлопаточной областей.

5) При прорастании опухоли в большую грудную мышцу выполняют радикальную мастэктомию по Холстеду – удаление обеих грудных мышц, клетчатки подключичной, подмышечной и подлопаточной областей.

Способ завершения операции – всегда активное вакуумное дренирование, иногда на достаточно длительный срок до тёх недель. 

Лучевая терапия рака молочной железы

Лучевая терапия – метод с использованием ионизирующего излучения. Лучевую терапию применяют чаще как компонент комбинированного лечения. По срокам проведения лучевая терапия делится на предоперационную и послеоперационную терапию. Предоперационная лучевая терапия целесообразна при местно распространённом процессе с целью девитализации опухолевых клеток и снижения уровня местных рецидивов и частоты метастазирования в регионарные зоны. Послеоперационная лучевая терапия применяется на оставшуюся ткань молочной железы после выполнения органосохраняющих операций, возможно применение на парастернальные лимфатические узлы. Лучевая терапия может давать ряд осложнений: эритема кожи, пигментация, эпиляция волос, мокнущий эпителиит с отторжением эпидермиса, изъязвление, атрофия кожи.

Лекарственная терапия рака молочной железы

Лекарственная терапия – применение с лечебной целью лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию и необратимо повреждающих опухолевые клетки. Используются синтетические химические агенты, соединения природного происхождения, противоопухолевые антибиотики, гормоны. Лекарственное лечение используют как компонент комбинированного или комплексного методов. Как правило, лекарственная терапия применяется при значительном размере первичной опухоли с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах (местно распространенный процесс), либо при наличии отдаленных метастазов, а также у женщин молодого возраста с быстрорастущими опухолями высокой степени злокачественности.

Гормонотерапия – компонент лекарственного лечения, проводится при местно–распространенных и генерализованных формах, повышенном содержании рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухолевой ткани. У женщин репродуктивного возраста для снижения уровня эстрогенов применяют двустороннюю овариэктомию, лучевую кастрацию либо химическую кастрацию антагонистами рилизинг–гормона лютеинизирующего гормона гипофиза (золадекс, простап).

Таргетная терапия –  (англ. target – «мишень») предполагает прием препарата, повреждающего определенное звено канцерогенеза. Официально зарегистрированы три препарата, применяемых при лечении рака молочной железы: два из них – трастузумаб и лапатиниб – воздействуют на представителей семейства рецепторов эпидермального фактора роста. Третий препарат – бевацизумаб – обладает антиангиогенными свойствами. Самый первый таргетный препарат, созданный задолго до появления термина «таргетная терапия», но обладающий наибольшей эффективностью среди всех известных таргетных препаратов, – это тамоксифен, блокатор эстрогеновых рецепторов, назначаемый при гормонозависимых опухолях; эффективность его в монотерапии достигает 70–80%.