Коморбідність уратного нефролітіазу з метаболічним синдромом. Особливості діагностики та лікування. Перспективи дослідження
СКХ – це захворювання обміну речовин, викликане різними ендогенними і/чи екзогенними причинами, включаючи спадковий характер, що характеризується наявністю каменю (ів) в нирках і сечових шляхах. Найбільш важливими патогенетичними ендогенними факторами вважаються: пересичення сечі каменеутворюючими компонентами, коливання pH сечі і діурезу, співвідношення інгібіторів і промоторів кристалізації і агрегації в сечі, наявність інфекції; порушення відтоку сечі та інші. До ендогенних факторів ризику в тому числі відносяться загальні фактори ризику та інтеркурентні захворювання [Kim M.J.] [Голованов С.А.4]
Одним з найважливіших екзогенних факторів є надмірне і одноманітне споживання з їжею великої кількості каменеутворюючих речовин, нестача вітамінів А і групи В. Одним з найбільш поширених захворювань коморбідних з СКХ є МС. Пацієнти з метаболічним синдромом мають підвищений ризик розвитку СКХ із зазначенням, що його слід оцінювати як системний розлад.
Існує зв'язок між дисліпідемією і сечокам'яним ризиком, який не залежить від інших компонентів метаболічного синдрому, таких як діабет і ожиріння. [Chu KF] [Константинова О.В.2] Високі рівні загального холестерину і тригліцеридів значно пов'язані з більш високим рівнем сечової кислоти. Значне сполучення ЛПНЩ з натрієм і сечовою кислотою, а також тригліцеридів і сечової кислоти, супроводжується зниженням pH сечі. Специфічні зміни ліпідного профілю в організмі хворого можуть провіщати унікальні фізико-хімічні аберації в сечі і розвиток уролітіазу [Turk С.] [Penniston K.L.] [Zagayko A.L.] [Сокаева 3.Т.]
Поширеність СКХ серед всіх вікових груп і обох статей зростає. Зміна способу життя поряд зі збільшенням поширеності ожиріння є ключовими факторами цього розвитку. Жіноча стать найзначніше схильна до ризику КУ в різних змінних, включаючи індекс маси тіла (ІМТ), гіперінсулінемію і АГ [Sakhaee К.] [Seitz C] [Драгуца И.М.]
Американське товариство кістки і мінерального обміну (American Society for Bone and Mineral Research) виявило, що хворі на нефролітіаз мають більш високий ризик гіпертонії, цукрового діабету, метаболічного синдрому, остеопорозу. Всі ці супутні нефролітіазу захворювання пов'язані з несприятливими ранніми життєвими подіями, в тому числі низькою вагою при народженні. Було висловлено припущення, що це відбувається через надмірний вплив материнських глюкокортикоїдів через гіпоталамо-гіпофізарну вісь активації в період внутрішньоутробного розвитку. [Weinberg AE]
Результати проведеного дослідження на лабораторних тваринах надають переконливі докази того, що механізм утворення ниркових кристалів при МС передбачає наявність і прогресування запалення і імунної відповіді, включаючи ОС і адгезивні реакції в нирковій тканині. Виявлено профілактичний ефект від застосування адипонектину при уролітіазі через нефропротективну дію і інгібування запалення та апоптозу [Kim M.J.] [Fujii Y] [Черненко В.В.2]
Європейська Асоціація Урологів встановила, що серед осіб з ЦД 2-го типу захворювання уролітіазом протікає важче, що пов'язано з підвищеним ризиком утворення каменів в нирках. При цьому інсулінорезистентність оцінювалася за допомогою визначення рівня інсуліну плазми натще та індексу інсулінорезистентності (HOMA-IR). Застосовувався глікемічний контроль з визначенням глікозильованого гемоглобіну (НЬА1с) і рівня глюкози в плазмі крові натще [Turk С.].
Південнокорейське дослідження показало зв'язок СКХ і МС (гіпертензійний компонент) при визначенні вмісту в сироватці крові креатиніну і сечової кислоти на основі багатофакторного логістичного регресійного аналізу.
Вчені з Бразилії показали, що СКХ є поширеним і рецидивуючим захворюванням, поширеність якого останнім часом зросла паралельно розвитку пандемії ожиріння. Учасники дослідження оцінювалися за допомогою стандартного опитувальника і пройшли клінічні і лабораторні дослідження, в тому числі крові і сечі, діагноз МС грунтувався на узгоджених критеріях. У піддослідних з МС були: більш кисла сеча, збільшення натрійурезу і урикозурія. Поширеність СКХ збільшувалася пропорційно кількості критеріїв метаболічного синдрому [Penniston K.L.].
Виявлено, що причиною низького рівня pH сечі є зв'язок ожиріння, діабету і метаболічного синдрому. Низький pH сечі, в свою чергу, є основним фактором ризику розвитку сечокислих каменів. На відміну від кальцієвих каменів, сечокислі камені можуть бути розчинені і їм легко запобігти за допомогою адекватного сечового підлужнення. Наріжним каменем терапії є підвищення pH сечі. У разі, коли сечове підлужнення не може бути досягнуто, слід застосовувати інгібітори ксантиндегідрогенази [Ingimarsson J.P.]. [Yamanishi H]
Епідеміологічні дослідження показали, що ризик КУ підвищується в залежності від ІМТ, особливо коли ІМТ> 30 кг / м2. МС і діабет пов'язані також із зростанням захворюваності на нирково- та жовчнокам'яну хворобу. Загальним зв'язком між цими метаболічними порушеннями є інсулінорезистентність. Крім того, інсулінорезистентність є фактором зміни ниркового кислотно-лужного метаболізму, що призводить до зниження pH сечі і підвищеному ризику утворення сечокислих каменів. Ожиріння також пов'язане з надмірним вживанням літогенних речовин (наприклад, рафінований цукор), низьким споживанням рідини, вживанням кальцію, оксалатів і багатих на пурини продуктів. [Messiah SE] Ожиріння також пов'язано зі збільшенням поширеності ІСШ. Останні повідомлення свідчать про те, що нирковокам'яна хвороба несе в собі ризик розвитку інфаркту міокарда, прогресування хронічної хвороби нирок і діабету. Доведено, що орлістат (препарат від ожиріння) і баріатрична хірургія призводять до гіпероксалурії і пов'язаним з нею КУ. Необхідні подальші дослідження для вирішення питань патофізіології та лікування ожиріння-індукованої СКХ. Пацієнти з метаболічним синдромом, які лікуються за допомогою баріатричної хірургії, знаходяться в групі ризику розвитку СКХ і нефропатії (в тому числі через наступну мальабсорбцію і гіпероксалурію, характерні більшою мірою після шлункового шунтування). Тому, крім точного скринінгу сечових каменів у цих хворих необхідно здійснювати ретельний контроль функції нирок і призначити консультацію дієтолога [Константинова О.В.2] [Ao H] [Gonzalez R.D.] [Turney B.W.]
АГ і ЦД є факторами розвитку МС, пов'язаними з відмінностями кам'яних композицій при СКХ, зокрема сечової кислоти і фосфату кальцію [Голованов С.А.3]. Ожиріння має незначний вплив на склад каменя, якщо ІМТ становить менше 40 кг / м2. Доведено, що частіше в складі каменів переважає кальцію оксалат. Кальцієвий нефролітіаз особливо часто розвивається при МС і підвищує кардіоваскулярний ризик [Moran C.P.]. [Clifford-Mobley O]
У Центральній лікарні Саісайкай (Токіо, Японія) було проведене дослідження визначення зв'язку інсулінорезистентності і глікемії з ризиком розвитку СКХ. Була розрахована можливість утворення каменів або вже наявність їх в нирках за допомогою чотирьох показників: рівень інсуліну натще, гомеостатична модель оцінки інсулінорезистентності (HOMA-IR), рівень глюкози в плазмі натще і глікозильованого гемоглобіну (Hba1c), з поправкою на можливі фактори ризику розвитку каменів в нирках. Значні зв'язки між глікемічним контролем і мірою ризику СКХ збереглися навіть після коригування факторів, пов'язаних з інсулінорезистентністю. Був зроблений висновок, що глікемічний контроль може бути незалежним фактором ризику для появи ниркових каменів.
Уролітіаз вважається системним розладом, пов'язаним з хронічним захворюванням нирок, втратою кісткової маси і переломами, підвищеним ризиком ішемічної хвороби серця (ІХС), гіпертонії, цукрового діабету 2 типу та МС. [D'Costa M] Подальше розуміння патофізіологічного зв'язку між СКХ і цими системними порушеннями необхідно для розробки нових терапевтичних можливостей лікування [Batagello C.A.].
Найважливішим фактором, який сполучає СКХ і ССЗ з МС є двонаправленість метаболічних реакцій, пов'язана з цими порушеннями. [Liu Y] До даних факторів належать: середовище для формування каменю, літогенні властивості сечі, фактори навколишнього середовища (дієта), а також ОС, запальні зміни і молекулярні дисфункції, які загально впливають на метаболічний обмін і зміни речовин в сечі, що піддаються аналізу. Тому всі лікарі, особливо урологи, повинні знати всі зв'язки цих процесів, щоб вчасно і ефективно на них вплинути з профілактичною метою [Sakhaee К.].
ГУ досить часто асоційована з порушенням толерантності до глюкози, дисліпідемією та АГ у хворих абдомінальним ожирінням і в останні роки розглядається в якості складової синдрому інсулінорезистентності [Torricelli FC]. Зв'язок між інсулінорезистентністю, рівнями інсуліну в плазмі і рівнями сечової кислоти в сироватці обумовлена, мабуть, здатністю інсуліну сповільнювати кліренс сечової кислоти в проксимальних канальцях нирок [Kim M.J.] [Koborova I] [Pigna F]
Вплив інсуліну на нирки при інсулінорезистентності може призводити до порушення як амоніогенезу, так і екскреції NH4 + в ниркових канальцях. Маловивченим феноменом, асоційованим з абдомінальним ожирінням як одним з найважливіших компонентів МС, було системне хронічне запалення. Лише в останні роки J. Schaffer (2003), а потім J. Weinberg (2006) отримали дані про ліпотоксичність жирової тканини в цілому і її ренальну токсичність, зокрема. Ліпотоксичність відноситься до концепції надмірного накопичення ліпідів в нежирових тканинах (наприклад, скелетних і серцевих міоцитах, гепатоцитах, панкреатоцитах), що закінчується пошкодженням клітини і порушенням її функції. Однією з причин гіпероксалурії у хворих МС може бути збільшення ендогенного синтезу оксалатів з ендогенних глікогенних амінокислот. Інсулінорезистентність може гіпотетично збільшувати пул глюкози, а метаболізм глюкози тісно пов'язаний з ендогенних синтезом оксалатів [Ingimarsson J.P.] [Area M] [Spradling K]
Багато зазначених вище супутніх захворювань можуть не тільки призвести до розвитку СКХ, але також бути викликаними СКХ. З'явилася гіпотеза яка припускає, що зв'язок між утворенням каменів і розвитком супутніх захворювань є результатом певних загальних патологічних особливостей. Огляд сучасної літератури показує, що виробництво активних форм кисню (АФК) і розвиток ОС має спільний шлях. ОС – спільна риса всіх ССЗ, включаючи АГ, цукрового діабету, атеросклерозу та інфаркту міокарда. З'являється все більше доказів того, що АФК активно утворюються при ідіопатичному оксалат-кальцієвому (СаОх) нефролітіазі. Експериментальні дослідження на тваринах показують, що АФК можуть утворюватися в процесі взаємодії між кристалами СаОх і фосфату кальцію з клітинами ниркового епітелію. Клінічні дослідження надали докази розвитку каменів в нирках в умовах ОС. ОС, що викликав один розлад, може спровокувати інші за певних обставин [Белай С.И.] [Черненко Д. В.1]
МС будучи пандемією торкнувся і підлітків. У 46 підлітків з ожирінням протягом 24 годин аналізували отримані зразки сечі на pH сечі [Nayan M.], промоутери КУ: сечову кислоту, оксалати, відносне насичення кальцій-оксалатом (RSR-СаОх), а також інгібітори КУ (цитрат і остеопонтин). Інші зібрані дані включали ріст, вагу, артеріальний тиск (АТ), ліпідний профіль (в т.ч. натщесерце), рівні інсуліну і глюкози. Отримані результати: зниження pH сечі і збільшення RSR-СаОх пов'язані з факторами ризику розвитку метаболічного синдрому у підлітків з ожирінням [Moran C.P.].
Пацієнти з СКХ мають найбільшу кількість вісцерального жиру на КТ. Клінічні характеристики пацієнтів включають збільшення сечової екскреції оксалату, ненормальний метаболізм сечової кислоти і кислу сечу. [Kustov AV] Після лікування СКХ, дуже важливо, щоб довгострокове спостереження включало не тільки профілактику рецидиву КУ, але і модифікацію способу життя з лікуванням метаболічного синдрому. [Bouzidi H]
Низький pH сечі є основним фактором ризику сечокислого уролітіазу. Важливими діагностичними параметрами є наступні: вік, стать, систолічний та діастолічний АТ, частота ниркових кольок, цукровий діабет; в сироватці крові: креатинін, кальцій, натрій, калій, сечова кислота, глюкоза; в сечі: рН-профіль, цитрат, кальцій, сечова кислота, аміак, сечовина і креатинін. Значна позитивна кореляція знайдена по ІМТ і екскреції сечовини. Виявлено значущий зв'язок між ІМТ, pH сечі, цитратом, аміаком і сечовою кислотою в сироватці крові і сечі. Низька кислотність сечі і гіперурикозурія були знайдені у двох третин хворих уролітіазом, збільшення екскреції сечовини і зниження екскреції аміаку в менш ніж 25%, ГУ – в 37%. Надмірна вага, АГ і ЦД в якості параметрів МС є частими у багатьох пацієнтів з уролітіазом. Саме ці параметри пояснюють патогенез СКХ у двох третин пацієнтів. Тяжкість захворювання і рецидиву не впливає на наявність цих метаболічних параметрів. Отже, МС не є прогностичним фактором у розвитку уролітіазу [Ingimarsson J.P.] [Arrabal-Polo MA] [Furuhashi M] [Черненко Д.В.3]
ГУ є специфічним фактором ризику ССЗ та смертності [Kum F] Сечокислий літіаз є ознакою урологічної ГУ, при цьому необхідно шукати МС, який включає інсулінорезистентність і цукровий діабет 2 типу. Хронічні трубчасті інтерстиціальні нефропатії також є проявом ГУ. Для визначення метаболізму сечової кислоти рекомендується визначати рівень уромодуліна, діапазон виміру якого 0,12-32 нг / мл (білок Тамма-Хорсфалла, глікопротеїн з молекулярною масою 85-kDа, що продукується товстим висхідним відділом петлі Генле і початковою частиною звитого дистального канальця). Уромодулін модулює клітинну адгезію і сигнальну трансдукцію взаємодією з цитокінами, і пригнічує агрегацію кристалів кальцію. Знижуючи преципітацію оксалатів кальцію, уромодулін захищає від формування ниркових каменів [Beltrami P. and al.] [Atar A] [Wang Y]
Для перевірки результатів профілактики та лікування МС на ризик розвитку каменів в нирках необхідно використовувати інтервенційні дослідження, таких як КТ та ультразвукове дослідження [Zhu W.] буде недостатньо.
Основним метаболічним компонентом, що відповідає за асоціацію найбільш поширеної сечокислої кам'яної хвороби з МС, є надмірна кислотність сечі, що призводить до випадання важкорозчинних кристалів сечової кислоти в сечі і подальшому розвитку каменів. Надмірно кисла сеча спостерігається при поєднанні надмірного вживання тваринних білків і дефектом в нирковому амоніагенезі і / або амоніаекскреціі, що призводить до порушення буферизації і підвищеної екскреції кислоти з кислою сечі [Sakhaee К.] [Chou Y.H.].
Споживання натрію <100 ммоль / 24 год покращує біохімічні профілі і відповіді на натрій-обмежені дієти при наявності кальцій-оксалатної СКХ з метаболічним синдромом. Харчові звички грають центральну роль в патогенезі нефролітіазу при коморбідності СКХ з МС [Moran C.P.] [Kaaroud El Jery H]
Крім ССЗ, серйозними супутніми захворюваннями при СКХ часто є МС, цукровий діабет 2 типу, гіпертонія і крихкість кісток. Тому СКХ можна розглядати як системне захворювання. Спеціалізований діагностичний і терапевтичний підхід повинен бути запропонований для таких хворих СКХ з метою профілактики рецидивів нефролітіазу і ранньої діагностики зазначених супутніх захворювань [Kim M.J.] [Гаспарян С.С.]
Основним фактором, що визначає розвиток ідіопатичної сечокислої кам'яної хвороби є аномально низький pH сечі. Надмірно низька кислотність сечі (через підвищення рівня сечової кислоти), викликає розвиток СКХ і все частіше визнається однією з особливостей, які спостерігаються при МС. Два основних порушення були покликані пояснити появу надмірно кислої сечі: 1) збільшення чистої екскреції кислоти, і 2) порушення буферизації, викликане дефектами сечової екскреції амонію, які в комбінації приводять до утворення аномально кислої сечі. Дані дефекти в подальшому призводять до змін «інсулін - сигналізації» в нирках [Penniston K.L.] [Arcidiacono T] [Черненко Д. В.1]
Інсулінорезистентність також грає роль в патогенезі первинної сечокислої СКХ і спостерігається при надмірній масі тіла у пацієнтів з МС. Отже, сечокислу СКХ слід вважати можливим проявом інсулінорезистентності, так як вона вже є проявом ГУ (через порушення пуринового обміну). Діабетологам слід приділити особливу увагу цій проблемі [Ingimarsson J.P.].
Камені в нирках впливають на гіпертоніків непропорційно в порівнянні з нормотензивними особами. Деякі проспективні дані показують, що в анамнезі СКХ була виявлена велика схильність до розвитку гіпертонії. Нові епідеміологічні дані також визначили зв'язок ожиріння і діабету, як проявів метаболічного синдрому, при СКХ. Пацієнти з гіпертензією можуть мати аномалії ниркового кальцієвого обміну, але даних, що підтверджують цю гіпотезу не багато. Високий ІМТ і інсулінорезистентність (тобто МС) можуть бути етіологічними факторами розвитку сечокислої СКХ, так як збільшення маси тіла пов'язано зі зменшенням pH сечі. [Milicevic S2] [Голованов С.А.1] Як гіпертонія, так і сечові камені можуть бути усунені за допомогою зміни способу життя, за допомогою запобігання збільшенню ваги. При дотриманні дієти, ожиріння не асоціюється з фактором ризику для утворення кальцій-оксалатних каменів. Ухвалення натрій-обмеженої дієти з підвищеним споживанням фруктів, овочів і нежирних молочних продуктів може бути корисним для запобігання розвитку СКХ і гіпертонії. [Ma Y] У тих хворих, у яких зміна режиму харчування і втрата ваги неефективні, тіазидні діуретики можуть поліпшити контроль АТ і знизити рівень кальцію [Morgan M.S.].
Ожиріння може збільшити ризик КУ декількома способами. Надмірне споживання поживних речовин збільшує трафік літогенних речовин, таких як кальцій, оксалат і сечова кислота. МС, зазвичай пов'язаний з ожирінням, впливає на зміну кислотно-лужного метаболізму в нирках, що призводить до зниження pH сечі і підвищення ризику розвитку сечокислої кам'яної хвороби. [Laube N] [Pigna F] Низький pH сечі викликаний дефіцитом вироблення аміаку, що, мабуть, пов'язано з інсулінорезистентністю. З іншого боку, застосування низьковуглеводної дієти підвищує ризик утворення як кальцієвих так і сечокислих каменів. Оптимальний підхід до контролю ваги повинен бути обов'язково визначений, оскільки це мінімізує ризик КУ [Ingimarsson J.P.].
В даний час ГУ частіше асоційована з МС (68,8%) і ССЗ. Встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем сечової кислоти і компонентами МС: ІМТ, об'ємом талії, рівнем систолічного і діастолічного АТ, глікемії натщесерце. Найбільш виражені зміни показників ліпідного та вуглеводного обмінів відзначені у пацієнтів з ГУ понад 600 мкмоль / л. Поєднання ГУ і МС супроводжується ендотеліальною дисфункцією, яка проявляється збільшенням вмісту С-реактивного білка, зниженням ендотелій-залежної і - незалежної вазодилятації, наростаючими паралельно з виразністю ГУ. Медикаментозне зниження рівня сечової кислоти зменшує частоту розвитку серцево-судинних ускладнень (інфаркт міокарда) у хворих з ГУ, асоційованою з високим серцево-судинним ризиком [Carbone A. and al.] [Zagayko A. L.] [Джиджихия К.М.]
Раніше розглядалися два можливих патогенетичних варіанти дефекту обміну сечової кислоти, при наявності ГУ на тлі МС. Перший – порушення біосинтезу пуринів на різних його етапах, що приводить до ГУ, а в подальшому до розвитку вісцеральних змін. Друга гіпотеза припускала первинну шкідливу дію ГУ на нирки з розвитком уратної нефропатії і як наслідок порушення екскреції сечової кислоти з посиленням вісцеральних уражень. Вважають, що підвищення рівня сечової кислоти у пацієнтів з інсулінорезистентністю і гіперінсулінемією обумовлено здатністю інсуліну сповільнювати кліренс сечової кислоти в проксимальних канальцях нирок. Виявлено прямий кореляційний зв'язок між ГУ та систолічним і діастолічним АТ. Збільшення рівня сечової кислоти на 1 мг / дл у пацієнтів з АГ призводить до підвищення частоти серцево-судинних ускладнень на 10% [Moran C.P.].
Кілька слів про зміни функцій нирок при МС. Імовірність ураження нирок у вигляді наявності мікроальбумінурії в популяційному дослідженні літніх осіб має саме пряме відношення до взаємодії між компонентами метаболічного синдрому, зокрема гіпертензією, інсулінорезистентністю і порушенням толерантності до глюкози. МС і його компоненти асоціюються зі зміною швидкості клубочкової фільтрації менше 60 мл на хвилину на 1,73 м2, мікроальбумінурією або явною протеїнурією. Дослідження іспанських учених підтвердило наявність хронічних ниркових захворювань (зниження швидкості клубочкової фільтрації і мікроальбумінурії) у 18% (295 з 1638) хворих - недіабетиків з абдомінальним ожирінням і супутніми йому МС і / або резистентністю до інсуліну. Серед 1 638 пацієнтів з абдомінальним ожирінням – 1030 (62,9%) були з МС, в тому числі у 787 (48%) з них виявлено інсулінорезистентність. Кількість характеристик МС незалежно пов'язано з майбутнім розвитком мікроальбумінурії протягом 5-річного періоду спостереження, при цьому МС як такий є незалежним чинником ризику мікроальбумінурії [Abergel S. and al.].
Вчені Jonathan Rees і Mike Kirby в якості мінімального первинного скринінгу пацієнтів з такою коморбідністю пропонують дослідити: АТ, ліпідний профіль (в тому числі для оцінки кардіоваскулярного ризику – Qrisk), глюкозу натщесерце або глікозильований гемоглобін, вагу і ІМТ, окружність живота для оцінки ступеня центрального ожиріння. Визначення особливостей МС і подальша зміна способу життя, заняття фізичними вправами, зміни в дієті, зниження ваги, скасування шкідливих звичок, а також медикаментозне лікування гіпертензії, діабету, дисліпідемії та ССЗ обов'язково повинні включатися в національні рекомендації [Zagayko A. L.].
Кількість компонентів МС що проявляються, пов'язана з більшою виразністю ниркової кам'яної хвороби: підвищеною екскрецією кальцію, сечової кислоти, оксалату і зниженням сечової екскреції цитрату. Розглядалися 4 компоненти МС: ожиріння (ІМТ > 25 кг / м2), діабет, гіпертензія і дисліпідемія. Виявлено, що у пацієнтів з 4-компонентним метаболічним синдромом ступінь вираженості симптомів була в 1,8 рази більше в порівнянні з пацієнтами, у яких були відсутні компоненти метаболічного синдрому. Ці результати японського дослідження вказують на те, що СКХ слід розглядати як системне порушення, пов'язане з МС [Kim M.J.] [Kohjimoto Y]
З урахуванням андрогенобумовленого синтезу оксиду азоту можна припускати, що дефіцит тестостерону сприяє КУ ще й за рахунок порушення тонусу сечових шляхів, здатних викликати порушення уродинаміки, уростаз і, як наслідок, КУ в нирках на тлі метаболічних порушень. Не виключається вплив гіпогонадизму на обмін попередників КУ в плазмі крові, зокрема, обмін сечової кислоти, камені з якої частіше виявляються при МС, асоційованому з ГУ, АГ та СКХ, а також кальцію (вимивання його з кісткової тканини на тлі гіпогонадного остеопорозу у чоловіків). Гіпогонадизм у чоловіків асоційований з підвищеною екскрецією кальцію поряд зі зниженням маркерів кісткоутворення і підвищенням маркерів кісткової резорбції (Mauras N. Et al. J Bone Miner Res. 1999). Гіперкальціурія зустрічається приблизно у 50% пацієнтів з оксалатними каменями і може бути асоційована зі зниженням мінеральної щільності кісткової тканини (Lermann J. Jr. Am J Kidney Dis. 1991). Усі ці аспекти важливо враховувати при призначенні терапії СКХ [Ingimarsson J.P.] [Алексеев A.B.] [Голованов С.А.]
Зміни гомеостатичних функцій нирок на ранніх етапах перебігу МС призводить до зрушень параметрів внутрішньониркової гемодинаміки з перерозподілом функціонального навантаження між суперфіціальними і юкстамедулярними нефронами, модифікації транспортних протеїнів в епітелії канальцевого відділу нефрона. Перебудова параметрів внутрішньониркової гемодинаміки і ренального транспорту речовин призводить до порушення балансу внутрішньоорганних гуморальних механізмів ауторегуляції гомеостатичних функцій нирок – ренін-ангіотензинової системи і системи оксиду азоту. Дисбаланс регуляторних ефектів ангіотензину і оксиду азоту на ранніх термінах перебігу МС індукує ретенцію натрію і рідини в організмі, сприяючи підвищенню АТ. Висока активність ренін-ангіотензинової системи лежить в основі патофізіологічних механізмів, що відповідають за структурно-функціональні порушення ренальної паренхіми при МС – саме тому важливим є застосування гіпотензивної терапії нефропротекторними лікарськими засобами – інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту та сартанами [Morgan M.S.] [Калабеков А.А.]
В цілому КУ залежить від концентрації солей, кислотності сечі і складу сечових колоїдів [Yang X]. Склад і кількість споживаної їжі можуть істотно впливати на всі ці показники. При недотриманні правил харчування також має місце розвиток МС [Kostecka M] Відомо, що харчування людини (як один з найважливіших екзогенних факторів розвитку СКХ) в сучасних соціально-екологічних умовах характеризується дисбалансом харчових речовин, що надходять в організм з продуктами харчування. Фізіологічне співвідношення макроелементів Мg, Са, Р = 1: 2: 3 порушено в бік переважання в раціоні солей фосфору при низькому вмісті Мg, Са. Набір продуктів харчування не забезпечує адекватного отримання аскорбінової кислоти, вітамінів групи В, харчових волокон, речовин, що впливають на колоїдний стан сечі, а також біологічно активних речовин з різних рослин, що впливають на обмін речовин в організмі [Просянников М.Ю.]. Таким чином, СКХ і МС можна віднести до аліментарнообумовлених патологій. У зв'язку з цим основна увага в профілактиці МС і утворення та рецидивування каменів повинна бути звернена на усунення чинників, що провокують випадання різних солей в осад і дотримання дієти [Kim M.J.].
Дослідження pH сечі у хворих СКХ має стати таким же обов'язковим методом контролю, як визначення глюкози крові у хворих на цукровий діабет. При цьому цитратні суміші слід призначати тільки після вивчення метаболічних процесів в крові і сечі хворого СКХ, літолітична терапія також повинна проводитися і коригуватися з урахуванням цих даних [Аль-Шукри С.Х.]. Призначення цитратних сумішей істотно знижує щільність наявного в сечовій системі каменю (в 83,3% випадків) і значно полегшує його подальше дистанційне або контактне руйнування, підвищуючи ефективність літолітичної терапії до 80%. [Majzoub A.] [Phillips R.]
Лікування хворих на СКХ, хворобу системних і місцевих (ниркових) морфофункціональних порушень, має бути тривалим, систематичним і в ряді випадків включати кілька етапів: хірургічний і консервативний [Sahin C.]. Значне підвищення ефективності протирецидивної консервативної терапії у хворих нефролітіазом на тлі терапії активаторами фібринолізу (зниження рецидивування КУ з 47,4% до 16,1%) пояснюється в першу чергу нормалізацією гемокоагуляції і фібринолізу, відновленням прохідності судинного русла нирок і посиленням вироблення власного активатора плазміногену – урокінази. В результаті активації плазміногену ферментом урокіназою утворюється плазмін, який розкладає уромукоїд і тим самим ефективно знижує рецидив КУ. Включення медикаментів, які безпосередньо впливають на біосинтез урокінази і активатора фібринолізу нікотинаміду, в комплекс протирецидивної терапії значно підвищило ефективність протирецидивної терапії і знизило відсоток рецидивного перебігу за всіма типами КУ до 7,5 [Ingimarsson J.P.].
Як приклад, спеціальна метафілактика хворих з каменями з сечової кислоти включає дієту з обмеженням пуринів, мінеральні води з високим вмістом бікарбонату, медикаментозне підлужнення сечі [Harris S.S.]. Спеціальна метафілактика хворих з каменями з солей сечової кислоти (збільшення каменів тільки при кислотності вище 6,5): дієта з обмеженням пуринів, підкислення сечі – L-метіонін або амонію хлорид (pH 5,8-6,2), при гіперурикемії, гіперурикурії – алопуринол [Skolarikos A. and al.2] [Goldfarb D.S.]
Важливим підходом для стійкої й ефективної фармакотерапевтичної дії в лікуванні СКХ коморбідної з МС є застосування препаратів з АО, мембраностабілізуючими, протизапальними, кардіопротекторними, репаративними, нефропротекторними, антидіабетичними, антиатерогенними, метаболітотропними, гепатопротекторними, імуномодулюючими, діуретичними, спазмолітичними властивостями. Крім того, важливо контролювати АТ, сповільнювати агрегацію тромбоцитів [Tikkinen K.A.O.] [Baron T.H.] [Schnabel M.J.]. Одним з перспективних препаратів, що володіють вказаними властивостями є кверцетин.
В експериментах раніше було показано, що кверцетин, як і інші АО, володіє ренопротекторним ефектом, чинить помірну гіпотензивну дію, зменшує протеїнурію, вираженість гіперглікемії, проявляє гіпоазотемічний і діуретичний ефекти.
Одним з перспективних напрямків фармакотерапії ЦД є застосування рослинного біофлавоноїду кверцетину, так як вивчений спектр його фармакологічних властивостей дозволяє судити про перспективність лікування МС, ЦД та його ускладнень [Кочкаров М.Х.]. АО рослинного походження здатні попереджати деструкцію панкреатичних бета-клітин в умовах метаболічного стресу і гальмувати або попереджати маніфестацію ЦД.
Препарат кверцетину істотно сприяє збільшенню толерантності до вуглеводів і чутливості до інсуліну, зменшення абдомінального ожиріння, гіпертригліцеридемії і відновленню синтезу окису азоту. Крім того, препарат попереджав посилення ПОЛ в мітохондріях серця, про що свідчило зменшення ТБК-активних продуктів, збільшувався показник відновленого глутатіону [Тащук В. К.].
Препарат при гіперхолестеринемії проявляє ангіопротекторний ефект і попереджає виникнення і розвиток атеросклеротичних ушкоджень.
Наведені дані про багатосторонні і різнопланові дослідження фармакотерапевтичної дії препаратів кверцетину на різних моделях патологій переконливо свідчать про перспективність їх застосування в коморбідності СКХ і МС [Шаламай А.С.].