Діагностика та лікування сечокам’яної хвороби
Ретельно зібраний анамнез захворювання і життя хворого дозволить в 80% випадків вибрати правильний напрямок подальшої діагностики СКХ у пацієнта:
Діагностика будь-якого урологічного захворювання ґрунтується на методах візуалізації, оскільки фізикальні урологічні симптоми характерні для багатьох захворювань, і часто ниркову кольку доводиться диференціювати від гострого апендициту, холециститу, коліту, радикуліту та ін. Сучасні методи візуалізації дозволяють в 98% випадків поставити діагноз «сечокам'яна хвороба» [Turk С.]. [Васильева Е.В.] [Turk C.1] [Turk C.2]
Інструментальні дослідження
Оглядовий знімок органів черевної порожнини включає область нирок, сечоводів і сечового міхура (СМ), дозволяє діагностувати рентгенпозитивні камені, однак метод залежить від багатьох факторів (метеоризм, ожиріння, стан рентгенівської плівки, реактивів і т.д.). Чутливість і специфічність оглядового рентгенівського знімка органів сечової системи (урограм) залежить від багатьох чинників і тому становить 44-77 і 80-87% відповідно. Не слід призначати оглядовий знімок пацієнтам, яким планується проведення КТ [Ingimarsson J.P.]. [O'Kane D]
«Прямі» критерії» ультразвукового дослідження нирок: знаходження каменю в нирці і передміхуровому відділі сечоводу. «Непрямі»: розширення чашечно-мискової системи, проксимального і дистального відділів сечоводу. УЗД дозволяє оцінити набряк паренхіми, виявити осередки гнійної деструкції і індекс резистентності ниркових артерій. Діагностична значимість залежить від класу ультразвукової апаратури і професіоналізму лікаря. [Smith-Bindman R]
При ниркових конкрементах розміром > 5 мм чутливість методу складає 96%, а специфічність – майже 100%. При діагностиці конкрементів будь-якої локалізації чутливість і специфічність УЗД нижче – 78 і 31% відповідно. [Perez Castro E.]
Екскреторна урографія (ЕУ) може бути виконана після повного усунення ниркової кольки і здатна дати повне уявлення про анатомо-функціональний стан нирок, верхніх і нижніх сечових шляхів. На інтерпретацію впливають ті ж фактори, що і на результати оглядової рентгенографії. Чутливість методу – 90-94%. Специфічність – до 96% [Turk С.].
Найбільш інформативним і чутливим методом при СКХ є мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ) з контрастуванням зі специфічністю до 100% і чутливістю до 99%, яка дає максимально повну інформацію про анатомо-функціональний стан нирок і стереометрію та щільність каменів. [Koteshwar P] [Smith-Bindman, R.2] [Zheng X.]
МСКТ показана при уратному нефролітіазі або коли камінь не діагностовано, складній формі коралоподібного нефролітіазу, підозрі на пухлину сечових шляхів. МСКТ дозволяє здійснювати віртуальну реконструкцію отриманих зображень, визначати щільність каменю. [Bonatti M]
Саме знання щільності каменю нерідко дозволяє виявити протипоказання до застосування найсучаснішого методу лікування – дистанційної літотрипсії (ДЛТ). [Geraghty R] [Wang Q.] [Song T.]
Впровадження в клінічну практику урологічних радіонуклідних методів дослідження (динамічна і статична нефросцинтіграфія) істотно розширило можливості в дослідженні функції нирок і прогнозуванні розвитку та перебігу ниркової недостатності. Застосування радіофармпрепаратів, гама-камер з комп'ютерною обробкою даних дає уявлення не тільки про структуру нирок, скільки про окремі їх функції. Результати дослідження можуть бути виражені у вигляді графіків, таблиць або сцинтіграм [Ingimarsson J.P.].
Для комплексного обстеження в Європейських рекомендаціях описані наступні методи діагностики [Turk C.1]:
Лабораторні:
дослідження аналізу сечі (еритроцити, лейкоцити, нітрити, кислотність сечі);
мікроскопія сечі;
дослідження крові (креатинін, сечова кислота, іонізований кальцій, натрій, калій, клітинний склад, С-реактивний білок, когуляційні тести (INR - International Normalised Ratio; PTT - Partial Thromboplastin Time)).
Інструментальні методи:
рентген-дифракційні дослідження;
інфрачервона спектроскопія;
при вилученні каменів з організму – експертна поляризаційна мікроскопія з хімічним дослідженням каменів що вийшли з організму [Turk С.]. [Milicevic S1] [Черненко Д.В.3]
Крім використання фізикальних і радіологічних методик аналізу каменів, деякі автори пропонують використання методики скоропросуваючого непідсиленого спірального комп'ютерно - томографічного сканування, як важливого етапу перед призначенням відповідного лікування [Abdelhamid M.]. Як конкуруючі методи діагностики розглядають ультрасонографію і комп'ютерну томографію (КТ). [Pansini M] [Smith-Bindman R.1] [Xiang H.] [Tokas T.] Для вчених основними методами діагностики, крім з'ясування анамнезу, скарг та фізикального обстеження, є:
ультразвукове сканування нирок,
рентгендослідження (в т.ч. оглядова рентгенографія, ЕУ, уретеропієлографія, пневмопієлографія),
діагностична ретроградна ендоскопічна уретеропієлоскопія,
ядерно-магнітно-резонансне дослідження,
КТ,
радіоізотопне дослідження (динамічна нефросцинтіграфія).
ангіографічне дослідження,
лабораторні дослідження (розгорнутий клінічний аналіз крові; функціональні показники крові – сечовина, креатинін, кліренс ендогенного креатиніну; сечова кислота і кальцій в крові і сечі, рівень білка в сечі, питома вага сечі; посів сечі на мікрофлору і визначення її чутливості до антибіотиків) [Сулейманов С.И. и др.] [Atik D] [Cakiroglu B] [Ulvik O.] [Elkoushy M.A.] [Ishii H.] [Sener N.C.] [Omar M.]
Лікування СКХ ділиться на консервативне та хірургічне. Консервативна терапія має на увазі під собою застосування медикаментозних препаратів [Назаров Т.Х.1] [Деркач І.А.]. Наприклад, для розслаблення м'язів сечовивідних шляхів необхідно інгібування насосів кальцієвого каналу або блокада альфа - 1 рецепторів. У зв'язку з цим застосовують такі групи препаратів:
альфа-блокатори з рівнем ефективності - 1В (тамсулозин, доксазозин, теразозин, альфузозин, нафтопіділ);
блокатори кальцієвих каналів (доведений ефект тільки у ніфедипіну - 1А). [Hollingsworth, J.M.] [Campschroer T.] [El-Gamal O.] [Li M.]
Тамсулозин – один з найбільш часто використовуваних α-адреноблокаторів. Однак за результатами одного дослідження тамсулозин, теразозин і доксазозин продемонстрували однакову ефективність. Ефективність цієї групи препаратів також підтверджується кількома дослідженнями, котрі продемонстрували збільшення частоти відходження конкрементів на тлі прийому доксазозину, теразозину, альфузозину, нафтопіділу і силодозину. [Wang H.] [Liu X.J.] [Furyk J.S.] [Sur R.L.]
Що стосується ефективності блокаторів кальцієвих каналів, з препаратів цієї групи досліджень відмічався тільки ніфедипін.
Призначення тамсулозину і ніфедипіну безпечно і ефективно у пацієнтів з нирковою колькою при конкрементах, локалізованих в дистальному відділі сечоводу. Однак тамсулозин значно краще, ніж ніфедипін, купує напад ниркової коліки, полегшує і прискорює відходження каменів сечоводу [Moran C.P.] [Pickard R.]
Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) ефективні у пацієнтів з нирковою колькою і надають кращий аналгезуючий ефект в порівнянні з опіатами. Пацієнтам, які приймають НПЗЗ, в короткостроковій перспективі тривала аналгезія потрібна рідше. Застосування опіатів в порівнянні з НПЗЗ пов'язане з більш частим розвитком блювоти і частіше вимагає проведення повторної аналгезії. При каменях сечоводу, що супроводжуються симптомами ниркової коліки, можливе проведення термінової ДУХЛ в якості терапії першої лінії [Morgan M.S.] [Steinberg PL] [Pathan S.A.] [Afshar K.]
Препарати групи кортикостероїдів спільно з препаратами групи альфа - блокаторів мають ефект набагато кращий (1В) ніж при монотерапії альфа - блокаторами, а кортикостероїди при монотерапії є неефективними. Щодо цих трьох груп препаратів проводилися рандомізовані контрольовані дослідження – MEDLINE, Pre-MEDLINE, CINAHL, EMBASE, які показали, що дані препарати є досить ефективними. Залежно від індивідуального підходу, за допомогою них можна навіть уникнути хірургічного втручання. В умовах швидкої допомоги, застосування тамсулозину спільно з ібупрофеном і оксикодоном виявилося набагато ефективніше, ніж окреме застосування ібупрофену з оксикодоном, до того ж це найбільш часто використовуваний препарат в рандомізованих контрольованих дослідженнях, що виводить тамсулозин на лідируючі позиції в лікуванні СКХ [Ingimarsson J.P.] [Skolarikos A. and al.2].
В урології перевага в лікуванні віддається консервативній терапії, оскільки хірургічне лікування «позбавить хворого тільки від каменю», а необхідний вплив на всі біохімічні процеси КУ. В якості медикаментозної терапії застосовують такі препарати: при наявності каменя розміром до 0,5 см. – група терпенів (цистенал, артемізол, авісан і ін.), препарати цієї групи також надають бактеріостатичну, спазмолітичну і седативну дію. Застосовують також екстракт марени красильної, який окислює сечу і володіє діуретичними і спазмолітичними властивостями. Особливо актуальні ці препарати після проведення ДЛТ (фрагментації каменів) і відсутності симптомів обструктивного пієлонефриту. Для купування ниркової коліки необхідне специфічне лікування, при якому застосовують теплові процедури, препарати групи аналгетиків і спазмолітиків (диклофенак, баралгін, промедол, платифілін, папаверин та ін.) [Imamverdiev S.B.]; [Telegrafo M. and al.]. [Kariman H] [Shirazi M]
Нові фармакологічні підходи в таргетній патогенетичній корекції кальцій- оксалатного нефролітіазу включають в себе застосування таких препаратів:
менадіона натрію бісульфіту (стимулює утворення фрагмента протромбіну- 1 в ниркових канальцях внаслідок збільшення вироблення протромбіну в печінці);
піоглітазону (підвищує чутливість ниркових тканин до інсуліну);
ніфедипіну (пригнічує початкову фазу кристалізації за рахунок блокади кальцієвих каналів на мембрані нефроцитів);
препаратів природного походження, застосування фітокомплексів (екстрактів з культури клітин марени серцелистої), які володіють політаргетною антилітогенною дією (в т. ч. знижують пересичення сечі іонами кальцію, послаблюють ОС, підсилюють антиоксидантну (АО) систему захисту ниркових тканин і ін.) [Monti E. and al.] [Блюмберг Б.И.] [Бойко А.И.];
альфа-токоферолу ацетат (нормалізує експресію внутрішньониркових інгібіторів кристалізації і знижує пересичення сечі оксалат-іонами);
натрію цитрату, натрію фітату і натрію пірофосфату (послаблюють оксидативне пошкодження нефроцитів і нормалізують експресію внутрішньониркових інгібіторів кристалізації) [Шестаев А.Ю.].
При різних видах порушення обміну речовин має значення призначення патогенетичного лікування, яке впливає на ці процеси:
При порушенні пуринового обміну і уратних каменях рекомендується застосування дієти що сприяє зниженню рівня сечової кислоти, медикаментозна терапія: інгібітори ксантиноксидази (алопуринол), урикуретики (бензбромарон) і цитратні суміші (блемарен, ураліт U).
При порушенні щавлевокислого обміну і кальцій-оксалатних каменях – також застосування дієти з обмеженим уведенням щавлевої кислоти, медикаменти – вітамін В6, окис магнію.
При гіперкальціурії необхідне призначення тіазидів (гідрохлортіазид) і дифосфонатів (етідронова кислота).
Лікування фосфатурії передбачає дієту з низьким вмістом кальцію, застосовують дифосфонати (етідронова кислота), хлористоводневу кислоту, бензойну кислоту, хлорид амонію.
При кристалурії фосфатів і цистинових каменях – щодня 3 літри рідини, цитратні суміші - «золотий стандарт» консервативної терапії, що забезпечує дозозалежне злужнення сечі без зміни кислотно-лужного балансу крові (цитрат інактивує фосфатзалежну глутаміназу, приводячи до пригнічення амоніогенезу, що підвищує виділення калію і натрію з сечею і призводить до зміщення рН сечі в бік алкалозу; розчинення каменів відбувається внаслідок заміщення водню гідроксильними групами сечової кислоти в 2-му і 6-му положеннях пуринового ядра лужними металами, які надходять з цитратів), спазмолітики і аналгетики за показаннями [Саенко B.C., Fattah H.] [Рапопорт Л.М.] [Скоропад Н.Т.]
У лікуванні СКХ застосовують сечогінні трави: плід ялівцю, лист мучниці, трава хвоща польового, лист ортосифону, настої кукурудзяних рилець і шипшини та ін. В якості офіційних рослинних діуретиків використовують: уролесан, цистон, леспенефрил, оліментін і т.д. Ефективне використання даної групи препаратів спільно з фізіотерапевтичними процедурами, також необхідне застосування антибактеріальних препаратів – похідних нітрофурана, групи пеніциліну при кислій реакції сечі, при лужній і нейтральній – стрептоміцину сульфату, еритроміцину, неоміцину (для профілактики інфекції або лікуванні «інфекційних» каменів) і дезінтоксикаційної терапії. За допомогою скануючого електронного мікроскопа було доведено наявність уропатогенних бактерій в складі біоплівок на сечових каменях при СКХ, які здатні продукувати уреазу, мають широкий спектр генів, що кодують фактори патогенності [Алферов С.М.]. [Толордава Э.Р.] [Marien T.] [Кузьмин М.Д.]
У комплексі з медикаментозним лікуванням застосовують також фізичні методи лікування: діатермічні струми, лазеротерапія, вібротерапія, ампліпульсні струми і ін. [Sakhaee К.] [Zhang J. and al.] [Santiago J.E.].
Пероральний хемоліз конкрементів і їх фрагментів при правильному його проведенні може бути ефективною терапією 1-й лінії. Також його можна застосовувати як додатковий метод до ДУХЛ, черезшкірної нефролітолапаксії (ЧНЛ) [Seitz C.], уретерореноскопії (УРС) [Jessen J.P.] [Chew B.H.] [Bas O.] [Иванов В. Ю.] або відкритого оперативного втручання для полегшення елімінації каменю. Комбіноване лікування ДУХЛ + хемоліз – найефективніший малоінвазивний спосіб лікування пацієнтів з коралоподібними «інфекційними» каменями, яким не показана ЧНЛ. Дроблення конкременту призводить до збільшення його поверхні, що підвищує ефективність хемолізу (або літолізу). Застосування хемолізу можливе тільки при певному складі конкрементів. Пероральний хемоліз ефективний тільки при конкрементах з сечової кислоти. В основі лікування лежить злужнення сечі за допомогою перорального прийому цитратних сумішей або двовуглекислого натрію [Kachrilas S.] [Pinheiro V.B.] [Саенко В.С.] При плануванні хемолізу слід відрегулювати рівень pH в діапазоні 7,0-7,2. Для профілактики КУ досить підтримувати рН в діапазоні 6,4-6,8. Слід призначати препарат (водорозчинні пігулки) не за одноразовим дослідженням рН сечі, а за середніми показниками добового коливання рН (ранок, обід, вечір), за 2-3 дні дослідження. В межах цих значень хемоліз найбільш ефективний, при більш високих значеннях рН зростає ризик формування конкрементів з фосфату кальцію. У разі обструкції сечових шляхів конкрементом з сечової кислоти доцільно призначити пероральний хемоліз в поєднанні з дренуванням сечових шляхів внутрішнім катетером-стентом. [Oliver R] Слід нагадати, що комбінація злужнення сечі і застосування тамсулозину дозволяє досягти більш високої частоти повного позбавлення пацієнта від конкрементів, розташованих в дистальному відділі сечоводу [Ingimarsson J.P.]; [Skolarikos A1]; [Skolarikos A. and al.2]; [Zhang J. and al.].
З 1980-х років розвивався метод екстракорпоральної теплохвильової літотрипсії (ЕТХЛ), який досяг високих результатів, але можливість його застосування обмежена розмірами, локалізацією, масою і складом каменів, а також індивідуальними особливостями хворого. [Lantz AG] [Nguyen D.P.] [Kang D.H.] [Cui X.] Також визначена висока ефективність лікування при застосуванні препарату тамсулозину після ЕТХЛ, що дозволяє знизити застосування аналгетиків після цієї процедури [Moran C.P.] [Ng C.F.] [Aboumarzouk O.M.] [Chen K.] [Fankhauser C.D.]
Своє застосування знайшли хірургічні техніки лікування хворих з СКХ. [Krambeck AE] [Traxer O.] [Donaldson J.F.] Серед хірургічних методів лікування особливе місце займають ендоурологічні техніки, наприклад черезшкірна нефролітотомія [Javali T] [Li X] [Ozgor F] [Jessen J.P.] [Cormio L.] [Gokce M.I.], в т.ч. УЗ-доплер-підконтрольна з 2-х етапною дилятацією трактів для багатокомпонентних сечових каменів, УРС [Rai BP] [Suer E]. Також застосовують відкриту і лапароскопічну хірургію, яка більше підходить в деяких клінічних випадках. [Carrasco A Jr] [Turk C.2] [Topaloglu H.] [Giedelman C.]
В Україні використовуються різні хірургічні техніки, включаючи пієлолітотомію, нефролітотомію (в тому числі секційну), уретеролітотомію [Возіанов С.О.] [Децик О.З.] [Наказ МОЗ]. Також застосовують рентгенендоскопічні методики видалення каменів (трансуретральна рентгенендоскопічна ендохірургія (уретеролітоекстракція, трансуретральна уретеролітотрипсія і літоекстракція) [Drake T.] [Basiri A.] [Wang X.], перкутанна рентгенендоскопічна хірургія (нефролітотрипсія і нефролітоекстракція) [Горгоцкий И.А.]) і дистанційна ударно-хвильова літотрипсія (ДУХЛ) [El-Wahab O.A.] [Li K.] [Moon K.B.] [Wu T.] [Хасигов А.В.]. Всі оперативні методики поділяються на: ДУХЛ, черезшкірну і трансуретральну ендоскопічну хірургію, лапароскопічне видалення каменів, відкрите оперативне втручання [Kim M.J.] [Telegrafo M. and al.] [Kamal W] [Osman Y] [Vernez SL]
Підтвердженням неефективності монохірургічного лікування, є такі дані: після оперативного лікування встановлено, що у 7-10% пацієнтів рецидив виникає протягом року, у 35% - протягом 5 років і у 50% хворих рецидив діагностується протягом 10 років після елімінації конкременту. Ці дані свідчать про необхідність проведення обов'язкової постопераційної діагностики метаболічних порушень, відповідної терапії і спостереження [Rippel C.A.]. У хворих, які отримували корекцію метаболічних порушень, рецидив спостерігався лише у 15% протягом 10 років з поодинокими нирковими каменями і у 30% з первинно множинними каменями. За даними інших авторів рецидив зафіксовано у 34% хворих протягом 10 років при медикаментозній корекції і у 61% хворих при дотриманні тільки дієтичних рекомендацій. Результати цих досліджень вказують на важливість раціональної, селективної метафілактики нефролітіазу, заснованій на діагностиці метаболічних порушень і спрямованій на нормалізацію біохімічних показників в сечі [Penniston K.L.] [Ingimarsson J.P.]. [Паронников М.В.] [Гаджиев Н. К.]
У зв'язку з цим, однією з надзвичайно важливих рекомендацій Європейської Асоціації Урологів щодо профілактики рецидивування СКХ, є обов'язкове проведення оцінки хімічного складу каменів. [Siener R] Крім цього, для профілактики рецидивування рекомендується дослідження різних компонентів метаболічних процесів і різноманітних біохімічних тестів з подальшим коригуванням виявлених метаболічних порушень. [Cho ST]
Дуже швидко розвиваються лазерні методики руйнування каменів, особливо ті, які використовують оптико-акустичний ефект [Geraghty R.] [Mi Y.] У разі використання цього ефекту лазерне випромінювання нешкідливе для оточуючих тканин, що різко знижує ризик пошкодження нирок або слизової оболонки СМ і сечоводу [Akbulut F].
Важливе значення має розвиток ускладнень у хворих СКХ. Серед найбільш серйозних ускладнень перебігу СКХ – калькульозний цистит і калькульозний пієлонефрит, апостематозний нефрит, гідронефротична трансформація, піонефроз, карбункул нирки, паранефрит. Такі дані підтверджують високу актуальність розробки проблеми ускладнень уролітіазу [Kim M.J.] [Стяжкина С.Н.]