29. Клиническая анатомия при полной потере зубов.

Причины, вызывающие полную утрату зубов, различны. Чаще всего ими являются кариес, пародонтоз, функциональная перегрузка зубов и общие заболевания организма. Полное отсутствие зубов может иметь ме­сто и при пороках развития зубочелюстной системы (полная адентия).

После потери зубов и развивающихся по этой причине атрофических процессов в челюстях и мягких тканях, покрывающих их, возникают но­вые взаимодействия элементов челюстно-лицевой системы. Это делает беззубый рот в качественном отношении совершенно отличным от поло­сти рта, сохранившей зубы. В связи с этим изменяются характер специ­альной подготовки полости рта и проведение протезирования. Изучение особенностей клинической анатомии беззубого рта является одним из, важных условий, обеспечивающих успех протезирования.

Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей потерю зубов, времени, которое прошло с момента удаления их, возра­ста пациента и других индивидуальных особенностей организма (пере­несенные заболевания, операции во рту и т. д.).

При изучении клинической картины беззубого рта следует обратить внимание на старческую прогению, атрофию альвеолярных отростков, состояние слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки и твердое небо, потерю фиксированной межальвеолярной высоты, измене­ние внешнего вида больного, нарушение функции жевания и речи.

Старческая прогения.

Этим термином обозначают прогеническое соотношение беззубых челюстей. Для того чтобы понять механизм образования старческой прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе. Как известно, при этом передние зубы верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком наклонены вперед. Боковые зубы наклонены коронками кнаружи, а корнями внутрь. Если при этом провести линию по верхушкам корней, то образованная дуга (альвеолярная) будет мень­ше дуги (зубной), проведенной по режущим и жевательным поверхно­стям зубов.

Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной и альвеолярной дугой на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе резцы ее стоят на альвеолярном отростке отвесно. Боковые же зубы своими коронками наклонены в язычную сторону, а корнями кнаружи. По этой причине зубная дуга нижней челюсти уже альвеолярной. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть сужается кверху, нижняя же, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказы­ваться, создавая прогеническое соотношение беззубых челюстей.

Атрофия альвеолярного отростка имеет свои закономерности. Так, на верхней челюсти атрофии больше подвергается его щечная сторона, а на нижней — язычная. Вследствие этого верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней.

Старческая прогения характеризуется изменением соотношений челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом становится как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов, отрицательно сказывается на фиксации протезов и в конечном счете на их жевательной эффективности.

Утрату зубов не всегда следует относить к явлениям возрастного ха­рактера, ибо выпадение их в связи с возрастной атрофией альвеолярного отростка наблюдается лишь у лиц преклонного возраста. С этой точки зрения термин «старческая» прогения следует понимать условно, по­скольку она может возникнуть после потери зубов в любом возрасте.

Клиническая картина становится еще более сложной, если у больного до потери зубов имела место прогения. Возникает резкое несоответствие между размерами альвеолярной дуги верхней и нижней челюстей, так как верхняя челюсть маленькая, а нижняя — большая. Чем больше несоответствие между верхними и нижними зубными рядами, тем более выражена старческая прогения и тем труднее условия для протезирования.

При прогнатии после полной потери зубов взаимоотношения альвеолярных дуг складываются несколько иначе. Как известно, прогнатия характеризуется тем, что передние верхние зубы выстоят вперед в отношении одноименных зубов нижней челюсти. При полной потере зубов и небольшой прогнатии возникают относительно нормальные соотношения беззубых челюстей. При чрезмерном развитии верхней челюсти прогнатическое соотношение челюстей сохраняется и после полной потери зу­бов. При этом отмечается резкое несоответствие между размерами искусственных зубных рядов верхней и нижней челюстей, что сказывается на устойчивости протеза и его функциональных качествах.

Атрофия альвеолярных отростков.

Альвеолярный отросток после удаления зуба подвергается перестройке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лунки, и атрофией свободных ее краев. С заживлением костной раны в области удаленного зуба перестройка не заканчивается, а продолжается, но уже с преобладанием явлений атрофии. Последняя связана с выпадением функции альвеолярного отростка, почему ее часто называют атрофией от бездеятельности. Характер и степень этой атрофии зависят также от причины удаления зубов. При пародонтозе, например, атрофия более выражена. Есть основание считать, что после удаления зубов при этом заболевании убыль альвеолярного отростка является не только следствием утраты функции, но и самого пародонтоза в связи с тем, что причины, вызвавшие его, не прекратили своего действия. Следовательно, здесь мы встречаемся со вторым видом атрофии альвеолярной кости, вызванной общей патологией. Кроме атрофии от бездеятельности, резорбции при общих и местных заболеваниях (пародонтоз, диабет), может иметь место старческая (сенильная) атрофия альвеолярного от­ростка.

Атрофия альвеолярного отростка — процесс необратимый, поэтому чем больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражена убыль кости. Протезирование не приостанавливает явлений атрофии, а усиливает их. Объясняется это тем, что для кости адекватным раздражителем является растяжение, исходящее из прикрепленных к ней воло­кон связок (сухожилия, периодонт), но кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которые исходят от базиса съемного протеза. Атрофия может быть также усилена неправильным протезированием, с неравномерным распределением жевательного давления, направленным преимущественно на альвеолярный отросток.

Таким образом, у разных лиц может быть неодинаково выражена атрофия альвеолярного отростка. Можно встретить пациентов, у которых альвеолярныне отростки хорошо сохранились. Наряду с этим наблюда­ются случаи крайней степени атрофии. На верхней челюсти твердое небо становится плоским, в переднем отделе его атрофия часто достигает носовой ости. Не все отделы верхней челюсти в одинаковой степени под­вергаются атрофии. Менее всего она захватывает альвеолярный бугор и небный торус (небное возвышение).

На нижней челюсти также можно наблюдать различные степени атрофии: от маловыраженной до полного исчезновения альвеолярного отростка. При значительной атрофии подбородочное отверстие может оказаться непосредственно под слизистой оболочкой и сосудисто-нерв­ный пучок будет ущемляться между костью и протезом.

Альвеолярный отросток при большой атрофии исчезает. Ложе для протеза суживается, а точки прикрепления челюстно-подъязычных мышц оказываются на одном уровне с краем челюсти. При сокращении их, а также при движениях языка подъязычная слюнная железа накладывается на альвеолярный отросток.

Атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти происходит неодинаково в разных отделах. Так, в переднем отделе убыль кости наиболее выражена с язычной стороны, результатом чего может быть острый, как нож, или шишковидный альвеолярный отросток. В области коренных зубов ячеистый отросток после потери зубов уплощается, так как атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена на вершине его (горизонтальная атрофия). Вследствие этого наступает истончение внутренних косых линий, осложняющих протезирование. В подбородочной области с язычной стороны в месте прикрепления мышц (geniohuoideus) обнаруживается плотный костный выступ (torus geniolingualis), покрытый истонченной слизистой оболочкой.

Вместе с атрофией альвеолярного отростка изменяется положение переходной складки. При далеко зашедшей атрофии она оказывается в одной плоскости с протезным ложем. То же самое происходит и с точками прикрепления уздечек языка и губ. По этой причине размер протез­ного ложа на нижней челюсти уменьшается, определение его границ и фиксации протеза усложняются.

Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей.

Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, за­хватывают не только альвеолярные отростки, но и слизистую оболочку, покрывающую их и твердое небо. Они могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярного отростка. Характер и степень этих изменений связаны не только с потерей зубов, но и с причинами, которые послужили основанием для их удаления. Общие и местные за­болевания, возрастные факторы также влияют на характер и степень перестройки слизистой оболочки после удаления зубов. Знание особенностей тканей, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для выбора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и для предупреждения вредных влияний протеза на опорные ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболочки протезного ложа и выделяет четыре класса. При первом классе (по Суппле) как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хорошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболоч­ки (губные, язычные уздечки и щечные тяжи) как на верхней, так и нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярного отростка. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для проте­за, в том числе с металлическим базисом.

Второй класс характеризуется наличием атрофированной слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепления естественных складок располо­жены несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом классе. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.

При третьем классе альвеолярные отростки и задняя треть твердого неба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние сли­зистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным отростком. Пациенты с подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварительном лечении. После протезирования следует строго соблюдать ре­жим пользования протезом и обязательно находиться под наблюдением врача.

Четвертый класс характеризуется наличием подвижных тяжей слизи­стой оболочки, расположенных продольно и легко смещающихся при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает совершенно невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются главным образом на нижней челюсти, пре­имущественно при полном отсутствии альвеолярного отростка. К этому же типу относится альвеолярный отросток с «болтающимся» мягким гребнем. Иногда протезирование становится возможным лишь после удаления гребня.

Податливость слизистой оболочки, как видно из классификации Суппле, имеет большое практическое значение.

Большинство исследователей объясняют податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков структурными особенностями подслизистого слоя, в частности расположением в нем жировой клетчатки и слизистых желез. Иной точки зрения придерживаемся мы, связывая вертикальную податливость слизистого покрова челю­стных костей с густотой сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь заполняться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие этого как бы рессорными свойствами, названы нами буферными зонами. При гистологических и топографо-анатомических исследованиях (В. С. Золотко) установлено, что слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву, обладает малыми сосудистыми полями и поэтому буферных свойств практически не имеет. На участках слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отрост­ка и срединной зоной, имеются густые сосудистые поля, плотность сосудов которых возрастает по направлению к линии «А». Вследствие этого буферные свойства слизистого покрова твердого неба по направлению к линии «А» также усиливаются.

Податливость слизистой оболочки твердого неба подробно изучена В. И. Кулаженко при помощи электронно-вакуумного аппарата. Он установил, что она колеблется в пределах от 0,5 до 2 мм.

Потеря фиксированной межальвеолярной высоты

Утрата последней пары антагонистов делает межальвеолярную высоту нефиксированной, после чего закономерно возникают изменения в деятельности жевательных мышц. Исследования их биотоков показали, что в процессе жевания мышцы сокращаются с достаточной силой. Причина этого заключается в ухудшении функцио­нального состояния самих мышц и расстройстве импульсации, идущей из центральной нервной системы. Дело в том, что при наличии антагонирующих пар зубов импульсация из центральной нервной системы стимулируется раздражениями, идущими из периодонта. При потере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает.

Процессы атрофии как результат сниженной функции в связи с потерей зубов захватывают не только альвеолярные отростки челюстей, но и элементы, образующие височно-челюстной сустав. Суставная ямка при этом становится менее глубокой и более отлогой. Одновременно имеет место и атрофия суставного бугорка. Суставная головка также претер­певает изменения, приближаясь по форме к цилиндру. Движения ниж­ней челюсти становятся более свободными. Они перестают быть комби­нированными и при открывании рта до нормальной межальвеолярной высоты происходят как шарнирные при расположении суставной голов­ки во впадине. Вследствие уплощения всех элементов, образующих су­став, передние и боковые движения нижней челюсти могут совершаться так, что альвеолярные отростки будут находиться почти в одной гори­зонтальной плоскости.

При полной утрате зубов выпадает защитная роль моляров. При сокращении жевательной мускулатуры нижняя челюсть беспрепятственно приближается к верхней, а суставная головка придавливается к суставному диску. Единственным препятствием этому может быть латеральная крыловидная мышца. Если сила ее недостаточна, чтобы противостоять мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, то суставная головка пере­мещается в глубину суставной ямки. По существу у беззубых больных как в морфологическом, так и функциональном отношении возникает новый сустав. Функциональная перегрузка суставных поверхностей лег­ко может привести к развитию деформирующего остеоартроза, описан­ного в клинике частичной потери зубов. Однако не следует делать вывод, что во всех случаях полного выпадения зубов наблюдаются явления де­формирующего остеоартроза. Приспособительные механизмы нейтрали­зуют функциональную перегрузку, поэтому многие больные, лишенные зубов, жалоб на суставы не предъявляют.

Изменение внешнего вида больного

Потеря фиксированной межальвеолярной высоты в результате утраты последней пары антагонистов изменяет внешний вид больного. Подбородок выдвигается вперед, носогубные и подбородочные складки углубляются. Опускаются углы рта. Вследствие потери опоры на перед­них зубах круговая мышца сокращается и губы западают. Изменения в области угла челюсти, грушевидного отверстия и старческая прогения еще более подчеркивают этот облик старческого лица.

Нарушение функции жевания

Функция жевания при полной потере зубов почти отсутствует. Правда, многие больные растирают пищу деснами и языком. Но это ни в ка­кой степени не может восполнить утраченную функцию жевания. Большую пользу приносят тщательная кулинарная обработка и размельчение пищи (пюре, рубленое мясо и др.). Поскольку жевание сведено к минимуму, люди, лишенные зубов, во время еды не испытывают наслаж­дения. Уменьшение степени раздробления пищи затрудняет смачивание ее слюной. Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое пищева­рение.

Известно, что все отделы желудочно-кишечного тракта представляют собой «единую непрерывную цепь явлений, в которой все звенья связаны согласованной работой» (И. П. Павлов). В ответ на нарушение ротового пищеварения изменяется деятельность желудка и кишечника. Поступление плохо размельченной пищи удлиняет время пищеварения, усиливает секреторную деятельность. Благодаря этому в какой-то степени удается компенсировать нарушения ротового пищеварения и сохранить в организме усвояемость пищи в пределах, обеспечивающих его потребности.

Некоторое время желудочно-кишечный тракт справляется с повышенной нагрузкой и больные не предъявляют жалоб. Однако процессы приспособляемости не безграничны. Они зависят от возраста, наследствен­ных факторов, перенесенных желудочно-кишечных заболеваний. В изве­стных условиях плохое пережевывание пищи может стать причиной рас­стройства секреторной и моторной функции желудка.

При язвах желудка, двенадцатиперстной кишки, гастритах, энтероколитах нарушение ротового пищеварения является моментом, отягоща­ющим течение этих заболеваний. Таким образом, если нарушение рото­вого пищеварения и не всегда служит причиной заболеваний желудочно-кишечного тракта, то во всех случаях ухудшает течение возникшей в нем по другим причинам патологии.

Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи. Она становится шепелявой, маловнятной. У лиц определенных профессий полная потеря зубов может оказать серьезное влияние на их деятельность.