file000247

стресса (Marro P.J., 2002), имеющие значение в формировании перивентрикулярных поражений головного мозга у недоношенных.

1. Недостаток O2.

Дефицит O2 как акцептора электронов в тканях ведет к нарушению транспорта электронов в цикле лимонной кислоты, восполнению энергии путем увеличения мозгового кровотока и анаэробного метаболизма. Для поддержания оптимального уровня энергии (АТФ) происходит расход фосфокреатинина, что вызывает недостаток АТФазных механизмов, нарушение Na+ – K+ – насоса, деполяризацию пресинаптических мембран, выброс возбуждающих аминокислот (глютамата, аспартата, цитруллина) из пресинаптического нейрона.

2. Глютаматово-кальциевый каскад.

Повышение постсинаптической концентрации глютамата активирует N- метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторы, что приводит к дальнейшему увеличению внутриклеточного Са2+. Не NMDA-глютаматовые рецепторы ( -амино-3- гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты – АМРА и каинатные) участвуют в гомеостазе клетки и Са2+- регуляции. Нарушения в митохондриях и эндоплазматическом ретикулуме может привести к дальнейшему накоплению внутриклеточного Са2+. Повышение концентрации внутриклеточного Са2+ способствует образованию свободных радикалов, что в свою очередь вызывает перикисное окисление липидов клеточной и внутриклеточной мембран. Наряду с этим накопление внутриклеточного Са2+ закономерно сопровождается повышением концентрации внутриядерного Са2+. Избыток внутриядерного Са2+ является фактором активации протоапоптотических генов, что способствует развитию генетически программированной гибели клетки апоптоза. Повышение концентрации внутриядерного Са2+, помимо этого, приводит к активации эндонуклеаз и фрагментации ДНК.

3. Роль свободных радикалов.

Гипоксия-ишемия вызывает неадекватное насыщение митохондриальной цитохром-оксидазы, нарушение транспорта электронов в митохондриях, что ведет к повышению концентрации супероксид-аниона и поступлению свободных радикалов из митохондрий в цитоплазму. Повышение концентрации внутриклеточного Са2+ (см.п.2) активирует NO-синзу, циклооксигеназу и липоксигеназу, что способствует образованию свободных радикалов. Наряду с этим, накопление внутриклеточного Са2+ повышает активность протеаз, что посредством ксантиндегидрогеназы приводит к образованию окиси ксантина и свободных радикалов. Свободное Fe2+ катализирует образование свободных радикалов и окислов Fe. Избыток свободных радикалов способствует дополнительному высвобождению возбуждающих аминокислот и активация NMDAрецепторов (порочный круг!), а также воздействию на ненасыщенные жирные кислоты и холестерин путем перекисного окисления липидов.

4. Факторы воспаления.

Действие гипоксии и ишемии на микроглию способствует синтезу цитоки-

нов, интерлейкина-1- (IL-1- ), tumor necrosis factor- (TNF- ). Активность IL- 1- приводит к продукции специфических протеаз и развитию апоптоза. Избы-

10

точное образование ТNFимеет, во-первых, прямой токсический эффект, а вовторых, путем активации эндотелиально-лейкоцитарной адгезии молекул возникает микроваскулярное повреждение и васкулярная инфильтрация с высвобождением цитотоксических факторов, активных форм O2 и цитокинов.

Следующие за этим реперфузия и реоксигенация повышает активность фосфолипазы A2 и через метаболизм арахидоновой кислоты и PAF (plateletactivating factor) вновь вызывают активацию эндотелиально-лейкоцитарной адгезии молекул (порочный круг!) Получены данные о достоверной связи возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний с повышенным уровнем ин- терлейкина-6 в сыворотке у глубоконедоношенных детей. В работе показана роль воспалительных процессов в патогенезе внутрижелудочковых кровоизлияний у экстремально недоношенных детей. Показано, что в группе детей с гестационным возрастом менее 28 недель частота периинтравентрикулярных кровоизлияний (ПИВК) III и IV степеней была достоверно выше при содержании интерлейкина-6 в сыворотке более 100 пг/мл в первые 12 часов жизни (Heep A. и соавт., 2003). Более того в исследованиях Harding D.R. и соавт. (2004) доказана роль генетически детерминированной гиперпродукции воспалительных цитокинов (в частности, интерлейкина-6), обусловленного «-174 СС» генотипом. Наличие СС генотипа ассоциировано с большей частотой геморрагических повреждений мозга (19% случаев среди недоношенных детей менее 32 недель гестации при наличии гена CC в отличие от 6% с нормальным генотипом, кистозная лейкомаляция развилась у генетическидетерминированной группы с частотой 26% (в контрольной группе – 7%); ДЦП сформировался в основной группе в 31% случаев (в контрольной – 13%)

5. Роль оксида азота.

NOS (NO-cинтетаза) содержится в эндотелиальных клетках, астроцитах, нейронах.

Существуют 3 изоформы NOS: nNOS (нейронная NOS) регулирует синаптогенез и ремоделирование и зависит от Ca2+; еNOS (эндотелиальная NOS) регулирует сосудистый тонус, особенно, вазодилятацию и зависит от Ca2+; iNOS (индуцируемая NOS) присутствует в макрофагах и астроцитах, индуцируется цитокинами, независима от Ca2+. NOS продуцирует свободный радикал NO•.

Активация NMDA-рецепторов (см.п.2) вызывает продукцию nNOS, что способствует образованию NO•, повреждению нейронной ДНК, а ее воздействие с супероксидом через пероксинитрит вызывает продукцию гидроксильных свободных радикалов. eNOS оказывает нейронопротективный эффект увеличивая вазодилятацию и перфузию мозга после гипоксии-ишемии (??? – крайне спорный механизм). Наконец, цитокины посредством iNOS повышают концентрацию NO•, вызывая замедленный отсроченный эффект.

6. Апоптоз.

Как показано в п.2 гипоксия – ишемия через ряд звеньев патогенеза способствует накоплению внутриклеточного Ca2+, активации эндонуклеаз, повреждению экспрессии генов и развитию апоптоза. На мембране митохондрии цитохром С посредством каспаз-9-мономера вызывает мономеризацию каспазных проэнзимов, что приводит к активации цистеинил-аспартат протеаза (каспазы)

11

иразвитию апопотоза. Основными генами-промоутерами апоптоза являются Bax и Bad, которые путем димеризации с каспазой вызыват апоптоз. Гены Bcl2

иBcl-xl димеризируясь c Bax препятствуют апоптозу.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологические сведения о распространенности внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) или периинтравентрикулярных кровоизлияний (ПИВК) в значительной степени зависят от характера организации акушерскогинекологической помощи в конкретном регионе и оснащенности медицинских учреждений, в частности современными диагностическими методами визуализации. Естественно, что в 1970-е годы, когда ультразвуковое исследование мозга было доступно неповсеместно, ультразвуковые критерии диагностики внутрижелудочковых кровоизлияний только разрабатывались, а более точные методы нейровизуализации (аксиальная компьютерная томография, магнитнорезонансная томография) были недоступны, представления о частоте выявления интра- и перивентрикулярных кровоизлияний основывалось на результатах аутопсии.

Тем не менее, сопоставление распространенности ПИВК в различных регионах и центрах в 1970–1990-е годы были проанализированы J.J.Volpe (2001).

Таблица 4

Приблизительные данные о распространенности ПИВК у недоношенных детей

(J.J.Volpe, 2001)

Как показано R.D.Stheth (1998), выявляемость ПИВК обратно пропорциональна массе тела при рождении ребенка. Так при колебаниях массы тела при рождении от 1551 до 2250 г ПИВК диагностировано у 15 из 1083 недоношен-

ных детей (1.4%); от 1251 до 1500 г – у 22 из 303 (7.3%); от 1001 до 1250 г – у 45 из 285 (15.8%); от 751 до 1000 г – у 51 из 171 (29.8%); у недоношенных с массой тела при рождении менее 750 г – 34 из 108 (31.5%).

По данным Tommiska V. и соавт. (2001) частота ПИВК у новорожденных детей со сроком гестации 22 23 недели составила 59%, 24 25 недель – 33%, 26 27 недель – 30%, 28 29 недель – 16%, 30 недель – 4%. Cреди 4438 детей с ОНМТ частота ПИВК составила 30%, в 11% случаев были диагностированы ПИВК III и IV степени. В группе младенцев с массой тела при рождении 501 750 г ПИВК тяжелой степени выявлены в 26% случаев; у детей с массой тела

1251 1500г в 3% случаев (Lemons J.A. и соавт., 2001).

12

По собственным данным, частота ПИВК у детей с ОНМТ и со сроком гестации менее 32 недель составляет 30 51% (данные специализированного стационара Детской городской больницы №17 Св Николая Чудотворца СанктПетербурга (табл. 5).

Таблица 5

Структура гипоксически-ишемических и гипоксически-геморрагических поражений головного мозга в группе детей с массой тела при рождении менее 1500 г и сроком гестации 24–32 недели за 2003–2007 годы

У выживших недоношенных с массой тела при рождении до 1500 г и имевших ПИВК дети с СЭК составляют 40%, ПИВК II cт. – 30%, ПИВК III cт. – 20%, ПИВК IV ст. – 10%. (Perlman J.M., 1986; Shankaram S., 1991). Прогностически неблагоприятное значение имеют ПИВК III и IV степеней, хотя известно, что даже кровоизлияние I степени (субэпендимальное) может вызвать нарушение нервно-психического развития за счет разрушения клетокпредшественников (прогениторов) корковых нейронов, источником которых является герминальный матрикс (Volpe J.J., 2001). Частота ПИВК III и IV степеней у детей со сроком гестации менее 32 недель в нашем исследовании составила 24,7% и в 65,2% случаев обусловила неблагоприятный исход.

Несмотря на снижение распространенности ПИВК, что безусловно связано с улучшением их профилактики в последние десятилетия, изучение данной проблемы не теряет своей актуальности в связи с зависимостью возникновения ПИВК со сроками гестации и массой тела при рождении с одной стороны и возможностью выхаживания детей с экстремально низкой массой тела, с другой стороны. Кроме того, характер краткосрочных и отдаленных последствий ПИВК, описанных далее, придает врачам лишь небольшую долю оптимизма.

3. ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Основным источником ПИВК служит герминальный матрикс. Герминальный матрикс, проходящий обратное развития с 24 до 28 недель гестации, как правило исчезает к периоду доношенности. Если ширина герминального матрикса на 23–24 неделях гестации составляет в среднем 2.5 мм, то к 32 неделям – 1.4 мм (Szymonowicz W. и соавт., 1984). На сроках 28 – 32 недель гестации герминальный матрикс наиболее заметен в области таламостриарного желобка на уровне головки полосатого тела немного кзади от отверстия Monro, что и обусловливает наиболее частую локализацию ПИВК.

13

Временнáя последовательность и встречаемость патоморфологических изменений при ПИВК следующая: деструкция герминального матрикса, перивентрикулярный геморрагический инфаркт, постгеморрагическая гидроцефалия

(J.J. Volpe, 2001).

1.Деструкция герминального матрикса гематомой имеет большое значение для дальнейшего нарушения развития мозга, так в результате геморрагического процесса, приводящего к замещению вещества мозга кистой, стенки которой содержат накапливающие гемосидерин макрофаги и реактивные астроциты, гибнут предшественники глиальных клеток (Rorke L.B., 1982).

2.Перивентрикулярный геморрагический инфаркт, то есть геморрагический некроз перивентрикулярного белого вещества дорзальнее и латеральнее боковых желудочков, встречается приблизительно в 15% случаев внутрижелудочковых кровоизлияний. Частота поражения вещества мозга возрастает со снижением массы тела при рождении и уже у недоношенных детей с внутрижелудочковым кровоизлиянием и массой менее 750 г встречается перивентрикулярный геморрагический инфаркт. В большинстве случаев эти поражения унилатеральны либо билатеральны, но асимметричны. У половины детей некроз приобретает экстенсивный характер, вовлекая лобные и теменно-затылочные области. Важно отметить, что эти изменения не являются простым пропитыванием кровью из герминального матрикса и боковых желудочков белого мозгового веще-

ства (Mc Menamin J.B. и соавт., 1984; Golden J.A. и соавт., 1997)

Микроскопическая картина данного поражения характерна для геморрагического инфаркта: периваскулярные геморрагии вдоль медуллярных вен перивентрикулярного белого вещества, геморрагические изменения локализуются у желудочкового треугольника, сливаясь с зоной терминальной вены в субэпендимальноной области (Gould S.J., и соавт., 1987; Takashima S. и со-

авт., 1986).

В связи со схожестью морфологической картины перивентрикулярного геморрагического инфаркта и перивентрикулярной лейкомаляции ниже приведена дифференциальная диагностическая таблица 6 для этих состояний.

3.Гидроцефалия как увеличение в объеме ликворных пространств с увеличением в них содержания церебро-спинальной жидкости обусловлена образованием кровяного сгустка и зависит от его объема. Острая гидроцефалия развивается в течение нескольких дней после ПИВК в результате блокады арахноидальных ворсин (которые на поздних этапах онтогенеза формируют арахноидальные грануляции), а также обструкции отверстий Монро сгустками крови. Возможно важную роль в этом процессе играет низкий уровень плазминогена, характерный для этих детей.

Подостро-хроническая гидроцефалия обусловлена облитерирующими про-

цессами в задней черепной ямке, приводящими к окклюзии отверстий Lűschka

иMagendie или стенозу сильвиева водопровода кровяными сгустками, поврежденной эпендимой и глиозом (Pape K.E. и соавт., 1989; Hansen A. и соавт.,

1997).

Наряду с этим, J.J.Volpe (2001) выделяет два типа поражения мозгового вещества, которые часто ассоциированы с ПИВК.

14

Таблица 6

Поражение перивентрикулярного белого вещества у недоношенных детей с ПИВК (Volpe J.J., 2001)

1.Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ). Преимущественно симметричное, негеморрагическое, ишемическое поражение белого мозгового вещества до 75% случаев сопровождает ПИВК. Ишемическая ПВЛ может стать геморрагической в случаях наличия коагулопатий (Armstrong D.L. и соавт., 1987). Перивентрикулярный геморрагический инфаркт и геморрагическая перивентрикулярная лейкомаляция различаются по топографии (Takashima S. и соавт., 1986). Перивентрикулярный венозный геморрагический инфаркт локализуется в области передних рогов, в зонах слияния медуллярных и терминальных вен; геморрагическая перивентрикулярная лейкомаляция в зонах артериального водораздела.

2.Понтинный нейронный некроз встречается у 46 – 71% недоношенных детей с ПИВК и локализуется в области subiculum гиппокампа. Дети с подобными поражениями часто погибают от дыхательной недостаточности (Armstrong D.L.

исоавт., 1987).

4. ПАТОГЕНЕЗ

По времени возникновения факторы, способствующие развитию ПИВК, можно разделить на пре-, интра- и постнатальные.

К пренатальным факторам относят течение беременности на фоне артериальной гипертензии матери, патологических сокращений матки (сопровождающихся нарушением маточно-плацентарного кровотока и, соответственно, резко изменяющих мозговой кровоток плода); предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, фето-плацентарная или фето-фетальная трансфузия (создающие риск кровопотери плода и связанных с этим гемодинамических расстройств).

Интранатальные факторы включают патологический характер преждевременных родов (неготовность родовых путей и несостоятельность плода к правильному «ведению» родов), аномальное предлежание плода (в т.ч. ягодичное).

В нашем исследовании в группе недоношенных детей интранатальный период в 92,5 % случаев протекал с осложнениями, создающими риск гипоксии плода (роды в гинекологических отделениях, стремительные роды, длительный безводный период) (Федорова Л.А., 2003).

Среди постнатальных факторов можно выделить гемодинамические расстройства, приводящие к флюктуации мозгового кровотока, метаболические

15

нарушения, критические состояния ребенка (полиорганная недостаточность), а также дополнительные факторы, связанные с реанимационными технологиями.

J.J.Volpe (2001) отмечает многофакторность патогенеза ПИВК, и ведущие факторы можно сгруппировать как внутрисосудистые, сосудистые и внесосудистые факторы. Подобное деление можно подвергнуть сомнению и выделить, например, гемодинамические, гемостатические и сосудистые факторы (к последним, при этом, отнеся состояние сосудистой стенки), но с целью предотвращения малопродуктивной дискуссии, патогенез будет рассмотрен в рамках «классической» триады.

4.1. Внутрисосудистые факторы ПИВК

Характер внутрисосудистых факторов представлен в следующей таблице 7.

Роль флюктуации мозгового кровотока в развитии ПИВК ярко показана в исследованиях J.L.Perlman и соавт. (1983). При изучении мозгового кровотока у недоношенных детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в связи с синдромом дыхательных расстройств, выявлено два типа мозгового кровотока: флюктуирующий и стабильный. ПИВК возникали достоверно чаще при наличии флюктуирующего паттерна мозгового кровотока.

В условиях нарушения ауторегуляции мозгового кровотока (спазма и дилятации артериол) и линейной зависимости мозгового кровотока от системного давления (феномен «пассивного давления») особое значение в развитии ПИВК приобретает артериальная гипертензия. Среди причин артериальной гипертензии и, вследствие этого, увеличения мозгового кровотока необходимо упомянуть физиологические причины (период послеродовой адаптации, REM-фаза сна), причины, связанные с уходом за младенцем (болевые процедуры, двига-

16

тельная активность ребенка в ответ на манипуляции или спонтанная, санация трахеи, закапывание в глаза), соматические причины (пневмоторакс, заменное переливание крови, быстрая инфузия коллоидных растворов, перевязка артериального протока), неврологические причины (судороги)(J.J.Volpe, 2001). Особенно, необходимо подчеркнуть роль резкого увеличения объема циркулирующей жидкости, которое может возникнуть при введении соды для купирования ацидоза (Papile L.A. и соавт. , 1978). Так же показано, что гипрекарбия, а именно PaCO2 более 60 мм рт.ст., закономерно возникающая вследствие различных респираторных проблем у недоношенного ребенка, повышает риск возникновения ПИВК (Wallin L.A. и соавт., 1990). Пороговым значением для повышения риска развития ПИВК служит уровень гликемии ниже 1.7 мМоль/л. При более низких значениях глюкозы в крови частота ПИВК увеличивается в 2–3 раза

(Pryds O. и соавт., 1988).

Увеличение венозного давления во многом обусловлено особенностями анатомии венозной системы мозга у недоношенных детей: U-образный поворот в субэпендимальной зоне, где происходит слияние медуллярной, таламостриарной и хориоидальной вен. Схватки и вагинальные роды, сопровождающиеся давлением на кости черепа плода в среднем около 158 мм рт.ст., способствуют повышению интракраниального венозного давления. Наряду с этим отмечено повышение давления в венозном синусе при ротации головы и шеи во время вагинальных родов. Безусловно, наряду с характером родов имеет значение и их длительность, что показано в ниже следующей таблице.

Таблица 8

Частота кровоизлияния в герминальный матрикс в зависимости от характера и длительности родов (Leviton А. и соавт., 1991)

Однако, до сих пор нет общего мнения в отношении роли кесарева сечения в снижении фактора повышения венозного давления в развитии ПИВК (Kuban K.

и соавт., 1993; Barrett J.M. и соавт., 1983).

Асфиксия приводит к повышению венозного давления посредством механизма гипоксически-ишемической сердечной недостаточности, эндо- и миокардиальных изменений (Skinner J.R. и соавт., 1992). Различные дыхательные расстройства, возникающие вследствие санации трахеи, нарушений в проведении искусственной вентиляции легких, пневмоторакса и т.д. приводят к повышению центрального венозного давления так же, как и асфиксия. Значительную роль, особенно при искусственной вентиляции легких, играют в этих случаях флюктуации не только артериального (см. выше), но и венозного давления, а также нарушении их взаимодействия (Perlman J.L. и соавт., 1983).

17

Снижение мозгового кровотока вследствие гипоксически-ишемического поражения мозга у недоношенного в условиях «пассивного давления» наряду с повышением центрального венозного давления приводят к повреждению капилляров герминального матрикса и ПИВК (Volpe J.J., 2001). Церебральная ишемия (в том числе и постнатальная) вследствие артериальной гипотензии может в силу этого стать причиной ПИВК. Показано, например, что объемная скорость мозгового кровотока в первые сутки жизни достоверно ниже у детей, у которых в последующем развилось ПИВК (7.0 мл/100 г ткани мин-1) по сравнению с детьми, у которых ПИВК не возникло (12.0 мл/100 г ткани мин-1) (Meek J.H. и соавт., 1999).

Наконец, факторы гемостаза, играют немалую роль в развитии ПИВК. ПИВК у недоношенных детей с массой менее 1000 г и тромбоцитопенией (менее 100000 тромбоцитов мм-3) встречается в 78% случаев, без тромбоцитопении – в 48% (Lupton B.A. и соавт., 1988). Одна из причин данного явления может лежать в нарушении функции простациклина в легких при синдроме дыхательных расстройств и искусственной вентиляции легких, который обеспечивает взаимодействие тромбоцитарного и сосудистого (капиллярного) компонентов гемостаза (Rennie J.M. и соавт., 1987). Г.Н.Чумакова (1987) показала, что у заметной части детей с ПИВК имеется наследственная тромбоцитопатия, заключающаяся в дефекте реакций высвобождения (болезнь Виллебранда I типа).

Относительно роли нетромбоцитарых факторов гемостаза в развитии ПИВК имеются разноречивые данные. В исследовании M.M.McDonald (1984) было показано, что у недоношенных детей, имеющих раннее начало гиперкоагуляции, впоследствии достоверно чаще развиваются ПИВК. Введение свежезамороженной плазмы снижает общую частоту ПИВК, но не влияет на кровоизлияния тяжелой степени (Beverly D.W. 1985).

Висследованиях В.Ю.Чистяковой (2006) показано, что до 92.3% случаев различных внутричерепных кровоизлияний у новорожденных различного срока гестации при дальнейшем наблюдении отмечаются проявления геморрагического синдрома микроциркуляторного или смешанного генеза. Более, чем в 50% случаев отмечены наследственные изменения в системе гемостаза.

Антенатальное введение витамина К приводит к снижению частоты и тяжести ПИВК у преждевременно родившихся детей. (Pomerance J.J., 1987).

Всвязи с этим особое внимание необходимо обратить на лекарственные средства, влияющие на гемостаз. Их прием беременной женщиной (аспирин) или введение новорожденному ребенку (гепарин) повышает риск развития ПИВК (Rumack C.M. и соавт., 1981; Malloy M.H. и соавт., 1995). Наряду с этим, необходимо учитывать кумулятивный эффект препаратов, чье влияние не гемостаз не является действием первого ряда, но при одновременном введении которых, возможен суммарное негативное влияние на свертываемость крови.

4.2.Сосудистые факторы ПИВК

К сосудистым факторам, определяющим развитие ПИВК, относятся в основном особенности структуры и функции капиллярного русла (табл. 9).

18

Отсутствие сформированного базального слоя, фенестрированность (порозность) слоев свойственно капиллярам герминального матрикса и проходит определенную инволюцию и реконструкцию в период обратного развития герминального матрикса (Pape K.E. и соавт., 1979). Исследования показывают, что микроциркуляция в герминальном матриксе осуществлется просто организованными эндотелиально выстланными сосудами с большими просветами, удовлетворяющими понятию капилляр, но не аритериола или венула, так как не содержат коллагена и мышечных клеток (Kuban K.C. и соавт., 1985). Наряду с этим, выявлено, что диаметр капилляров у детей от 25 до 33 недели гестации в 2–3 раза больше, чем у детей 37 недель, что по законам гидродинамики приводит к более значительному воздействию на стенки сосудов (Grunnet M.L., 1989).

Ранимость капилляров герминального матрикса связана с наличием зон, находящихся на границе бассейнов стриарной и таламической артерий, в которых капилляры особенно чувствительны к процессам ишемии и реперфузии (Takashima S. и соавт., 1978). Потребность в метаболизме кислорода у капилляров герминального матрикса также необычайно велика, так как морфологические исследования свидетельствуют о многократно большей насыщенности митохондриями этих сосудов, чем капилляров других органов у плода (Goldstein G.W., 1979).

4.3. Внесосудистые факторы ПИВК

Среди внесосудистых факторов большое значение имеет недостаточность внесосудистых структурных элементов, в частности мезенхимы, приводящая к прямому контакту капиллярной стенки герминального матрикса с окружающими тканями (Gould S.J., и соавт., 1987). Дополнительным внесосудистым фактором развития ПИВК служит высокая фибринолитическая активность в перивентрикулярных зонах и герминальном матриксе у недоношенных детей, что показано по исследованию активатора плазминогена, плазминогена и плазмина (Takashima S. и соавт., 1972). Помимо этого, определенную роль играет в постнатальный период разница между сниженным давлением в экстраваскулярном пространстве и повышенным интраваскулярным давлением. Экспериментальные исследования продемонстрировали временнóе совпадение развития ПИВК и снижение внеклеточного объема на 2–3-е сутки постнатальной жизни

(Donn S.M. и соавт., 1978).

19