6Острый живот. Внематочная беременность.

Острый живот — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи.

Внематочная беременность (эктопическая беременность) - развитие плодного яйца вне полости матки.

Классификация.

• Абдоминальная (брюшная) беременность

• Трубная беременность:

  • беременность в маточной трубе

  • разрыв маточной трубы вследствие беременности

  • трубный аборт

  • Яичниковая беременность

  • Другие формы внематочной беременности

    • шеечная

    • комбинированная

    • в углу матки

    • межсвязочная

По течению выделяют:

• прогрессирующая;

• прервавшаяся (трубный аборт, разрыв маточной трубы);

• замершая беременность.

 Трубная беременность

 Диагностика.

     Клинические признаки.

1. Признаки беременности (задержка менструаций; нагрубание молочных желез; изменение вкусовых, обонятельных и других ощущений характерных для беременности; тошнота, рвота;  повышение ХГЧ в сыворотке крови и моче).

2. Нарушение менструального цикла (мажущие, кровянистые выделения из половых путей после задержки менструаций или до наступления ожидаемой менструации).

3. Болевой синдром (односторонние схваткообразные или постоянные боли внизу живота; иррадиация боли в прямую кишку, область промежности и ягодиц).

4. В случае прервавшейся беременности признаки внутрибрюшного кровотечения (притупление перкуторного звука в фланках живота; наличие признаков раздражения брюшины при отсутствии локального мышечного напряжения в нижних отделах живота, прогрессирующее снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита по результатам анализа крови).

5. При остро прервавшейся беременности нарушение общего состояния (слабость, головокружение, потеря сознания, холодный пот, коллапс, гемодинамические нарушения; тошнота, рефлекторное рвота).

Данные гинекологического обследования:

• цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

• размеры матки меньше ожидаемого срока беременности;

• одностороннее увеличение и болезненность придатков матки;

• нависание сводов влагалища (при гемоперитонеума);

• резкая болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа");

• болезненность при смещении шейки матки (симптом Промтова).

Инструментальные методы обследования.

    УЗИ:

• отсутствие плодного яйца в полости матки;

• визуализация эмбриона вне полости матки;

• выявление образования неоднородной структуры в области проекции маточных труб;

• свободная жидкость в дугласовом пространстве.

При отсутствии аппарата УЗИ проводится пункция брюшной полости через задний свод. Наличие в пунктате жидкой крови - один из признаков прервавшейся внематочной беременности..

Дифференциальная диагностика.

Необходимо исключать следующие состояния:

• перекрут и (разрыв) кисты яичника

• острый аппендицит.

• прерывание маточной беременности.

• апоплексию яичника

Лечение.

• оперативное лечение (лапаротомный и лапароскопический доступ).

• борьба с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей.

В случае прогрессирующей внематочной беременности возможно консервативное лечение метотрексатом, если  есть возможность определения βсубъединицы ХГЧ в сыворотке крови и проведения УЗИ трансвагинальным датчиком.

            Яичниковая беременность развивается в случае оплодотворения яйцеклетки в полости фолликула.

Диагностика.

1. Клинические признаки такие же, как и при трубной беременности.        

2. УЗИ органов малого таза:

• визуализация плодного яйца в области яичника;

• неизмененная маточная труба на стороне поражения

1. Положительная качественная реакция на ХГЧ.

Лечение.

Хирургическое лечение включает удаление плодного яйца и клиновидную резекцию яичника. В случае массивного поражения яичника и массивного кровотечения выполняют овариэктомию.

Шеечная беременность – беременность, при которой имплантация оплодотворенной яйцеклетки произошла в канале шейки матки.

      Диагностика.

1.Анамнез (аборты, перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза).

2.Осмотр шейки матки в зеркалах (цианотичная, бочкообразная шейки матки).

3.Бимануальное гинекологическое обследование (матка вместе с шейкой в виде «песочных часов»).

4.УЗИ:

• отсутствие плодного яйца в полости матки;

• гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань);

• расширение канала шейки матки;

• визуализация плодного яйца в канале шейки матки;

• плацентарная ткань в канале шейки матки;

     Дифференциальная диагностика.

Необходимо исключать следующие состояния:

• самопроизвольный аборт,

• миома матки,

• рак шейки матки,

• рождение субмукозного узла на ножке.

Лечение  шеечной беременности - хирургическое (экстирпация матки).

  Абдоминальная (брюшная) беременность

Различают:

• первичную -  имплантация оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости.

• вторичную брюшную беременность - плодное яйцо находится в брюшной полости после трубного аборта.

Диагностика.

Клинические проявления зависят от срока беременности:

• в 1 триместре беременности клиника не  отличается от симптомов трубной беременности.

• во 2 триместре жалобы на боли во время шевеления плода или внезапное прекращение шевеления плода.

• при физикальном исследовании пальпируются мягкие части плода и отдельно матка небольших размеров;

• УЗИ;

• рентгенографии органов брюшной полости (тень скелета плода);

• КТ и МРТ.

Лечение проводят хирургическое. В послеоперационном периоде оценивают состояние брюшной полости при УЗИ и определяют уровень ХГЧ. 

Апоплексия яичника - внезапно наступившее кровоизлияние в паренхиму яичника с нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость. Чаще всего наблюдается в период овуляции и стадии васкуляризации желтого тела.

Факторы риска:

• травмы живота,

• физическое напряжение, спортивная нагрузка,

• половой акт.

Клинические формы апоплексии яичника:

• анемическая;

• болевая

• смешанная.

Диагностика.

Анемическая форма апоплексии яичника:

• острое начало;

• острые интенсивные боли в животе (в нижних отделах, правой или левой подвздошной областях) с иррадиацией в прямую кишку, наружные половые органы, крестец;

• нарушение общего состояния (слабость, головокружение, тошнота, холодный пот, обморочное состояние, снижение АД, тахикардия);

• физикальное исследование (живот несколько вздут, болезнен при пальпации в нижних отделах или в одной из подвздошных областей; притупление перкуторного звука в отлогих местах живота);

• гинекологическое исследование (матка нормальных размеров, увеличенный шаровидный болезненный яичник; при значительном внутрибрюшном кровотечении опреде­ляют нависание, болезненность влагалищных сводов, болезненность при смещении шейки матки);

• лабораторные исследования (анемия, отрицательный ХГЧ).                                           

Болевая форме апоплексии яичника - кровоизлияние в ткань фолликула или желтого тела происходит с небольшим кро­вотечением в брюшную область или без него:

острое начало;

боль на стороне поражения, тошнота, рвота на фоне нормальной температуры тела;

признаки внутреннего кровотечения отсутствуют.

физикальное исследование  (живот чаще мягкий или симптомы раздражения брюшины выражены незначительно. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не обнаруживается);

гинекологическое исследование (матка нормальных размеров, болезненность при ее смещении; яичник округлый болезненный, его размеры больше нормы, своды влагалища глубокие).

Лабораторные исследования (возможен умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига).

Дифференциальная диагностика.

Необходимо исключать следующие состояния:

острый аппендицит.

Лечение. Анемическая форма заболевания со значительным внутрибрюшным кровотечением требует экстренного оперативного вмешательства.

При болевой форме апоплексии яичника без признаков обильного или нарастающего внутреннего кровотечения можно ограничиться консервативными мероприятиями (покой, холод на низ живота, препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины)

Тактика ведения больной при смешанной форме апоплексии яичника определяется выраженностью тех или иных клинических проявлений.

Перфорация матки - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа (ятрогенное заболевание).

Классификация:

• полная перфорация матки (повреждается вся стенка матки): - неосложнённая (без повреждения органов малого таза и брюшной полости); - осложнённая (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и других органов);

  • неполная (серозная оболочка матки остается неповреждённой).

Факторы риска:

• острое и хроническое воспаление матки,

• рубец на матке после оперативных вмешательств,

• введение ВМС;

• частые или недавние (до 6 мес) операции на матке.

• жалобы на резкие боли в нижних отделах живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры (обычно до 37,5 °С), слабость и головокружение.

• внезапный уход инструмента во время внутриматочной манипуляции

• нарушение общего состояния (бледность кожи и видимых слизистых, холодный пот, тахикардия)

• физикальное обследование (напряжённый, болезненный в нижних отделах живот, симптомы раздражения брюшины);

• УЗИ органов малого таза (свободная жидкость в малом тазу).