1. Выжидательное наблюдение применяют в случаях отсутствия обструкции и значимого ухудшения качества жизни больных. Такие пациенты находятся под наблюдением уролога и периодически проходят контрольные обследования. При ухудшении оттока мочи или усилении симптоматики заболевания начинают активное лечение.

2. Медикаментозная терапия  применяют ингибиторы 5а-редуктазы (препятствуют образованию из тестостерона его активного метаболита дигидротестостерона, это приводит к сокращению объема предстательной железы, уменьшая тем самым механический компонент обструкции) и α-адреноблокаторы (снижение тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, заднего отдела мочеиспускательного канала и предстательной железы, приводит к уменьшению динамического компонента обструкции) по отдельности или совместно

3. Оперативное лечение

• паллиативный метод - предстательная железа не удаляется или удаляется только ее часть (ТУР предстательной железы)

• радикальный метод - аденомэктомия (простатэктомия), которая может быть выполнена как эндоскопически (трансуретрально) - трансуретральная

№9. Рак предстательной железы

Эпидемиология. Распространено у мужчин старше 50 лет.

Этиология и патогенез

Возникновение и рост РПЖ связаны с дисбалансом половых гормонов в процессе старения мужского организма. Андрогенная стимуляция служит одним из пусковых механизмов в развитии заболевания. Основную роль в развитии опухоли играет тестостерон, который в клетках предстательной железы под воздействием фермента 5-а-редуктазы превращается в значительно более функционально активный андроген дегидротестостерон. У кастрированных мужчин РПЖ не встречается.

Факторы риска РПЖ:

• возраст

• генетическая предрасположенность

• особенности питания (потребление жирной, копченой, жареной мясной пищи и молока)

Классификация

Классификация рака предстательной железы по системе TNM

Т - первичная опухоль

Т1 - случайно выявленная опухоль (непальпируемая и не выявляемая при УЗИ).

Т1а - случайно выявленная опухоль (при ТУР предстательной железы), занимающая менее 5 % резецированной ткани.

Т1Ь - случайно выявленная опухоль (при ТУР предстательной железы), занимающая более 5 % резецированной ткани.

Т1с - непальпируемая опухоль предстательной железы, выявленная при биопсии под контролем трансректального УЗИ. Показание к биопсии - повышение уровня ПСА.

Т2 - опухоль ограничена предстательной железой.

Т2а - опухоль занимает не более половины одной доли.

Т2Ь - опухоль занимает более половины одной доли.

Т2с - опухоль локализована в обеих долях.

Т3 - опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы.

Т3а - экстракапсулярное распространение опухоли.

Т3Ь - экстракапсулярное распространение с инвазией семенных пузырьков.

Т4 - опухоль фиксирована или прорастает в соседние органы.

N - регионарные лимфатические узлы*

Nx - метастазы в регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.

N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы.

* Тазовые лимфатические узлы ниже бифуркации общих подвздошных артерий. К ним относятся подчревные, запирательные, подвздошные (внутренние и наружные), перипро-статические, сакральные. Отдаленные лимфатические узлы находятся вне границы таза, и их поражение рассматривается как наличие отдаленных метастазов. К ним относятся аортальные (парааортальные, периаортальные, поясничные), общие подвздошные, паховые, бедренные, надключичные, шейные.

M - отдаленные метастазы

Мх - отдаленные метастазы не могут быть оценены.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - отдаленные метастазы.

М1а - метастазы в лимфатические узлы, не относящиеся к регионарным.

М1Ь - метастазы в кости.

М1с - метастазы в другие органы (прямую кишку, семенные пузырьки).

Деление РПЖ на формы в практических целях:  

• локализованная

• распространенна

• местнораспространенная

• метастатическая

В клинических и прогностических целях весьма важно устанавливать гистологические особенности роста и степень дифференцировки опухолевых клеток. Чем менее дифференцированы опухолевые клетки, тем быстрее опухоль метастазирует и хуже поддается лечению, т. е. более злокачественна. Для оценки степени дифференцирования новообразования предстательной железы на основании гистологических признаков была предложена классификация Глисона, согласно которой выделены пять степеней злокачественности (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика степеней злокачественности новообразования предстательной железы по шкале Глисона

Степень	Гистологическая характеристика
I	Округлые, единообразные, изолированные железистые клетки; края опухоли четкие
II	Округлые, изолированные, менее единообразные железистые клетки; края опухоли менее четкие
III	Округлые, изолированные, неодинаковые железистые клетки различной величины; папиллярные или крибриформные признаки; плохо ограниченный край опухоли
IV	Папиллярные, крибриформные или солидные признаки, маленькие клетки, светлые или темные; инфильтрирующие тяжи
V	Мало железистых клеток (или отсутствуют) в опухолевом образовании с угревидными признаками; тяжи

Клинико-морфологическая характеристика РПЖ:

• Локальный – ограничен капсулой простаты

• Локально-инвазивный – прорастает в шейку мочевого пузыря или семенные пузырьки

• Инцидентальный – случайно обнаруженный в тканях аденомы (при ТУР или открытой аденомэктомии)

• Диссеминированный – наличие метастазов в лимфоузлах и отдаленных органах

• Гормонорефрактерный – устойчивый к гормонотерапии

В зависимости от особенностей клинического течения различают:

• латентный (бессимптомньгй) - (Т_1-2а, G< 6, объем опухоли менее 0,5 см³) характеризуется малой вероятностью прогрессирования и развития осложнений, обнаруживается только при аутопсии.

• клинически значимый РПЖ - прогрессирующий, с тяжелыми осложнениями и требует немедленного лечения.

Симптоматика

На ранних стадиях - бессимптомно.

Симптомы:

• расстройства мочеиспускания, связанные с прорастанием опухолью простатической части уретры и инфравезикальной обструкцией (учащение мочеиспускания, затем затрудненное, появляется слабость струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, острая задержка мочеиспускания)

• боль постоянная, локализующейся в промежности, крестце, головке полового члена.

• макрогематурия

• гемоспермия

• нарушение акта дефекации (запоры и тенезмы)

Опухоль может метастазировать в легкие, печень, надпочечники.

Диагностика

• Профилактические осмотры мужского населения старше 50 лет с выяснением факторов риска заболевания (наследственность, особенности питания)

• проведении пальцевого ректального исследования простаты

• взятии крови для определения ПСА

• УЗИ признак РПЖ - гипоэхогенные участки в периферической зоне простаты

• Окончательно установить диагноз и стадию РПЖ позволяет мультифо-кальная биопсия предстательной железы специальной иглой через прямую кишку под контролем трансректального ультразвукового датчика 

• Для выявления метастазов опухоли и определения стадии заболевания проводят сцинтиграфию костей, КТ, МРТ

Лечение

При лечении рака предстательной железы применяют хирургический метод, гормоно-, радио- и химиотерапию.

Хирургическое лечение проводят только на ранних стадиях рака предстательной железы - T_1-2, N₀, M₀, у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10 лет. Радикальное оперативное лечение локализованного РПЖ заключается в удалении единым блоком предстательной железы с семенными пузырьками, простатическим отделом мочеиспускательного канала, парапростатической жировой клетчаткой, фасциями, расширенной лимфаденэктомии.

Андрогенная депривация включает применение:

1) двусторонней орхэктомии - (хирургическая кастрация) - основной способ («золотой стандарт») гормональной депривации при РПЖ. Основными показаниями к ней являются невозможность проведения радикального лечения при локализованной опухоли (Т_1-2N₀M₀); местно-распространенный (T_3-4N₀M₀) и метастатический РПЖ (T_1-4N₁M₀N_1-4N₀M₁). К преимуществам двусторонней орхэктомии относятся быстрое снижение концентрации тестостерона в сыворотке крови

2) агонистов лютеинизирующего рилизинг-гормона - после введения этих препаратов отмечается кратковременное повышение концентрации тестостерона на 3-5-й день (синдром вспышки) с последующим снижением ее на 21-28-й день до посткастрационного уровня.

3) эстрогенов

4) антиандроге-нов - являются конкурентами тестостерона и дегидротестостерона на уровне рецепторов предстательной железы. Блокируя действие андрогенов, они вызывают апоптоз и угнетают рост опухоли

4) максимальной (комбинированной) андрогенной блокады заключается в сочетании хирургической или медикаментозной кастрации с назначением антиандрогенов.

№10,11 ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, тубулоинтерстициальной ткани и последующим вовлечением в процесс клубочкового аппарата.

Эпидемиология. Женщины страдают чаще мужчин. Чаще всего в возрасте 30-40 лет.

Этиология и патогенез.

Возбудителями пиелонефрита могут быть:

• эндогенные (внутренние)

• экзогенные (проникающие из окружающей среды) микроорганизмы.

Наиболее часто встречаются кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка и клебсиелла. Возможно развитие пиелонефрита при участии вирусов, грибов, микоплазм.

Микроорганизмы проникают в почку тремя путями.

• Восходящий (уриногенный) - чаще всего встречается у детей. При этом микроорганизмы попадают в почку из нижних мочевых путей с обратным током мочи, то есть при патологическом состоянии, называемом ПМР.

• Восходящий  - по стенке мочеточника в лоханку и почку. Микроорганизмы обладают способностью к адгезии (прилипанию) и продвижению вверх по уротелию при помощи специальных клеточных структур - фимбрий.

• Гематогенный - при локализации первичного воспалительного очага в любом другом органе (коже, миндалинах, носоглотке, легких).

Предрасполагающие факторы:

• общие - нарушение состояния иммунной системы организма, стресс, переохлаждение, гиповитаминоз, тяжелая соматическая патология, сахарный диабет. 

• местные - нарушение кровоснабжения почки и нарушение уродинамики верхних мочевых путей (аномалии почек и мочевых путей, МКБ, травмы, сужения мочеточников, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, инструментальные и эндоскопические методы исследования (катетеризация мочевого пузыря). \

Классификация

 По клиническому течению: 

• острый

• хронический

• рецидивирующий 

По причинам возникновения и состоянию проходимости мочевых путей:

• первичный (без наличия обструкции)

• вторичный (обструктивный)

По количеству пораженных почек:

• односторонний 

• двусторонний

Анатомо-морфологические формы пиелонефрита: 

• серозный 

• деструктивный (гнойный): апостематозный пиелонефрит, карбункул, абсцесс почки, некротический папиллит

• эмфизематозный пиелонефрит

• ксантогранулематозный пиелонефрит

Патологическая анатомия. 

При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах и приобретает синюшный оттенок, становится напряженной, окружающая ее клетчатка отечной.

Первые лейкоцитарные инфильтраты, характеризующие серозную фазу воспалительного процесса, формируются по ходу кровеносных сосудов в мозговом слои почки. При обратном развитии болезни эти очаги замещаются фиброзной тканью, это приводит к появлению рубцовых втяжений на поверхности почки.

При тяжелом течении болезни лейкоцитарные инфильтраты распространяются на корковый слой. В ткани почки и на ее поверхности под фиброзной капсулой формируются гнойнички (апостемы). Они могут сливаться, образуя абсцесс. При остром воспалении возможно возникновение карбункула почки (нагноившегося инфаркта) при образовании в просвете магистрального внутрипочечного сосуда септического тромба.

При хроническом пиелонефрите - рыхлая соединительная ткань почечной стромы замещается на плотную рубцовую, она создает соединительнотканные втяжения на поверхности и способствует сморщиванию почки.

Рис. 1 Классификация пиелонефрита

Острый пиелонефрит

Симптоматика и клиническое течение

Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают через несколько дней или недель (в среднем спустя 2-4 недели) после затухания очагов инфекции в других органах (ангины, обострения хронического тонзиллита, мастита, остеомиелита, фурункулеза).

Симптомы при остром обструктивном (калькулезном) пиелонефрите:

• температурой тела39-40°С, может быть гектической и сопровождаться ознобом, затем потоотделением

• интенсивная боль в поясничной области

• признаки интоксикации: головная боль, общая слабость, жажда, отсутствие аппетита, тахикардии, тошнота, рвота

Из-за обильного потоотделения уменьшается количество мочи, выделяемой за сутки. Из-за обилия лейкоцитов и бактерий моча мутная. Но при полной блокаде мочеточника патологических примесей в моче не будет и она прозрачная.

Для острого пиелонефрита, связанного с нарушением оттока мочи из почки, обычным является быстрый переход серозного воспаления в гнойное, это может произойти за 1-2 сут.

• постоянная интенсивная боль

• при пальпации определяется ригидность мышц поясничной области на стороне болезни, прощупывается увеличенная, болезненная почка

При образовании гнойничков (апостем) в коре почки (апостематозном пиелонефрите)

• болевые ощущения снижаются

• высокая гектическая температура тела с повторяющимся «потрясающим» ознобом и обильным потоотделением

• симптомы интоксикации резко выражены (быстро нарастающая слабость, головная боль, тошнота, адинамия)

Диагностика