1. Каков предположительный диагноз?

2. Опишите этиологию и патогенез заболевания.

3. Классифицируйте заболевание.

4. Какие диагностические ошибки были допущены на амбулаторном этапе? Предложите дальнейшую тактику.

5. Назначьте лечение.

6. Каков прогноз заболевания?

7. Каковы признаки выздоровления? Какой специалист проводит диспансерное наблюдение ребенка?

Эталон ответа

1. Острый гематогенный остеомиелит левой большеберцовой кости, левой бедренной кости, гнойный гонит слева. Септикопиемическая форма.

2. Развитие болезни обусловлено гноеродной микрофлорой: в 65-90% возбудитель - золотистый стафилококк, реже кишечная палочка, вульгарный протей, диплококк, ассоциации микроорганизмов. Возбудитель проникает в костный мозг в результате бактериемии. Разрешающие факторы: травма, переохлаждение, инфекционное заболевание. Важнейшее значение в возникновении и развитии патологического процесса у детей имеют возрастные особенности строения растущей кости (см. эталон ответа к задаче №3). В ин-трамедуллярную фазу происходят значительные нарушения в стенках сосудов костного мозга. В пространстве костномозгового канала, замкнутом твердыми стенками, серозный, а затем гнойный отек значительно повышает ВКД. Гнойно-воспалительный очаг прогрессивно распространяется на все участки костномозгового канала. Костные балки губчатой кости и костная ткань компактного слоя лизируются ферментами бактерий. Гнойный процесс по гаверсовым каналам, разрушая их, распространяется к периосту на всем про-

тяжении костномозговой полости. В экстрамедуллярной фазе нарастающий воспалительный процесс приводит к проникновению гноя за пределы костномозгового канала под надкостницу. Развивается поднадкостничный абсцесс, который отслаивает надкостницу и, нарушая питание компактного слоя кости, способствует некрозу костной ткани в участках, захваченных воспалением. После лизиса надкостницы формируется межмышечная флегмона.

3. См. эталон ответа к задаче № 3.

4. На амбулаторном этапе не выполнена своевременная диагностика острого гематогенного остеомиелита (своевременная - в течение 3 сут от начала заболевания), несмотря на признаки, которые позволяли заподозрить это заболевание. Врачебная тактика: экстренная остеоперфорация проксимального конца левой большеберцовой кости, дистального конца бедренной кости, пункция левого коленного сустава и интенсивная терапия в условиях ОРИТ.

5. Проводят остеоперфорацию из нескольких точек, включая пункцию сустава. Показаны иммобилизация конечности; инфузионная и дезинтокси-кационная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами; антибио-тикотерапия (эмпирическая - цефамандол + тобрамицин, затем с учетом чувствительности возбудителя); гепаринотерапия; коррекция водно-электролитного баланса и КОС; иммунотропная заместительная терапия; физиолечение; селективная деконтаминация; постепенная дробная нагрузка на левую нижнюю конечность.

6. Прогноз жизни относительно благоприятный, для здоровья и течения заболевания - серьезный. Исходы лечения гематогенного остеомиелита оценивают по трем возможным вариантам: выздоровление, хронизация процесса, летальный исход.

7. О выздоровлении свидетельствуют хорошее самочувствие больного, восстановление функций пораженной конечности, заживление всех ран; на рентгенограммах - отсутствие признаков деструкции кости, возможны лишь некоторое утолщение периоста и отдельные очаги остеосклероза без секвестров. Диспансерное наблюдение осуществляет детский хирург поликлиники в течение 5 лет.

Задача 5

Мальчик 7 лет в 2-летнем возрасте перенес бактериальную деструкцию легкого слева, жалуется на постоянный кашель с гнойной мокротой. Наблюдают обострение пневмонии и ОРВИ 2-3 раза в год, отставание в физическом развитии; психическое развитие по возрасту. Неоднократно лечился в санаториях и стационарах соматического профиля. Выявлены бледность, повышенная утомляемость, постоянные влажные разнокалиберные хрипы в нижних отделах левого легкого. На обзорной рентгенограмме в проекции нижней доли слева - участок пневмосклероза.

Клинический анализ крови: Нb - 138 г/л, Эр - 4,1×10¹²/л, Т - 280×10⁹/л, Л - 12×10⁹/л, П/я - 9%, С - 69%, Лф - 16%, Э - 5%, Б - 1%, СОЭ - 22 мм/ч. ПАМ - без патологии.

Вопросы

1. Какие методы обследования необходимы ребенку для постановки диагноза?

2. Предположите диагноз.

3. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

4. Опишите этиологию, патогенез, дайте классификацию заболевания.

5. Каковы методы лечения?

6. В чем состоит врачебная тактика?

7. Каков прогноз жизни, здоровья и заболевания? Как организовать диспансерное наблюдение?

Эталон ответа

1. Диагностика заболевания включает комплекс мероприятий. При осмотре, как правило, констатируют гипотрофию. При перкуссии грудной клетки может быть выявлена зона притупления перкуторного звука, при аускульта-ции - влажные разнокалиберные хрипы на пораженной стороне, ослабление дыхания. Исследование функции внешнего дыхания фиксирует снижение показателей. Показаны бронхоскопия и бронхография. При бронхоскопии (выполняют под ингаляционным наркозом) определяют характер (серозный, гнойный) и выраженность эндобронхита. Кроме того, эта манипуляция имеет не только диагностический, но и лечебный характер (введение в просвет ТБД антибактериальных и иммунотропных препаратов, ферментов для предоперационной санации воспалительного процесса). Верификацию диагноза проводят по данным бронхографии с водорастворимым контрастом (натрия амидотризоат, йогексол).

2. Бронхоэктатическая болезнь. Мешотчатые бронхоэктазы бронхов нижней доли левого легкого, деформирующий бронхит бронхов язычковых сегментов слева.

3. Дифференциальную диагностику проводят с хроническими формами легочных деструкций.

4. Условно выделяют три группы причин, которые приводят к формированию бронхоэктазов и БЭБ: врожденные бронхоэктазы, которые могут быть изолированными пороками развития или одной из составляющих синдромальной патологии (синдром Картагенера, синдром Вильямса- Кэмпбелла и др.); инородные тела ТБД; затяжные и хронические воспалительные бронхолегочные процессы. Затяжные и хронические воспалительные бронхолегочные процессы

Селективная бронхограмма слева

(как правило, вследствие неадекватного лечения острых заболеваний - частых ОРВИ, не полностью санированных бронхитов, прерванных курсов терапии пневмоний) ведут к длительно существующему бронхоадениту. Увеличенные, отечные, плотные перибронхиальные ЛУ давят на стенку бронха извне, ишеми-зируя ее. Со временем бронхиальная стенка в этих участках истончается, возникают бронхоэктазы. Обычно патологический процесс поражает бронхи нижней доли левого легкого. Выделяют цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы. По характеру эндобронхита различают серозный и гнойный процессы.

5. Комплексное лечение начинают с предоперационной подготовки: дезин-токсикационная, антибактериальная терапия, муколитические и бронхолити-ческие средства, коррекция нарушений обмена, санационные бронхоскопии (при упорном течении гнойного эндобронхита с санационной целью накладывают микротрахеостому). Объем оперативного лечения определяют индивидуально. Наиболее вероятный объем оперативного вмешательства - резекция нижней доли легкого и бронхов язычковых сегментов. После хирургического вмешательства продолжают антибактериальную терапию, назначают иммуно-корригирующие, муколитические и бронходилатирующие средства, физиолечение (УВЧ, электрофорез с антибиотиками и ферментными препаратами, ингаляции с щелочными растворами, антибактериальными и фитопрепаратами), дыхательную гимнастику.

6. Тактика лечения: санация эндобронхита; резекция нижней доли легкого и бронхов язычковых сегментов; лечение эндобронхита (иммунокорриги-рующие, муколитические и бронходилатирующие препараты, физиотерапия, дыхательная гимнастика).

7. Результаты лечения обычно хорошие, но больных обязательно обследовать в стационаре через 1 год после операции и наблюдать в течение 5 лет. Прогноз жизни, здоровья, течения заболевания благоприятный.

Задача 6

Мальчик 6 дней, родился от первой беременности, осложнившейся не-фропатией и угрозой выкидыша в 20 нед. Роды состоялись на 36-й неделе, осложнились частичной отслойкой низко расположенной плаценты и начинающейся асфиксией плода. Безводный период составил 18 ч; околоплодные воды мутные, зеленые. Закричал слабо после отсасывания слизи и масочной вентиляции с подачей 100% кислорода. Оценка по шкале Апгар - 6-7 баллов. Масса при рождении - 2500 г, длина - 44 см. Состояние ребенка тяжелое, вял, адинамичен, выражены гипотония и гипорефлексия. Дыхание аритмичное, частое, с приступами апноэ; тахикардия, сердечные тоны глухие. Меко-ний отошел в 1-е сутки после рождения.

На 2-е сутки начато кормление сцеженным молоком, сосет вяло, срыгивает, периодически с примесью желчи. Развивается желтуха. Живот несколько вздут. Стул мекониальный со слизью, 5-6 раз в сутки, скудными порциями. Быстро теряет вес. На 6-е сутки состояние резко ухудшилось, наросли призна-

Внешний вид живота

Обзорная рентгенограмма брюшной полости

Интраоперационное фото

ки токсикоза и эксикоза, появилась обильная рвота кишечным содержимым. Вес - 2150 г. При зондировании желудка удалено 30 мл застойного содержимого. Кожный покров и слизистые оболочки сухие, бледные, тургор тканей снижен, живот вздут, болезненный при пальпации, особенно в правой половине. Брюшная стенка отечна, газы не отходят. Перистальтику выслушивают, печеночную тупость определяют. При осмотре через прямую кишку отошли слизь и алая кровь.

Данные лабораторных исследований: рН - 7,21, рО₂ - 54 мм рт.ст., рСО₂ - 38 мм рт.ст., ВЕ - 12 ммоль/л, SB - 15 ммоль/л, Нb - 86 г/л, Ht - 72%, Na⁺ плазмы - 123 мэкв/л, К⁺ плазмы - 3,8 мэкв/л.

Вопросы