9. Специфическая профилактика;

Основными противогриппозными мероприятиями являются:

• массовая вакцинация населения перед ожидаемым сезонным по­вышением заболеваемостью гриппом (октябрь - ноябрь)

• экстренная профилактика людей в начале и во время эпидемического распространения гриппа с помощью специфических и не­специфических препаратов.

Вакцинопрофилактика. Является важным средством борьбы с гриппом. Существует несколько типов гриппозных вакцин, которые постоянно совершенствуются — повышается их иммуногенность, улучшаются технология получения и очистки. Эффективность гриппозных вакцин зависит, главным образом, от степени антигенного соответст­вия штаммов гриппа, входящих в вакцину, и штаммов, вызывающих данную эпидемию. Поэтому современные вакцины содержат штаммы разных подтипов вируса, которые заменяют каждые 2-3 года в соот­ветствии с эпидемиологическим прогнозом. В настоящее время вак­цины готовят из актуальных штаммов вирусов A (H3N2), A (H1N1) и вируса типа В. Существуют:

1. Цельновирионные вакцины (1-го поколения) - инактивированные и живые. Живые вакцины содержат аттенуированные штаммы вирусов гриппа (имеются отдельные вакцины для взрослых и детей).

2. Расщепленные — сплит-вакцины (2-го поколения), содержат внутренние и наружные антигены вирусов гриппа и не содержат липидов, удаленных после обработки вирионов растворителями или детергентами.

3. Субъединичные вакцины (3-го поколения). Являются наиболее очищенными, содержат наружные Н- и N-антигены вирусов гриппа.

Современные типы отечественных вакцин без консервантов: Ультрикс, Гриппол плюс.

Все типы вакцин обладают достаточной иммуногенностью, цельновирионные вакцины наиболее реактогенны, они могут давать ал­лергические реакции на куриный белок; интраназальное введение обычно предотвращает их развитие. Живые вакцины вызывают более полноценный иммунитет, в том числе клеточный и местный.

Заболеваемость гриппом среди привитых людей, в среднем, снижается в 2-2,5 раза, гриппозная инфекция имеет более легкое течение, снижается количество осложнений.

Экстренная профилактика. Ее проводят во время эпидемического подъема заболеваемости. Различают плановую профилактику, организуемую в детских учреждениях, рабочих коллективах и очаговую в семьях гриппозных больных.

Для экстренной профилактики применяют арбидол, амиксин, оксалиновую мазь и др. Используют также интерферон, дибазол, различные индукторы интерферона (например, элеутерококк, продигиозан).

10. Лечение

Лечение. Для лечения гриппа применяют различ­ные препараты, которые обладают про­тивовирусной активностью на разных этапах репродукции вируса и в отношении различных подтипов вируса гриппа А и антитоксическим действием при гриппе В (Осельтамивир,умифеновир) При­меняют препараты интерферона, а также арбидол, амиксин, трекрезан, являющиеся индукторами интерферонов и иммуномодуляторами, которые воздействуют на все типы вирусов гриппа.

При тяжелых формах гриппа, особенно у детей, в первые 3 дня болезни показано введение противогриппозного иммуноглобулина.

Вирус парагриппа.

Парамиксовирусы относятся к семейству Paramyxoviridae (греч. para – около, myxa - слизь), порядку Mononegavirales. По данным Международного комитета по таксономии вирусов (ICTV), семейство Paramyxoviridae на март 2017 г. включало 7 родов: род Aquaparamyxovirus (1 вид), род Avulavirus (13 видов), род Feriavirus (1 вид), род Henipavirus (5 видов), род Morbillivirus (7 видов, в том числе Measles morbillivirus – вирус кори), род Respirovirus (5 видов, в том числе Human respirovirus 1 и Human respirovirus 3 – вирусы парагриппа человека 1 и 3 типов), род Rubulavirus (17 видов, в том числе Human respirovirus 2 и Human respirovirus 4 - вирусы парагриппа человека 2 и 4 типов, а также Mumps rubulavirus – вирус эпидемического паротита).

Парамиксовирусы обладают сродством к клеточным мукополисахаридам и гликопротеинам, в частности, к клеточным рецепторам, содержащим сиаловую кислоту.

Культивирование парамиксовирусов производят в основном в культурах клеток.

Резистентность. Парамиксовирусы относятся к группе вирусов, обладающих низкой устойчивостью. Они чувствительны к повышенной температуре, детергентам, дезсредствам и другим повреждающим факторам. Быстро погибают от действия солнечного света.

Вирусы парагриппа

Парагрипп относится к острым респираторным вирусным инфекциям. Заболевание характеризуется поражением верхних дыхательных путей и умеренной интоксикацией.

Таксономическое положение. Возбудителями парагриппа человека являются вирусы, относящиеся к семейству Paramyxoviridae, роду Respirovirus (серотипы HPIV-1 и HPIV-3) и роду Rubulavirus (серотипы HPIV-2, HPIV-4). Заболевания у людей вызывают вирусы парагриппа серотипов 1, 2 и 3, причем основным патогеном для человека является вирус парагриппа серотипа 3.

Впервые вирусы парагриппа человека выделил в 1956-1957 гг. R.M. Chanock из носоглоточных смывов детей с гриппоподобными заболеваниями путем заражения клеточных культур.

Структура вируса. Вирион имеет сферическую форму диаметром 150 нм. Геном вирусов парагриппа человека представлен одноцепочечной нефрагментированной молекулой минус-РНК.

Геном вируса парагриппа покрыт нуклеопротеином, образуя нуклеокапсид спирального типа симметрии. Нуклеопротеин связан с фосфопротеином Р и белком L. Фосфопротеин Р и белок L являются составными частями РНК-зависимой РНК-полимеразы. Снаружи вирусная частица имеет наружную оболочку (липидный бислой) со встроенными гликопротеиновыми шипами, образованными гемагглютинином-нейраминидазой HN и белком слияния F. Под наружной суперкапсидной оболочкой располагается матриксный белок М. Строение вирусов парагриппа представлено на рисунке1.

Полимераза (L)Нуклеопротеин (N)Фосфопротеин(Р)Матриксный белок (М)Гемагглютинин-нейраминидаза (HN)Белок слияния (F)Респировирус

Рисунок 1 – Строение вируса рода Respirovirus.

Жизненный цикл вируса. Проникший в организм вирус парагриппа связывается HN-шипами с сиаловой кислотой клеточной мембраны. Затем с помощью F-белка оболочка вируса сливается с мембраной клетки, и нуклеокапсид проникает в цитоплазму клетки без образования эндосом. Транскрипция, синтез белка и репликация генома происходят непосредственно в цитоплазме клетки. Геном транскрибируется в иРНК для синтеза вирусных белков и полноценную плюс-матрицу для образования геномной РНК. Дочерние геномы взаимодействуют с L-, Р- и NР-белками, в результате чего формируются нуклеокапсиды. Одновременно белки HN и F встраиваются в клеточную мембрану, а М-белок располагается напротив них с внутренней стороны клеточной мембраны. Затем нуклеокапсиды окружаются суперкапсидной оболочкой из предварительно моди-фицированной клеточной мембраны. Выход вирионов из клетки осуществляется

путем почкования. Схема жизненного цикла вируса парагриппа представлена на рисунке2.

Рисунок 2 – Жизненный цикл вируса парагриппа.

Эпидемиология. Источником инфекции при парагриппе являются больные люди с выраженными симптомами заболевания или с бессимптомным течением инфекции. Механизм заражения – аэрогенный, основной путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Наиболее интенсивно вирус выделяется во внешнюю среду в первые 2-3 дня болезни. Заболевание широко распространено. Чаще болеют дети до 5 лет. Сезонность отсутствует, но повышение заболеваемости отмечается весной и осенью.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей (глотки и гортани). Вирус после адсорбции проникает в эпителиальные клетки респираторного тракта, размножается в них, вызывает гибель клеток и воспаление. В течение непродолжительного времени отмечается вирусемия. Продукты распада клеток обусловливают интоксикацию организма. Заболевание может сопровождаться бактериальными осложнениями.

Клиника. Инкубационный период при парагриппе составляет от 1до 6 дней. При парагриппе поражается гортань (ларингит, ларинготрахеит), бронхи (бронхит), слизистая оболочка носа (ринит). Заболевание сопровождается повышением температуры тела до 38ОС, слабостью, насморком, першением или болью в горле, кашлем. Продолжительность болезни составляет 5-7 дней. Кашель может сохраняться до 2 недель и более.

Иммунитет. После перенесенного заболевания развивается непрочный и непродолжительный типоспецифический иммунитет. Возможны повторные заболевания.

Лабораторная диагностика. Исследуемым материалом при парагриппе служит слизь или смыв из дыхательных путей, мокрота. Для экспрессной диагностики используется РИФ. Для выделения вируса используют перевиваемые культуры клеток (Нер-2). Индикацию вируса проводят по цитопатическому

Действию, которое выражается в слиянии мембран клеток и гемадсорбции. Идентификацию вируса осуществляют с помощью РН , РЗГА, ИФА ,РИФ.

Современными методами диагностики парагриппа являются ПЦР с обратной транскрипцией .

Лечение. Для лечения парагриппа применяют симптоматические средства (жаропонижающие и противокашлевые средства, а также витаминные препараты).

Профилактика. Средства специфической профилактики парагриппа отсутствуют.

24. Корь. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Корь – острое вирусное заболевание, характеризующееся катаральным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, лихорадкой и пятнисто-папулезной кожной сыпью.

Английское название болезни measles происходит от латинского слова misellus, что означает “несчастный”. Заболевание также называют rubeola (от латинского слова rubeolus – красноватый) и morbilli (от латинского слова morbus – болезнь).

В 1954 г. американские ученые Дж. Эндерс и Т. Пиблс (рисунок1) выделили от больного ребенка в культуре клеток вирус кори.

А Б

Рисунок 1 - А - Джон Эндерс (John Franklin Enders, 1897 – 1985 гг.); Б - Томас Пиблс (Thomas Chalmers Peebles, 1921 – 2010 гг.).

Таксономическое положение. Возбудитель кори (Measles morbillivirus – MeV) относится к РНК-содержащим вирусам порядка Mononegavirales семейства Paramyxoviridae рода Morbillivirus. В состав этого рода включено 7 видов, из которых патогенным для человека является только возбудитель кори, остальные представители этого рода поражают животных.

Вирус кори имеет один серотип и более 20 генотипов. При персистировании вируса кори в ЦНС человека он вызывает развитие подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ).

Структура вируса. Морфология вируса кори типична для парамиксовирусов: вирион сферической формы, диаметр вириона составляет 150-250 нм, снаружи вирион покрыт липопротеиновым суперкапсидом с шипами длиной до 8 нм (рисунок2).

Геном вируса кори представляет собой одноцепочечную нефрагментированную молекулу минус-РНК. В геноме вируса закодирована информация о 6 структурных белках: N, P, M, F, H и L Снаружи вирусная частица имеет суперкапсид – липидный бислой. В состав суперкапсида включены белки Н (гемагглютинин) и F (белок слияния), образующие на поверхности оболочки шипы. Изнутри к суперкапсиду прилегает матриксный белок М. В центре вирусной частицы располагается нуклеокапсид спирального типа симметрии. В состав нуклеокапсида входит нуклеопротеин (белок N), фосфопротеин (Р-белок) и L-белок. Белки Р и L ассоциированы с РНК-зависимой РНК-полимеразой. Структура вируса кори представлена на рисунке 2.

Рисунок 2– Структура вируса кори.

М-белокН-белок(гемагглютинин)F-белок(белок слияния)N-белок(нуклеопротеин)Р-белок(фосфопротеин)L-белокРНК-полимераза(P+L-белки)Липидный бислой(суперкапсид)РНК

Вирус кори обладает гемагглютинирующей и гемолитической активностью. Нейраминидаза отсутствует.

Жизненный цикл вируса кори также протекает в цитоплазме инфицированной клетки. Вначале вирус с помощью Н-белка (гемагглютинина) взаимодействует с рецепторами на поверхности клетки. После адгезии F-белок (белок слияния) обусловливает слияние суперкапсидной оболочки вируса с клеточной мембраной. В результате этого нуклеокапсид проникает внутрь клетки. В цитоплазме клетки происходит раздевание вируса и высвобождение вирусной РНК. В цитоплазме клетки на основе вирусной минус-РНК с помощью вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы синтезируется мРНК, а затем – копии плюс-РНК. Плюс-РНК выступает в качестве матрицы для синтеза минус-РНК дочерних вирионов. Одновременно на основе вирусной минус-РНК синтезируется иРНК, которая служит матрицей для синтеза вирусных белков. Сборка дочерних вирионов происходит также в цитоплазме клетки. Вначале формируется нуклеокапсид с Р- и L-белками, который транспортируется к предварительно модифицированным участкам клеточной мембраны. В этих участках с наружной стороны встроены белки Н и F, а с внутренней стороны – белок М. Выход дочерних вирионов из клетки осуществляется путем почкования (рисунок3).

Рисунок3 – Схема репродукции вируса кори (Воробьев А.А., Быков А.С., 2003).

При кори в организме возможно образование гигантских многоядерных клеток (клеток Уортина-Финкельдея) в результате слияния инфицированной клетки с незараженными клетками. В результате этого образуется характерный для коревой инфекции многоядерный синцитий. Этот процесс способствует перемещению вируса из инфицированной клетки в здоровую клетку на фоне высоких титров антител без выхода во внеклеточное пространство. Схема образования многоядерных гигантских клеток представлена на рисунке 4

Незараженные клетки. Зараженная клетка. Синцитий

Рисунок 4 – Схема образования синцития.

Эпидемиология. Корь относится к антропонозным инфекциям. Заболевание распространено повсеместно. Восприимчивость человека к инфекции высокая. Чаще корью заболевают дети 4-5 лет. Источником инфекции при кори является больной человек, который заразен для окружающих с последних дней инкубационного периода и до 4 дня после появления сыпи. С 5 дня высыпаний больной считается незаразным. Основным механизмом передачи инфекции является аэрогенный, путь инфицирования - воздушно-капельный. Возбудитель выделяется во внешнюю среду больным человеком со слизью во время кашля, чихания. Входными воротами для вируса кори являются слизистые оболочки дыхательных путей и конъюнктива.

Патогенез. Клетками-мишенями для вируса кори являются альвеолярные макрофаги и дендритные клетки дыхательных путей. Инфицированные клетки мигрируют в лимфоидные органы, где происходит первичная репликация и накопление вирусов. Из лимфоидных органов возбудитель проникает в кровь (первичная вирусемия на 2-3 день инкубационного периода). Количество вируса в крови во время первичной вирусемии невелико, поэтому может быть нейтрализовано введением гамма-глобулина. На этом основана пассивная иммунизация, проводимая в очагах коревой инфекции. С 3 дня инкубационного периода в лимфатических узлах обнаруживаются гигантские многоядерные клетки Уортина-Финкельдея. Репродукция вируса в лимфоузлах приводит к развитию вторичной вирусемии на 5-7 день после инфицирования. Продолжительность вторичной вирусемии составляет 4-7 дней. В это время поражается эндотелий капилляров, в результате чего возникает кожная сыпь.

Вирус кори способен также репродуцироваться в клетках кожи, конъюнктивы, желудочно-кишечного тракта, половых органов.

Клиника. Инкубационный период при кори составляет 8-15 дней. Начало заболевания характеризуется кашлем, насморком, конъюнктивитом, повышением температуры тела до 38-39°С. За сутки до появления кожной сыпи на слизистой оболочке щек появляются мелкие пятна диаметром около 1 мм (пятна Бельского-Филатова-Коплика), окруженные красным ореолом .

На 3-4 день болезни на коже лица появляется пятнисто-папулезная сыпь. Через день сыпь распространяется на туловище, а еще через сутки - на руки и ноги. Наиболее густо элементы сыпи располагаются на лице, шее и верхней части туловища. Сыпь представляет собой мелкие папулы диаметром около 2 мм, окруженные пятном неправильной формы диаметром более 10 мм (рисунок5).

Рисунок 5 - Вид сыпи и ее распространение на коже при кори.

Заболевание продолжается 7-9 дней. После затухания процесса остаются пигментация и шелушение, которые в последующем исчезают, не оставляя следов. Могут наблюдаться кашель и конъюнктивит.

Осложнениями кори могут быть пневмония, отит, редко развиваются энцефалит и ПСПЭ (подострый склерозирующий панэнцефалит).

ПСПЭ - медленная вирусная инфекция со смертельным исходом в результате поражения нервной системы с гибелью нейронов и развитием двигательных и психических нарушений. Заболевание обусловлено персистенцией вируса в клетках нейроглии без образования полноценных вирионов. В дефектных вирионах нарушается формирование оболочки, изменяется белок F, отсутствует белок М. В крови и ликворе больных обнаруживаются противокоревые антитела в титре до 1:16000, а в клетках мозга - вирусные нуклеокапсиды.

Иммунитет. После перенесенной кори развивается гуморальный стойкий пожизненный иммунитет. Повторные заболевания редки. Пассивный иммунитет, передаваемый плоду от матери через плаценту, защищает новорожденного в течение первых 6 месяцев после рождения.

Лабораторная диагностика. Доказательством кори служит выделение от больного вируса кори, выявление специфических антител класса IgM или нарастание титра антител IgG в сыворотке крови. Исследуемым материалом служат смыв с носоглотки, соскобы с элементов сыпи, кровь, моча. В исследуемом материале возбудитель можно обнаружить с помощью РИФ Наиболее предпочтительным является метод ИФА. Чувствительным методом диагностики является выявление генома вируса в исследуемом материале с помощью ПЦР.

Специфическая профилактика. Специфическую профилактику кори проводят с помощью живых коревых вакцин из аттенуированных штаммов или ассоции-рованных вакцин (против кори, паротита, краснухи) в соответствии с календарем профилактических прививок. Вакцинация детей проводится в возрасте 1 года, ревакцинация - в возрасте 15-18 месяцев.

В Российской Федерации разрешены к применению следующие вакцины против кори

- вакцина живая коревая культуральная сухая (Россия);

- живая вакцина против кори Rouvax (Франция);

- живая вакцина против кори, паротита и краснухи M-M-R-II (Нидерланды);

- живая вакцина против кори, паротита и краснухи Priorix (Бельгия).

Рисунок 7 – Живые вакцины для профилактики кори.

Согласно Приказу МЗ РФ №370н от 16 июня 2016 г. “О внесении изменений в приложения №1 и 2 к приказу МЗ РФ от 21.03.2014 г. №125н “Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям” вакцинации против кори подлежат:

- дети от 1 года до 18 лет (включительно) и взрослые до 35 лет (включительно) не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведения о прививках против кори;

- взрослые от 36 до 55 лет (включительно), относящиеся к группам риска (работники медицинских и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом и сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори.

25. Клещевой энцефалит. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика. Роль советских ученых в изучении клещевого энцефалита.

Клещевой энцефалит – природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекция, протекающая нередко с тяжёлыми поражениями центральной нервной системы. По количеству случаев заболевания клещевым энцефалитом наша страна занимает первое место в мире. Этой опасной инфекцией, по оценкам экспертов, в России ежегодно заболевает около несколько тысяч человек, их них 30 % - дети. Первые сведения об этой инфекции появились в конце Х1Х века в работах отечественных врачей в Пермской губернии в 1914 году профессор А.А. Печёркин выделил случаи лихорадочных заболеваний с поражением нервной системы как атипичную форму полиомиелита взрослых. В 1937 году клещевой энцефалит был описан как самостоятельная нозологическая форма на Дальнем Востоке профессором Л.А.Зильбером и сотрудниками экспедиции Наркомздрава – М.П. Чумаковым, Е.Н.Левкович, А.К. Шубладзе, В.Д.Соловьёвым, А.Н.Шаповалом, А.А.Пановым Т.А.Сафоновой, А.Д.Шеболдаевой, и другими исследователями. Доказана вирусная природа болезни, обоснована роль клещей в передаче инфекции, изучена её клиника. В 1940 году в Перми профессором А.В. Пшеничновым и его сотрудниками высказано предположение о возможности заражения человека алиментарным путём через козье молоко.

Рис.1.Л.А.Зильбер

Вирус клещевого энцефалита (ВКЭ) относится к экологической группе арбовирусы, семейству флавивирусов Flaviviridae, роду Flavivirus, особой группе вирусов –комплексу клещевого энцефалита.

Комплекс клещевого энцефалита( ККЭ) включает вирусы:

Клещевого энцефалита (Россия,Европа, Китай)

Омской геморрагической лихорадки (Россия),

Кьясанурской лесной болезни (Индия),

Шотландского энцефаломиелита овец (Англия, Шотландия),

Лангат (Малайзия),

Повассан (Канада, США),

Негиши (Япония),

Карши (Узбекистан, Казахстан)

Royal Farm

Структура вирусной частицы. Рис.2.

Вирион КЭ имеет сферическую форму с диаметром до 50-60 нм. Геном представлен линейной РНК + и окружён капсидом кубической симметрии, (белок С). Нуклеокапсид окружён внутренней мембраной (белок М). Имеется наружная оболочка – суперкапсид, который состоит из двух слоёв липидов с шипами гликопротеина Е. Основной структурный белок - поверхностный гликопротеин Е, отвечает за рецепторное связывание, сборку вириона, участие в серологических реакциях, стимуляцию синтеза антител, гемадсорбцию, гемолиз и является гемагглютинином (лучше всего склеиваются гусиные эритроциты).

Рис.2. Схема вируса КЭ

В инфицированной клетке образуются неструктурные белки в клетке (NS1 - NS5).

Выделяют генотипы вируса: 1.Европейский (западный)

2.Дальневосточный

3. Сибирский

Антигенные свойства.

Внутренние белки С и М являются групповыми антигенами. Белок Е - гемагглютинин имеет А,В,С детерминанты (А-групповая, В-комплексспецифическая , С-типоспецифическая )

По антигенным свойствам выделяют субтипы: западный, дальневосточный, уралосибирский, восточно-сибирский, Вергина

Изменчивость. Идея об антигенном разнообразии штамов КЭ была высказана профессором А.В.Пшеничновым. Изменчивость связана с циркуляцией вируса в организмах животных - прокормителей клещей.

Культивирование вируса. В организме белых мышей, сирийских хомячков и обезьян. Лучше накапливается вирус в организме новорожденных мышей-сосунков (через 4-6 дней -параличи)

В желточном мешке куриного эмбриона (гемагглютинация через 72 часа)

В первичных и перевиваемых клеточных культурах (ПЭС, СПЭВ) - возникает ЦПД через 4 дня. При выращивании в клеточной культуре под слоем агара выявляется бляшкообразование.

Схема репродукции. Адсорбция вируса. Стадии репродукции в цитоплазме: депротеинизация; трансляция мРНК с образованием полипротеина и нарезание структурных и неструктурных белков; репликация вирусной РНК с помощью неструктурных вирусных белков NS3 и NS5. Сборка вирусных частиц происходит на клеточной мембране.

Выход их после созревания - путём почкования.Рис.3. Возможно в ряде случаев сохранение вирусных частиц в дефектной форме длительное время.

Рис.3.Репродукция вируса КЭ.

Резистентность. Вирус термолабилен: инактивируется при 50 'С за 20 мин, при 60 'С за 10, при 100 'С - за 2 мин.

Под действием 3%-ных растворов лизола и хлорамина гибнет в течение 5 мин, УФО через 10-20 мин. Инактивируется под воздействием эфира, спирта, ацетона через 3 суток. Чувствителен к перекиси водорода, различным детергентам, протеолитическим ферментам.

Сохраняется в молоке и молочных продуктах - до 2 месяцев;

высоко резистентен к действию кислых сред, наиболее стабилен при рН 7,4 - 8,5.

Эпидемиология. Естественными хозяевами вируса являются различные виды лесных и полевых грызунов, птицы, хищники.

Основным резервуаром и переносчиками ВКЭ являются иксодовые клещи. Основным переносчиком вируса КЭ на востоке является клещ Ixodes persulcatus,рис.4 а на западе - Ixodes ricinus

Рис.4.Стадии развития клещей

Кровососущими формами являются личинка, нимфа, имаго.

Заражённость клещей вирусом (вирофорность) составляет 1,4% и более в разных регионах.

Трансмиссивный путь - заражение вовремя кровососания голодных инфицированных вирусом клещей. Даже удаление клеща при сохранении его слюны, содержащей вирус, в коже человека не устраняет передачу инфекции.

Алиментарный путь - через пищеварительный тракт при употреблении зараженного вирусом молока.

Патогенез. После присасывания заражённого клеща вирус размножается в фибробластах и мышечных волокнах в области входных ворот. При заражении алиментарным путём вирус сначала размножается в тканях кишечника. Затем вирус проникает в кровь, размножается в органах иммунной системы и других внутренних органах. Далее вирус проникает через гематоэнцефалический барьер в спинной и головной мозг, что ведёт к образованию множественных очажков некроза в различных отделах ЦНС.

Клиника. Инкубационный период в среднем 7-14 дней. Выделяют следующие клинические формы: стёртую (инаппарантную), лихорадочную (одно и двухволновое течение), менингиальную, очаговую (паралитическую). Отмечаются лихорадка, головные и мышечные боли, тошнта, рвота, менингиальные симптомы. При очаговой форме развиваются парезы и параличи. Вялые поражения мышц рук и плечевого пояса. При поражении ядер блуждающего нерва может наступить смерть в результате остановки дыхания. Возможно двухволновое течение заболевания.

Исходом может быть у 1-2% больных хроническое (прогредиентное) течение (вирус переживает в организме, репродуцируется и вызывает рецидивирующие и прогрессирующие клинические проявления).

После перенесённого заболевания формируется гуморальный и клеточный иммунитет. Иногда возможны повторные заболевания.

Лабораторная диагностика. Проводится серологическими, вирусологическими и молекулярно-генетическими методами исследования.

Экспрессная диагностика. Выявление Е антигена ВКЭ в ликворе и сыворотке крови в ИФА и РНИФ (Пермь)

Возможно выявление РНК ВКЭ из биологических образцов (крови, сывороток крови, форменных элементов крови, мочи, слюны, ликвора при помощи ПЦР (использование ограничено).

Ранняя диагностика. Вирусологический метод–выделение вируса клещевого энцефалита путем заражения белых мышей интрацеребрально и внутрибрюшинно. Идентификация вируса проводится в РБН. В настоящее время чаще используется выделение вируса в клеточных культурах. Идентификация проводится в РТН и РИФ. ЦПД появляется стабильно в культурах ПЭС и СПЭВ (почечный эпителий свиней). Вирусологический метод применяется в основном с целью расследования тяжёлых случаев заболевания и смертельных исходов.

Косвенные методы. Серодиагностика - определение уровня антител к ВКЭ в парных сыворотках при помощи РТГА с использованием гусиных эритроцитов, РНГА. В настоящее время определение IgG в ИФА.

Ранняя серодиагностика: выявление IgМ к ВКЭ в первой сыворотке с помощью ИФА. Определение класспринадлежности антител сокращает сроки подтверждения диагноза.

Профилактика. Профилактическая диагностика: внедрено профилактическое исследование клещей, снятых с пострадавших в ИФА с последующим введением специфического иммуноглобулина при получении положительного результата реакции.

Специфическая профилактика клещевого энцефалита проводится по эпидпоказаниям с помощью инактивированных вакцин. Вакцины:

Вакцина клещевого энцефалита культуральная инактивированная очищенная концентрированная сухая производства ФГУП предприятие ИПВЭ им М.П. Чумакова РАМН, РФ, Москва. «Клещ-Э-ВАК».Рис.5.

Рис.5. Вакцина против КЭ

Вакцина клещевого энцефалита культуральная инактивированная очищенная жидкая производства НПО «Вирион», ФГУП «Микроген» МЗ, РФ, Томск.

Зарегистрированы и зарубежные вакцины (Австрия, Германия).

Экстренная специфическая профилактика: введение иммуноглобулина взрослым и детям не позднее 3-го дня после присасывания клеща при обнаружении антигена вируса в клеще при помощи ИФА.

Концентрированный раствор очищенной фракции иммуноглобулинов из крови доноров, содержит антитела к вирусу клещевого энцефалита(отечественный и импортный - FSME-Bulin (пр-ва Immuno AG, Австрия).

26. Полиомиелит. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Полиомиелит - острая энтеровирусная инфекция, преимущественно поражающая детей, чаще протекает бессимптомно. Клинические проявления разнообразны - от легкой формы инфекции с умеренной интоксикацией и симптомами ОРВИ до тяжелого заболевания с поражением ЦНС и развитием вялых параличей конечностей и туловища или с преобладанием менингеального синдрома.

Таксономия, классификация

Вирус относится к семейству Picornaviridae роду Enterovirus , виду C (субтип Poliovirus), имеет 3 серотипа

Морфология, размеры, особенности генома

Вирион пикорнавирусов (рис.1), имеет форму многогранника с диаметром 22-30 нм. Это простой вирус, не имеющей внешней оболочки (суперкапсида).

Рис. 1Схема энтеровируса

Капсид вириона, икосаэдрического типа симметрии, состоит из 60 протомеров (капсомеров), сгруппированных в 12 пентамеров. Каж­дый протомер образован 4 вирусными полипептидами: VP1, VP2, VP3, VP4. Белок VP1 и частично белкиVP2 и VP3 формируют наружную поверхность капсида, а самый маленький белок VP4 занимает внут­реннее положение. Он контактирует с остальными белками и тесно связан с находящейся внутри капсида геномной РНК.

Геном представлен линейной, несегментированной, однонитевой плюс-РНК, которая функционирует в зараженной клетке также в качестве информационной РНК. Изолированная геномная РНК, свободная от белков, обладает инфекционностью.

Антигены. Антигенами являются белки капсида и, прежде всего, белок VP1. Вирусы содержат (группоспецифический) антиген, общий для рода и типоспецифические (индивидуальные) для каждого серотипа (серовара) антигены. Определение серотипа у выделенного вируса проводится в РН. Выделяют 3 серотипа вируса.

Этапы репродукции

Вирусы взаимодействуют с рецепторами на поверхности клетки и проникает в клетку путем эндоцитоза с последующим выходом нуклеиновой кислоты из вакуоли. На конце РНК имеется вирусный протеин - VPg. Геном используется как иРНК для синтеза белка. Один большой полипротеин транслируется с вирусного генома. Затем полипротеин расщепляется на индивидуальные вирусные протеины, включая РНК-зависимую полимеразу. Полимераза синтезирует минус нить-матрицу с поверхности плюс-нити и реплицирует геном. VPg ковалентно присоединяется к (5') концу вирусного генома. Структурные белки собираются в капсид, в него включается геном, образуя вирион. Вирионы освобождаются из клетки посредством ее лизиса. Репродукция происходит в цитоплазме клеток и сопровождается цитопатическим действием. Цикл репродукции энтеровирусов длится 5-10 часов. Из одной клетки освобождается 25-100 тысяч вирионов, из них инфекционностью обладает, в среднем, 1%. Выход вирусов из клетки сопровождает­ся ее лизисом.Рис.2.

Рис.2. Схема репродукции энтеровирусов

Культивирование. Вирусы хорошо репродуцируется в культурах клеток из эмбриональных тканей человека и перевиваемы культурах. Репродукция сопровождается цитопатическим эффектом. Наблюдается мелкозернистая деструкция клеток. В культурах клеток под агаровым покрытием энтеровирусы образуют бляшки.

Резистентность. Энтеровирусы обладают значительной устойчивостью ко многим факторам внешней среды. Они выживают при значениях рН в пределах 2,5-11,0. Устойчивость в кислой среде отличает их от большинства других пикорнавирусов (что позволяет им выживать в ЖКТ). Энтеровирусы длительно сохраняются в воде, почве, фекалиях. Они устойчивы к действию многих дезинфектантов, жирорастворителей и поверхностно-активных веществ. Несколько лет сохраняются в замороженном состоянии.

В то же время, энтеровирусы инактивируются УФ-лучами, при нагревании до 50°С гибнут за 30 минут, а при кипячении почти мгно­венно. Губительное действие на вирусы оказывают формалин, хлорсодержащие дезинфектанты, окислители, а также высушивание.

Эпидемиология. Источник заболевания - человек, больной полиомиелитом и, осо­бенно, вирусоноситель с бессимптомной формой инфекции. Механизмы передачи, прежде всего — фекально-оральный, что обусловлено длительностью выделения вирусов с фекалиями (в среднем 1 -2 ме­сяца) Воздушно-капельный механизм передачи имеет небольшое значение, поскольку полиовирусы выделяются со слизью носоглотки кратковременно в конце инкубационного периода и в самом начале заболевания (обычно в течение недели). До конца 60-х годов XX века полиомиелит был распространен повсеместно, и заболеваемость была значительной не только среди детей, но и молодых людей. Полиомиелит был особенно распространен в 40-50 годы, в том числе в высокоразвитых странах (США, странах Западной Европы, Японии), несколько меньше - в СССР. Перелом наступил после того, как в 50-х годах были разработаны инактивированная вакцина Солка и живая ослабленная вакцина (М.П.Чумаков, А.А.Смородинцев) из штаммов Сэбина, и нача­лась массовая вакцинация людей во многих странах. Вакцинация способствовала значитель­ному снижению заболеваемости, а в некоторых странах привели к пол­ному исчезновению заболеваний полиомиелитом.

Существует незначительная опасность реверсии вакцинных штам­мов 2 и 3 серотипов, имеющих, соответственно, 2 и 3 ключевых мута­ции, с возвратом нейропатогенности. Это создает возможность возникновения вакцинассоциированной инфекции у привитых и окружающих лиц (главным образом при наличии у них иммунодефицита). Частота паралитической вакцинассоциированной инфекции не превышает 1 случая на 1-2 млн вакцинированных. Способность к реверсии у вакцинного штамма 1 типа практически отсутствует, так как у него имеется 57 мутаций.

Патогенез. Клинические проявления. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки носоглотки, верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта, главным образом, тонкого кишечника. Первичная репродукция осуществляется в эпителиоцитах в обла­сти входных ворот и подлежащих лимфоидных элементах - лимфоидных фолликулах глоточного кольца и задней стенки глотки, в миндалинах и, в основном, в лимфоидных фолликулах и пейеровых бляшках тонкого кишечника. Эти процессы происходят в инкубационном периоде (его длительность 3-35 дней, но чаще в пределах 7-14 дней) и сопровождаются выделением полиовирусов со слизью носоглотки и, в наибольшей степени, с фекалиями.

Далее вирусы проникают в региональные лимфатические узлы, в основном мезентериальные, где происходит их дальнейшая репро­дукция. Накопившиеся вирусы через лимфатическую систему проникают в кровь, возникает вирусемия и появляются клинические симптомы заболевания. С кровью вирусы разносятся по организму, проникая во внутренние органы. Полиовирусы обладают наибольшим тропизмом к клеткам ЦНС, а также органами-мишенями являются периферическая лимфатическая система, селезенка и костный мозг, скелетные мышцы и миокард, реже поражаются другие органы. В ЦНС полиовирусы проникают сравнительно редко, преодоле­вая гемато-энцефалитический барьер через эпителий мелких сосудов. Другой путь проникновения - вдоль аксонов и нервных волокон или по периневральным пространствам. Наиболее часто полиовирусы по­ражают двигательные нейроны передних рогов спинного мозга. Дру­гие мишени - ядра продолговатого мозга, моста, мозжечка, клетки подкорки и мозговых оболочек.

Клинические формы инфекции. Различают четыре основные формы полиомиелита, из них первые две протекают без проникновения вируса в ЦНС, а последующие две формы характеризуются поражением ЦНС: Бессимптомная, Абортивная («малая болезнь), Менингеальная форма (непаралитический полиомиелит). Паралитическая форма (большая болезнь). поражаются двигательные нейроны передних рогов спинного мозга, что приводит к развитию вялых параличей и парезов конечностей, а иногда и мышц туловища. Восстановление происходит медленно и часто бывает неполным, человек становится пожизненным инвалидом.Рис.3

Рис.3.Последствия полиомиелита у ребёнка

Противовирусный иммунитет. Перенесенное заболевание оставляет стойкий, по­жизненный типоспецифический постинфекционный иммунитет. Защитное действие оказывают типоспецифические вируснейтрализующие сывороточные антитела и, особенно, секреторные IgA, находящиеся в области входных ворот.

Лабораторная диагностика, характер исследуемого материала. При подозрении на полиомиелит в первые три дня заболевания исследованию подлежит носоглоточное отделяемое, а затем фекалии, спинномозговая жидкость, кровь. Вирусологический метод заключается в выделении вируса и его идентификации. Для этой цели исследуемым материалом, после обработки антибиотиками и центрифугирования, инфицируют первичные культуры клеток из почек обезьян или почек эмбриона человека и пе­ревиваемую клеточную культуру амниона человека. Присутствие ви­руса (индикация) устанавливают по выраженному ЦПД, методу бляшек или цветной пробе. Идентификацию (типирование) вируса проводят в реакции нейтрализации (РН) с культуральной жидкостью и диагностическими типоспецифическими сыворотками 1,2 и 3 типов на куль­турах клеток. ИФА со штаммоспецифическими типовыми сы­воротками или

Полимеразная цепная реакция. Этот экспресс-метод позволяет идентифицировать полиовирус (выявляя специфическую РНК) и дифференцировать дикие, патогенные штаммы вируса от вакцинных штаммов ПЦР.

Серодиагностика. Исследуют парные сыворотки, взятые в начале заболевания и с интервалом в 3-4 недели, в, ИФА или ставят РН на культуре клеток с полиовирусными диагностикумами 1, 2 и 3 типов. О наличии заболевания свидетельствует 4-кратное и более повышение титра антител во второй сыворотке по сравнению с первой.

Для определения класса специфических сывороточных иммуног­лобулинов (IgM, IgG) применяют ИФА.

Специфическая профилактика. Активная профилактика полиомиелита проводится путем плановой вакцинации детей, начиная с 3-х месячного возраста и далее в соответствии с прививочным календарем. Основной препарат - живая полиомиелитная вакцина (М.П.Чумаков, А.А. Смородинцев), содержа­щая аттенуированные штаммы Сэбина полиовирусов 1, 2 и 3 типов. Рис.4. Также разрешены к применению следующие инактивированные вакцины: «Имовакс Полно» (Франция), содержащая обезвреженные фор­малином полиовирусы 1, 2 и 3 типов; вакцина «Тетра кок» (Франция), в состав которой входят инактивированные полиовирусы 1, 2 и 3 типов, дифтерийный и столбнячный анатоксины, адсорбированные на гидрооксиде алюминия, и суспензия убитых коклюшных бактерий.

Таблица 1. Достоинства и недостатки применяемых полиомиелитных вакцин

Тип вакцины	Достоинства	Недостатки
Живая вакцина	1. Эффективна; 2. Создает пожизненный иммунитет; Индуцирует образование секреторных IgA (подобно естественной инфекции); Вакцинный вирус, циркулирующий среди населения, усиливает коллективный иммунитет; Удобна для применения, вводится per os, 6. Не требует частой ревакцинации	1. Возможен риск вакциноассоцинрованной инфекции у привитых и окружающих людей; 2 Бесконтрольное распространение вакцинного вируса без ведома людей; Опасна для введения людям с иммунодефицитом; 4. Требует определенных условий хранения и транспортировки
Инактивированная вакцина	1 Эффективна; Не опасна для пациентов с иммунодефицитами; Не вызывает вакциноассоциированной инфекции; 4. Сохраняет стабильность при длительном хранении и транспортировке	1. Не индуцирует образование секреторных IgA; 2. Для создания пожизненного иммунитета требуются многократные ревакцинации; 3. Вакцина вводится парентерально, что трудоемко 4. Не создает коллективный иммунитет, требуется больший охват иммунизацией населения, чем после живой вакцины.

Рис. 4 Вакцины против полиомиелита

Как видно из таблицы 1, живая пероральная полиомиелитная вак­цина обладает большей эффективностью, чем инактивированная вак­цина, но представляет определенную опасность для детей с иммунодефицитами. Таких ослабленных детей следует прививать инактивированной полиомиелитной вакциной. Согласно современной рекомендации, целесообразно первую вакцинацию грудным детям проводить инактивированной вакциной, как более безопасной, а для дальнейшего курса вакцинации использовать живую пероральную полиомиелитную вакцину.

Экстренная пассивная профилактика полиомиелита осуществля­ется путем введения нормального человеческого иммуноглобулина. Этот препарат, содержащий антитела, вводят непривитым или неполноценно привитым детям возможно быстрее после их контакта с больными полиомиелитом.

27. Аденовирусы. Характеристика возбудителей, принципы лабораторной диагностики.

Аденовирусная инфекция - группа острых антропонозных ви­русных заболеваний человека, протекающих с поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, глаз, кишечника, а также лимфоидной ткани, сопровождается умеренной интоксикацией.

Аденовирусы впервые выделены У.П. Роу и соавторами в 1953 г. при иссле-довании первичных культур, полученных из хирургически удаленных небных миндалин и аденоидов здоровых людей. В 1954 г. Р.Дж. Хюбнер обнаружили также в секретах больных с острым фарингитом и конъюнктивитом, в связи с чем они были названы «аденоидо-фарингеально-конъюнктивальные вирусы» .

В 1962 г. Д. Трентин и соавторы описали первый случай индукции злокаче-ственной опухоли у животных адено-вирусом 12 типа.

Таксономия, классификация

Аденовирусы относятся к семейству Adenoviridae, роду Mastadenovirus, в который входят более 100 серотипов, из них около 50 вызывают заболевания только у человека, остальные серотипы по­ражают различные виды млекопитающих животных. Имеются также аденовирусы птиц, выделенные в отдельный род - Aviadenovirus.

Строение вириона. Аденовирусы являются простыми ДНК-ге­номными вирусами и лишены наружной оболочки (рис.1). Вирион имеет фор­му многогранника с диаметром 70-90 нм. Он состоит из капсида с икосаэдрическим (кубическим) типом симметрии, внутри которого находится геном - линейная двунитевая молекула ДНК, ассоцииро­ванная с несколькими внутренними белками (сердцевина вируса)

Рис. 1 Схема аденовируса

Капсид включает 10 структурных белков, образующих 252 капсомера - 240 гексонов и 12 пентонов. Свое наименование они получи­ли потому, что соприкасаются, соответственно, с шестью и пятью соседними капсомерами. Гексоны формируют поверхности и грани икосаэдрического капсида, пентоны расположены в его 12 вершинах. Пентоны состоят из основания и выступающего наружу нитевидного отростка гликопротеиновой природы длиной 8-30 нм с утолщением на конце (головка), с помощью которого осуществляется адсорбция на чувствительной клетке. Эти прикрепительные белки обладают также свойствами гемагглютинина. Кроме этого, с пентонами связана ток­сичность аденовирусов.

Антигены. В составе аденовирусов обнаружены до 7 различных антигенов. Из них основными являются:

- родоспецифический антиген гексонов (антиген А) - общий для всех представителей рода Mastadenovirus;:

• группоспецифический антиген, связанный с основанием пенто­ нов (антиген В), по которому дифференцируют три группы аденовирусов;

• типоспецифический антиген отростков - фибров (антиген С), ан­тигенные детерминанты которых определяют типовую принадлеж­ность аденовирусов. Белки фибров обладают гемагглютинирующей активностью (кроме серотипов 12, 18,31), поэтому серотип адено­вирусов устанавливают в РТГА с типоспецифическими сыворот­ками, можно использовать также РН.

Кроме антигенной классификации существует классификация аденовирусов, основанная на их гемагглютинирующих свойствах, по которым их подразделяют на 6 подгрупп в зависимости от способнос­ти вирусов полностью склеивать эритроциты обезьян или крыс, час­тично склеивать эритроциты крыс.

Репродукция. Цикл продуктивной инфекции аденовирусов начи­нается с адсорбции вирионов на рецепторах клеточной мембраны чув­ствительных клеток посредством головок фибров. Вирионы проникают в клетку путем рецепторного эндоцитоза. При поступлении их из эндосомы (рецептосомы) в цитоплазму клетки происходит частичная депротеинизация капсида, которая завершается у ядерной мембраны.

Сердцевина вируса проникает в ядро, где осуществляются про­цессы транскрипции и репликации. Трансляция белков происходит на рибосомах в цитоплазме, откуда ранние (неструктурные) и поздние (структурные) белки поступают в ядро. Сборка вирионов осуществля­ется в ядре и имеет многоступенчатый характер. Выход зрелых вири­онов сопровождается дегенерацией и разрушением клетки.

Продолжительность цикла репродукции составляет 14-24 часа, при этом из клетки освобождаются от 10⁴ до 10⁶ вирионов, однако инфекционностью обладают не более 5% из них.

В клетках лимфоидной ткани (в миндалинах, глоточном кольце, мезентериальных узлах) аденовирусы способны длительно персистировать, что способствует развитию латентной, хронической инфекции.

Некоторые серотипы аденовирусов, например 12, 18, 31, облада­ют онкогенными свойствами и способны вызывать трансформацию зараженных культур клеток, а при введении таких вирусов экспериментальным животным (новорожденным мышам, крысам, хомякам) инициировать развитие опухолей. У человека проявление онкогенных свойств аденовирусов не выявлено.

Культивирование.

Аденовирусы не размножается в развивающихся куриных эмбрионах. Куль-тивируют аденовирусы на человеческих клеточных линиях НЕК 293– эмбриональная почка человека, A 549 – клетки карциномы легкого человека, HeLa – клетки раковой опухоли шейки матки, Hep-2 – клетки рака гортани, KB – клетки носоглоточной карциномы человека, MRC-5 – клетки легких плода и др.

Резистентность. Аденовирусы довольно устойчивы к действию факторов внешней среды. В неочищенных суспензиях при комнатной температуре и рН в пределах 6-9 вирусы выживают в течение двух недель, в воде при t +4°С - более двух месяцев. В течение длительного времени сохраняются при замораживании от -20° до -100° С. Вирусы остаются жизнеспособными на фомитах - пылевых и других микро­скопических частичках, взвешенных в воздушной среде. Инфективность вирусов не снижается при обработке эфиром и хлороформом.

Аденовирусы быстро погибают при нагревании до 56° С (через 5 мин), под действием УФ-облучения, при обработке раствором додецилсульфата и дезинфектантами (свободным хлором, раствором формалина и др.)

Эпидемиология

Аденовирусные инфекции имеют повсеместное распространение и составляют 5-10% всех вирусных заболеваний. Источник инфекции - больной человек с манифестной или латентной формой заболева­ния, который, как правило, длительно выделяет аденовирусы с носо­глоточной слизью и фекалиями, а при развитии конъюнктивита вирусы присутствуют в отделяемом слизистой оболочки глаза.

Пути заражения — воздушно-капельный (основной), воздушно-пылевой, контактный, в том числе ятрогенный, фекально-оральный, а также через воду плавательных бассейнов и других инфицированных аденовирусами водоемов. В зависимости от способа заражения и вход­ных ворот инфекции развиваются различные клинические формы за­болевания с преобладанием респираторного, коньюнктивального или кишечного синдрома.

Наиболее восприимчивы к аденовирусной инфекции дети, осо­бенно в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, но нередко болеют и взрослые. Заболевания встречаются в виде отдельных спорадических случаев или дают локальные эпидемические вспышки. Например, в детских до­школьных учреждениях, среди детей, посещающих один и тот же пла­вательный бассейн, среди прибывших в воинскую часть солдат-новобранцев и т.п. Встречаются и вспышки госпитальной аде­новирусной инфекции. Отмечается сезонный подъем заболеваемости в осеннее-зимний период с преобладанием респираторной формы ин­фекции (ОРВИ). В летний период чаще встречаются вспышки фарингоконъюнктивальной лихорадки — так называемая «плавательный бассейн ассоциированная инфекция» (ПБАИ). Конъюнктивальная ин­фекция может возникнуть и в производственных условиях - в сильно запыленных помещениях. В этом случае вирусы передаются воздуш­но-пылевым путем (фомитами).

На характер и тяжесть заболевания, а также способность к эпи­демическому распространению оказывает определенное влияние и серотип возбудителя. Например, наиболее тяжелые формы инфекции вызывают серотипы 1, 2, 5; эпидемические вспышки респираторной аденовирусной инфекции -типы 14 и 21; а вспышки кератоконъюнктивитов - типы 8 и 37. Опасные для жизни новорожденных и детей раннего возраста аденовирусные атипичные пневмонии вызывают се­ротипы 3, 4, 7 и 21, а гастроэнтериты новорожденных - преимущест­венно типы 40 и 41.

Клинические проявления

Входными воротами аденовирусной инфекции являются эпите­лий слизистых оболочек верхних дыхательных путей, глаз или кишеч­ника. Во время инкубационного периода длительностью, в среднем, 6-9 дней, происходит первичная репродукция возбудителей в инфици­рованных эпителиоцитах. По мере накопления, аденовирусы прони­кают в подслизистую лимфоидную ткань и лимфогенным путем заносятся в региональные лимфатические узлы, продолжают интенсивно размножать­ся, вызывая гиперплазию ткани и множественное увеличение лимфо­узлов (подчелюстных, затылочных, шейных, подмышечных, мезентериальных и др.), воспаление миндалин и других лимфоидных элементов глоточного кольца (перифери­ческая лимфаденопатия). С кровью аденовирусы разносятся по организму, вызывают повреждения клеток сосудистого эндотелия, синдром гепатоспленомегалии.

В пораженных участках слизистых оболочек возникает воспали­тельный процесс с вовлечением лимфоидной ткани подслизистой обо­лочки. (рис.2).

Рис.2

Воспаление обычно имеет катаральный характер с выраженной экссудацией и зернистостью.

Для аденовирусной инфекции характерен полиморфизм клинических проявлений.

При поражении дыхательного тракта возникают тонзиллит, фа­ринггит , фарингоконъюнктивальная лихорадка.

Инфекция может распространиться на нижележащие отделы с развитием бронхита или аденовирусной атипичной пневмонии, ко­торая представляет большую опасность для новорожденных и детей первых лет жизни.

Воспалительные процессы в конъюнктиве глаза проявляются в виде конъюнктивита, часто пленчатого характера, или кератоконъюнктивита, сопровождающегося помутнением роговицы и нарушением зрения.

Кишечная форма аденовирусной инфекции характеризуется симп­томами гастроэнтерита и воспалением мезентериальных узлов, в ко­торых происходит интенсивная репродукция вирусов. Развившийся мезаденит вызывает сильные боли в области живота.

Аденовирусная инфекция может иметь латентное, хроническое течение, что обусловлено длительной персистенцией аденовирусов в лимфоидной ткани, особенно в миндалинах и мезентериальных узлах.

Противовирусный иммунитет

После перенесения аденовирусной инфекции фор­мируется постинфекционный типоспецифический иммунитет гумо­рального и клеточного характера.

Лабораторная диагностика

Лабораторную диагностику аденовирусной инфекции проводят с помощью экспресс-методов, вирусологических и серологических методов исследования.

Исследуемые материалы: отделяемое, смывы и мазки из носа, зева, задней стенки глотки и конъюнктивы, испражнения, кровь, сек­ционный материал. Материал подвергают предварительной очистке и концентрации, а также добав­ляют антибиотики.

Экспресс-методы. Служат для быстрого непосредственного (пря­мого) обнаружения аденовирусов и их антигенов в испытуемых об­разцах, начиная с первых дней болезни. Используют следующие методы: РИФ, ИФА. Обнаружение ДНК вируса в ПЦР .

Особенности вирусологического метода диагностики (культивирование, индикация, идентификация вируса)

Его используют, главным образом, для эпидемиологических, и научных целей, а также при диагностике нозокомиальных инфекций. Выделение вируса осуществляется путем заражения чувствитель­ных культур клеток как первичных (например, почки эмбриона чело­века), так и перевиваемых линий клеток (HeLa, KR, Нер-2 и др.).

Рис.3

Идентификацию аденовирусов проводят путем определения их родовой и типовой специфичности с помощью РИФ, ИФА или в реакции нейтрализации (РН) на культурах клеток, используя набор типоспецифических сывороток или моноклональных типоспецифических антител.

Серодиагностика (косвенный метод) является доступным методом, применя­емым в поздние сроки заболевания или ретроспективно. Метод заклю­чается в исследовании парных сывороток больных, взятых в начале болезни и через интервал в 2-4 недели. Для подтверждения диагноза необходима сероконверсия в виде 4-х кратного и более повышения титра антител. Используют РНГА, РТГА, РН, ИФА.

В зависимости от применяемых диагностикумов и тест-систем определяют ро­довую или типовую специфичность антител в испытуемых сыворотках

Специфическая профилактика

В России вакцины для активной профилактики аденовирусных инфекций не применяются. Эпидемиологические мероприятия в оча­ге инфекции проводят такие же, как при гриппе.

Этиотропное лечение

Лечение аденовирусных инфекций при легких формах заболева­ния проводят симптоматическое, при средних и тяжелых формах симптоматическое, патогенетическое и этиотропное. Применяют про­тивовирусные препараты (цидофовир), а также такие как интерферон или индукторы ин­терферона и местно мази с оксолином, теброфеном.

28. Герпесвирусные инфекции. Характеристика возбудителя, принципы лабораторной диагностики.

Герпетическая инфекция (от греч. herpes — ползучий) - вирусная инфекция, протекающая у большинства людей в латентной форме, а у лиц с иммунодефицитами манифестно с поражением слизистых и кожных покровов, внутренних органов, иммунной, нервной системы, тератогенными и онкогенными проявлениями. Герпетическую инфекцию необходимо рассматривать как общее системное заболевание организма, так как герпесвирусы способны поражать все органы и системы человека.

Классификация герпетических вирусов:

Многочисленные вирусы относятся к семейству Herpesviridae. Вирусы этого семейства относятся к числу наиболее распространенных патогенов человека. Антитела к ВПГ выявлены у 70-100% взрослого населения, к вирусу Эпштейн- Барр - у 95%, ЦМВ - у 60%. Выделяют три подсемейства:

1. Alphaherpesvirinae характеризуются высокой цитопатической активностью, широким кругом поражаемых хозяев, a-herpesviruses тропны к клеткам иммунной системы, нервным и эпителиальным клеткам; часто вызывают латентное инфицирование нервных ганглиев. К ним относятся Herpes simplex virus (вирус простого герпеса - ВПГ типа1 и типа2), virus varicella- zoster- вирус ветряной оспы - опоясывающего лишая, многочисленные вирусы животных.

2. Bethaherpesvirinae характеризуют более длительным репродуктивным циклом, медленным развитием цитопатического эффекта, узким кругом хозяев. К этой группе относится цитомегаловирус рода Cytomegalovirus человека - возбудитель цитомегаловирусной инфекции (цитомегалии). Вирусы герпеса человека рода roseolovirus типа 6 и 7 (ВГЧ6 и ВГЧ7).

3. Gammaherpesvirinae род lymphocriptovirus специфичны для Т- и В- лимфоцитов, часто обусловливая их латентную инфекцию, размножаются преимущественно в лимфобластоидных клетках, имеют узкий круг хозяев. К ним относится вирус Эпштейн- Барр Virus Epstain-Barr (VEB)(ВГЧ-4) (возбудитель инфекционного мононуклеоза), род radinovirus ВГЧ8, вирус болезни Марека (у птиц), некоторые герпес- вирусы обязьян.

Вирусы семейства герпесвирусов - ДНК - вирусы довольно крупных размеров (150-200 нм в диаметре). Геном представлен двухнитевой молекулой ДНК, содержащей короткий и длинный фрагмент. Геном кодирует около 200 белков, часть из них структурные, большинство неструктурные. Белки составляют 70% массы вириона. Геном окружён капсидом кубической симметрии. Капсид состоит из 162 капсомеров- полых образований пента- и гексагональной формы. Снаружи нуклеокапсид покрыт суперкапсидом, который состоит из двух слоёв липидов с шипиками 11 гликопротеинов (gB, gD, gH, gJ gK и gL).У разных вирусов количество шипиков отличается. Суперкапсид содержит фрагменты цитоплазматической и ядерной мембран клетки человека. Между нуклеокапсидом и суперкапсидом находится покровная оболочка или тегумент (матрица) - [лат. tegumentum, покрытие]. Имеется фермент ДНК-полимераза.

Рис.1.Схема вируса герпеса

Антигенные свойства: выделяют: Поверхностный гликопротеин gpC является группоспецифическим антигеном, общим для вирусов ВПГ-1 и ВПГ-2, а по­верхностные гликопротеины gpB и gpD - типоспецифическими антигенами. Выделяют ВПГ-1 и ВПГ-2 типы.

группоспецифическими Аг являются белки нуклеокапсида, одинаковы у всех альфагерпесвирусов. Есть антигены мимикрии - (суперкапсиды герпесвирусов образованы фрагментами цитоплазматических и ядерных мембран).

Культивирование.

В организме мелких животных (энцефалиты)

В куриных эмбрионах через 48 - 72 часа инкубации при 37°С при наличии ВПГ на хорион-аллантоисной оболочке обнаруживают очаги поражения в виде бляшек.

В первичных и перевиваемых клеточных культурах (например, Vero, Hela, ФЭЧ, ткань роговицы, клетки почки кролика, амнион человека, куриные диплоидные фибробласты. Индикация при определении через 3 дня по ЦПД (набухание, округление, образование синцития рис 1.), гемадсорбции или бляшкообразования.

Рис.2.Цитопатическое действие ВПГ.

Резистентность. Герпесвирусы термолабильны: они инактивируются при 52⁰C в течение 30 минут, при 37⁰С – в течение 10 часов. Герпесвирусы способны длительно сохраняться при низких температурах, особенно при температуре минус 70⁰С. Они быстро инактивируются УФ лучами, спиртом, детергентами.

Стадии репродукции. рис.2.

Адсорбция на специфических рецепторах слизистых,

Проникновение в клетку и раздевание

Транспортировка к ядру:

слияние вирусной оболочки со стенкой эндовакуоли;

Транскрипция при помощи РНК-полимеразы; Трансляция;

Репликация;

Синтез белков на рибосомах клетки

Сборка вирусных частиц

Выход вирусов методом почкования через 24 часа. Из-за повреждений клетка вскоре гибнет.

Рис.3. Стадии репродукции ВГ.

Особенность патогенеза. Мигрируя из первичного очага, возбудитель проникает в чувствительные узлы: ВПГ 1-го типа— в тройничный, а ВПГ 2-го типа— в поясничный ганглии. Важное свойство герпес-вирусов — это способность после первичного инфицирования в детском возрасте пожизненно сохраняться в нервных клетках регионарных ганглиев чувствительных нервов и реактивироваться под влиянием различных экзо- и эндогенных провоцирующих факторов рис.3. Присутствие вируса в клетке может быть совмес­тимым с ее нормальной жизнедеятельностью. Это явление получило название латентность, или персистенция вирусов. В инфицирован­ной клетке вирусные геномы могут свободно располагаться в виде циркулярных молекул ДНК, то есть плазмид или же интегрировать в геном клетки. Через какое-то время в клет­ке может произойти реактивация вирусного генома с последующей репродукцией вируса и гибелью пораженной клетки. Значительная часть герпесвирусов вызывает острые и латентные инфекции, а также обладает онкогенным потенциалом.

Рис.4. Схема активации герпетической инфекции

Основные герпесвирусы. Заболевания у человека вызывают 9 герпетических вирусов.

1.ВПГ типа 1 присутствует в организме человека чаще, чем любой другой вирус. Инфицирование происходит в раннем детском возрасте (чаще через слюну), латенция вируса чаще наблюдается в тройничном нервном узле, инфекция протекает по типу рецидивов, вирус обладает дермонейротропным действием. Наиболее частая форма - herpes labialis.Рис.5.

Рис.5 herpes labialis

2.ВПГ типа 2 передается половым путем или новорожденному при родах от больной матери, чаще вызывает генитальные поражения и герпес новорожденных. Мигрируя из первичного очага размножения в эпителии слизистых (чаще генитально - ректальный герпес), ВПГ проникает в поясничные ганглиозные узлы, где может сохраняться в латентном состоянии, иногда обусловливает крестцовый радикулит. ВПГ-2 может вызывать аденокарциному шейки матки

3. Virus Varizella-Zoster (ВГЧ-3) вирус ветряной оспы (V-Z) может вызывать высококонтагиозное инфекционное заболевание - ветряную оспу (при первичном контакте вируса с организмом), а также опоясывающий лишай (зостер). Ветряная оспа – первичная инфекция. Инкубационный период 10-21 день.

Пути передачи — воздушно-капельный, контактно-бытовой, вертикальный.

Источником являются больные ветряной оспой и опоясывающим герпесом.

Вирус пожизненно персистирует в спинальных ганглиях, ядрах черепно-мозговых нервов, которые иннервируют зоны кожи, наиболее пораженные при первичной инфекции.

Опоясывающий герпес - рецидив ветряночной инфекции. Реактивация происходит в условиях ИДС и сопровождается воспалительной реакцией в задних корешках спинного мозга и в ганглиях, что клинически проявляется в виде опоясывающего герпеса и высыпанием везикул на коже по ходу зоны

иннервации.Рис.6.

Рис.6.Опоясывающий герпес

4.Цитомегаловирус (ЦМВ) (ВГЧ-5) обладает способностью образовывать гигантские (цитомегалия) клетки, содержащие тельца включений. ЦМВ способен вызывать врожденную (внутриутробное заражение) и приобретенную цитомегалию, бессимптомное носительство и клинически выраженные формы инфекции. Вирус обладает выраженным иммунодепрессивным действием, способен инфицировать иммунокомпетентные клетки и латентно персистировать в них. Вирус может поражать печень, легкие, головной мозг, сердце, мочеполовые органы, слизистые оболочки желудочно - кишечного тракта и глаз.Рис.7. Вирус обнаружен в слюнных железах (и в слюне), почках (соответственно - в моче), материнском молоке, сперме, вагинальном содержимом, может передаваться половым путем. Длительное сохранение ЦМВ в клетках слюнных желез и выделение со слюной позволило назвать эту инфекцию "болезнью поцелуев".

Рис.7. ЦМВ-поражение глаз

Наиболее тяжелые последствия имеет внутриутробная ЦМВ инфекция (врожденная цитомегалия) с невынашиванием беременности или развитием уродств новорожденных.

5. Вирус герпеса 6 типа (ВГЧ-6). ВГЧ-6 имеет два генотипа 6А и 6В

Основные инфицированные клетки – Т и В –лимфоциты, NK-клетки. Кроме того поражаются мегакариоциты, глиобласты, нейроны. В латентном состоянии сохраняется во многих клетках (в стромальных клетках костного мозга) Клиника: инкубационный период около 2-х недель. У детей развивается внезапная экзантема новорожденных, у взрослых синдром хронической усталости, В- клеточные лимфомы.

6. ВГЧ-7 инфицирует Т-лимфоциты с CD4-рецептором, миеломоноцитарные, эпителиальные и эндотелиальные клетки. Накопление медленное. Вирус определяется в периферической крови и слюне. Является возможной причиной синдрома хронической усталости и может вызывать экзантемы у детей.

7.Вирус Эпштейн- Барр (ЭБ)(ВГЧ-4) Вирус передается воздушно - капельным путем, реже - половым. Антитела к вирусу есть у большинства населения. Вирус имеет ядерные антигены - nuclear antigens ( EBNAs); латентные мембранные протеины (LMPs) - мембранные белки с онкогенно-подобным действием и поздний антиген вирусного капсида (VCA). Регистрируется антительный ответ на различные антигены вируса (рис. 6). Вирус индуцирует появление популяции реактивных Т-лимфоцитов и атипичных мононуклеаров. Он специфически связывается с В- лимфоцитами, размножается в них, вызывая их поликлональную активацию и дифференцировку в плазматические клетки, секретирующие гетерофильные антитела. ВЭБ вызывает в подростковом возрасте инфекционный мононуклеоз. Геном ВЭБ может сохраняться в В-лимфоцитах в латентном состоянии, вызывать хроническую ВЭБ инфекцию, лимфому Беркитта, карциному носоглотки.

Рис.8 Динамика диагностических маркеров при инфекции ВЭБ

8.ВГЧ8 признают возможным фактором развития саркомы Капоши.

9. ВГЧ 9. Мало изучен. Вызывает заболевания у людей с иммунодефицитами.

Лабораторная диагностика.

Материал для исследования: содержимое везикул, слюна, смывы с тканей, мазки-отпечатки, соскобы, слизь, моча, секрет предстательной железы, кровь. 1.Экспрессная диагностика. 1) Цитологическому исследованию подвергают осадки мочи, слю­ны, мокроты и других материалов. Приготовленные микропрепараты окраши­вают гемотоксилин-эозином или по Романовскому-Гимзе. Могут быть обнаружены специфические включения при ВПГ и ветряной оспе, при ЦМВ инфекции цитомегалические клетки. Присутст­вие характерных гигантских клеток («совиный глаз») служит доказательством ЦМВ-инфекции.

Рис.9. Клетка при ЦМВ

2) РИФ и РНИФ для определения антигенов ВГ.

3) ПЦР для определения маркерных генов возбудителя.

2.Выделение вирусов клеточных культурах с индикацией по наличию ЦПД, гемадсорбции, бляшкообразования. ГВЧ 6 или ГВЧ 7 выделяют при культивировании лимфоцитов периферийной крови с митогенактивированными лимфоцитами. В культуре образуются очень большие многоядерные клетки.

3.Серодиагностика – определение IgМ и IgG в ИФА, авидности IgG. Диагностически значимым является определение IgМ и низкоавидных IgG. Недавняя ВЭБ-инфекция выявляется по различным показателям: выявление IgM-антител к вирусному капсидному антигену (VCA); повышение титра EBNA.

Этиотропное лечение.

В качестве противовирусной терапии применяют препараты с разным механизмом действия:

- аналоги аномальных нуклеозидов, например: Ацикловир, Валацикловир, Ганцикловир, Видарабин, Трифлюридин, Идоксуридин; Ацикловир ингибирует синтез вирусной ДНК. Ацикловир трифосфат будучи аналогом нуклеозида, встраивается в вирусную ДНК, что приводит к её полному разрыву.

• аналоги пирофосфата: Фоскарнет (Триаптен);

• вирулицидные препараты: Алпизарин, Теброфен, Бонафтон, Госсипол, Оксолин, Пандовир и др.;

• производные адамантана: тромантадин;

• препараты α- и β- интерферонов;

• индукторы интерферонов: Полудан, Мегасин, Кагоцел, Ларифан и др.

При необходимости назначают иммуномодуляторы, такие как Левамизол, Миелопептид и др.

Высоким терапевтическим эффектом также обладает специфи­ческий донорский противогерпетический иммуноглобулин и инактивированная герпетическая вакцина.

Специфическая профилактика. Специфическая профилактика рецидивирующего герпеса осуществляется в период ремиссии многократным введением инактивированной культуральной герпетической вакцины.

Вакцина инактивированная антигерпетическая «ВИТАГЕРПАВАК» для лечения и профилактики рецидивов простого герпеса 1 и 2 типов. (Институт им. Д.И.Ивановского). Вакцина против ЦМВ (заруб.преп.,применяется иногда при трансплантации тканей).

Живая вакцина против ветряной оспы разработана в 1974 году в Японии. «Окавакс». Штамм модифицирован и разработаны ещё две вакцины: «Варивакс» и «Варилрикс». «Окавакс» и «Варилрикс» разрешены в РФ.рис.10.

Рис.10. Вакцины против ветряной оспы.

29. Вирусный гепатит А. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Вирусный гепатит А – острая вирусная антропонозная инфекциионная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи. Характеризуется циклическим доброкачественным течением, развитием паренхиматозного гепатита, сопровождающегося в отдельных случаях

желтухой.

Гепатит А – одно из самых распространенных на земном шаре

заболеваний человека, оно встречается повсеместно. В мире ежегодно

регистрируется около 1,5 млн случаев ГА. Российская Федерация относится к регионам со средней эндемичностью.

Таксономия.

Возбудитель вирусного гепатита А (HAV hepatitis A virus) открыт С. Файнстоуном в 1973 г. Он относится к роду Hepatovirus семейства пикорнавирусов – Picornaviridae.

Структура Вирус – безоболочечный, сферической формы размером 27–30 нм, представленный одноцепочечной линейной РНК, состоящей приблизительно из 7500 нуклеотидов. РНК вируса окружена капсидом (наружная белковая капсула)

Рис.1 Структура вируса гепатита А.

В настоящее время идентифицировано семь генотипов, обозначаемых римскими цифрами (I–VII). Генотипы I, II, III вызывают заболевание у человека. Внутри I и III генотипов выделяют субтипы, обозначаемые заглавными латинскими буквами A и B (IA, IB, IIIA, IIIB). Известен только один антиген вируса гепатита А – НААg, к которому вырабатываются антитела. На территории России циркулирует преимущественно IA генотип, реже IIIА. Все известные изоляты HAV относятся к одному серотипу, что обеспечивает развитие перекрестного протективного иммунитета и эффективность вакцинации.

Культивирование. Вирус гепатита А является гепатотропным, обладает слабым цитопатогенным действием на клетки печени. Экспериментальной моделью для изучения ГА служат обезьяны. Удалось адаптировать изоляты HAV к росту в клеточной культуре гепатоцитов. Репродукция идёт медленно без цитопатических изменений.

Резистентность. HAV относят к числу наиболее устойчивых к факторам внешней среды вирусов человека. Он обладает способностью к сохранению при комнатной температуре в течение нескольких недель, при +4 °С – месяцами, при –20 °С остается жизнеспособным несколько лет. Кипячение инактивирует вирус через 5 мин

устойчив к действию кислот и жирорастворителей, способен к длительному сохранению в воде, пищевых продуктах, сточных водах, на различных объектах внешней среды. Под действием УФ-излучения мощностью 1,1 Вт инактивация вируса происходит через 1 мин. В присутствии хлора в концентрации 0,5–1 мл/л при pH 7,0 ВГA выживает 30 мин и более, что определяет его способность сохраняться в хлорированной водопроводной воде. Полная инактивация вируса при концентрации хлора 2,0–2,5 мг/л происходит в течение 30 мин

Репродукция. На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы, к которым HAV прикрепляется и проникает внутрь печеночной клетки; в цитоплазме гепатоцита происходит декапсидация вируса, высвобождается вирусная РНК и начинается ее транскрипция. Вирусные белки синтезируются и собираются в новые капсиды, каждый из которых содержит дочерние молекулы РНК. Часть

вновь образованных вирусных частиц поступает с желчью в фекалии и выделяется из организма, другая – инфицирует соседние гепатоциты.

Установлено, что длительную репликацию HAV в культуре клеток не сопровождает цитолиз гепатоцитов.Рис.2.

гепатоцит Желчный каналец

Рис.2 Репродукция вируса гепатита А.

Эпидемиология. ВГA – классический антропоноз, единственный источник (резервуар) возбудителя инфекции – человек. Вирус выделяют больные с различными формами заболевания. Основное эпидемиологическое значение имеют лица с безжелтушными, стертыми формами инфекции. Среди детей число больных безжелтушным и субклиническим (инаппарантным) вариантами течения инфекции может в 5–8 раз превосходить число больных с выраженной клинической картиной. ВГA в наибольшей концентрации выявляется в фекалиях больного в последние 7–10 дней инкубации и в первые дни болезни, соответствующие по продолжительности от 2 до 14 дней. С появлением желтухи у большинства больных выделение вируса прекращается или его концентрация в фекалиях значительно сокращается. Именно эта особенность – наиболее активное выделение вируса из организма больного в инкубационном периоде в сочетании с высокой устойчивостью HAV в окружающей среде, обусловливает широкое распространение этого гепатита. HAV обладает высокой инфекционностью, для заражения HAV достаточно всего нескольких вирусных частиц.

ВГA – типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Пути передачи: водный, пищевой и бытовой. Факторы передачи – различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные овощи и фрукты), не подвергшиеся термической обработке, а также вода и грязные руки. Крупные вспышки ГА связаны с загрязнением фекалиями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с попаданием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах большое значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки и различные бытовые предметы: игрушки, посуду, белье и т.д. Водный путь передачи Инфицирование людей происходит при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах и бассейнах, при интенсивном загрязнении стоками водоемов вблизи водозаборов. Фактором передачи также может быть вода колодцев и других нецентрализованных источников водоснабжения. Пищевые продукты являются фактором передачи в случаях загрязнения их вирусом на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли Морепродукты, добытые в загрязненных сточными водами прибрежных водах, могут быть контаминированы ВГA. любой формы собственности. Бытовой путь передачи реализуется при нарушении санитарно-гигиенических правил Факторами передачи при этом служат руки, а также все предметы, контаминированные ВГA.

HAV не проходит через плаценту и его нет в грудном молоке,

Восприимчивость людей к HAV всеобщая. Иммунитет после перенесенного ВГА прочный и длительный, практически пожизненный.

Характерные эпидемиологические особенности ВГA – осенняя сезонность и периодичность. Подъем заболеваемости регистрируют обычно каждые 5–6–10 лет. Все реконвалесценты ГА находятся на диспансерном наблюдении в течение 3–6 месяцев.

Патогенез

Внедрение HAV в организм происходит через рот и далее в желудок. Будучи кислотоустойчивым, вирус легко преодолевает желудочный барьер, поступает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены достигает печени, в клетках которой происходит его репликация. Поэтому в настоящее время полагают, что поражение печени при ВГA обусловлено не столько самим HAV, сколько клеточными иммунными реакциями человека. Цитотоксические Т-клетки распознают и лизируют инфицированные вирусом гепатоциты. Кроме того, эти же Т-лимфоциты продуцируют гамма-интерферон, запуская целый ряд иммунных реакций.

Освобождение от вируса происходит в значительной степени благодаря иммунологически опосредствованному разрушению печеночных клеток. Вследствие распада подвергшихся некрозу гепатоцитов вирус и его «обломки» поступают в кровь, т.е. возникает фаза вторичной вирусемии. HAV обладает высокой иммуногенной активностью. Одновременно с клеточным происходит активизация и гуморального компонента иммунной системы с накоплением вируснейтрализующих антител. Благодаря быстрому и интенсивному иммунному ответу возникает блокада репликации вируса, а его дальнейшее внедрение в неинфицированные гепатоциты ограничивается. В результате сочетанного действия всех звеньев иммунной системы, как правило, уже через несколько недель организм освобождается от HAV, поэтому при ВГA нет ни длительного вирусоносительства, ни хронических форм. Адекватностью защитной иммунной реакции при ВГA объясняют сравнительно легкое его течение, полное выздоровление в подавляющем большинстве случаев. Основная масса гепатоцитов остается неповрежденными.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней, составляя в среднем около одного месяца. Через приблизительно 10-12 дней инкубации вирус может быть обнаружен в крови и фекалиях. Человек наиболее заразен в течение 14-21 дней до начала появления симптомов и в течение одной недели с момента их появления. Симптомы чаще всего включают в себя высокую температуру, недомогание, анорексию, тошноту и дискомфорт в области брюшной полости с последующими темного цвета мочой и желтухой. Период выздоровления после гепатита А может быть медленным и характеризуется усталостью, тошнотой и плохим аппетитом. Молниеносный гепатит наблюдается в 0.01% случаев клинического гепатита и характеризуется быстрым ухудшением функции печени и очень высоким уровнем летальности.

за инкубационным следует преджелтушный период. В случае гриппоподобного варианта болезнь начинается остро, температура тела быстро повышается до 38–39 °С часто с ознобом и держится на этих цифрах 2–3 дня. Больных беспокоят головная боль, ломота в мышцах и суставах. Для диспепсического варианта преджелтушного периода болезни характерны снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в эпигастральной области или правом подреберье, тошнота и рвота. В конце преджелтушного периода, продолжительность которого составляет от 3 до 7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней), моча становится темно-желтой, а кал – осветленным. У больных уже в преджелтушном периоде может быть выявлено увеличение печени. Через 3–5 дней от начала заболевания температура тела обычно нормализуется, но появляется желтушность – вначале склер, затем кожи, что знаменует начало желтушного периода. У 2–5 % больны симптомы преджелтушного периода отсутствуют и ВГA сразу начинается с изменения окраски испражнений и желтушного окрашивания склер.

Рис.3.

Чаще всего с появлением желтухи самочувствие больных довольно быстро улучшаться, нормализуется температура тела, через несколько дней исчезают все симптомы преджелтушного периода. Желтуха при ВГA нарастает быстро, достигая обычно максимума за 3–5 дней, в последующие 5–10 дней держится на одном уровне, а затем интенсивность ее постепенно уменьшается. В среднем продолжительность желтушного периода составляет около двух недель. При объективном осмотре больного обнаруживают увеличение и уплотнение печени, селезенки.

Безжелтушный вариант возникает во много раз чаще, чем желтушный. Чем младше ребенок, тем больше вероятность именно безжелтушного варианта ВГA; у подростков и взрослых преобладает желтушный вариант. Хроническое течение гепатита A не установлено. Иммунитет. После инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, обусловленный выработкой IgG. В начале заболевания в крови появляются IgM, которые сохраняются в организме в течение 4-6 месяцев и имеют диагностическое значение. У детей первого года жизни обнаруживаются антитела, полученные от матери через плаценту.

Диагностика. Материалом для исследования служат кровь и испражнения.

Прямые методы. Антиген обнаруживается в фекалиях больных при помощи ИФА за 7–10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания. Это используют для ранней диагностики, а также выявления источников инфекции, контроля за водоснабжением .

ПЦР – высокоспецифический ранний метод диагностики ВГA, РНК HAV в сыворотке крови может быть выявлена за несколько дней до повышения активности АЛТ.

В настоящее время циркулирующий генотип ВГА определяют лишь в ходе выполнения эпидемиологических исследований, в частности, для установления источника инфекции и путей передачи вируса.

Косвенные методы. Серодиагностика.

Специфический маркер ВГA («золотым стандартом») служат (анти-HAV IgM), выявляемые методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3–6 месяцев

их обнаружение – ранний и надежный диагностический метод, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз ВГA, но и выявить его безжелтушный, стертый и субклинический варианты. Через 6–8 месяцев анти-HAV IgM уже не обнаруживают. Синтез специфических «поздних» антиHAV IgG начинается со 2–3-й недели болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4–6 месяцев, затем снижается, но в течение нескольких десятилетий (возможно, пожизненно) их можно обнаружить методом ИФА. Анти-HAV IgG обнаруживают у значительной части взрослых людей, что считают доказательством перенесенного ранее ВГA и наличия иммунитета к этой инфекции. АнтиHAV IgG вырабатываются также у вакцинированных против ВГA

Специфическая профилактика.

Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами.рис.4. В России зарегистрированы несколько как отечественных, так и зарубежных вакцин. Впервые вакцина против гепатита А была создана нашим соотечественником М. С. Балаяном. Наиболее распространена в мире, в том числе в России вакцина «Хаврикс» В РФ в настоящее время применяют четыре, инактивированные вакцины против ГА («Хаврикс», созданная впервые в 1992 г. фирмой «ГлаксоСмит–Кляйн» и с 2008 г. производимая в России; в дальнейшем появились французская вакцина «Аваксим», американская «Вакта» и отечественная «Геп-А-ин-ВАК», разработанная под руководством академика РАМН М. С. Балаяна, используемая в практике с 1997 г. и называемая «Альгавак» с 2011 г.). Все эти вакцины получены путем культивирования ВГА на определенных культурах тканей с последующей его инактивацией. Применяют двукратное введение вакцины против ГА, что обеспечивает длительную (до 25 лет) защиту. Обычно ее вводят с интервалом в 6 месяцев, но для некоторых вакцин (например, при использовании вакцины «Хаврикс») этот интервал может быть увеличен до

60 месяцев.

Рис.4 Инактивированные вакцины против гепатита А

В Национальный календарь профилактических прививок вакцинация против ГА была включена только для отдельных групп риска по эпидемическим показаниям. Вакцинация назначается детям с 3 лет, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А; медицинским работникам, воспитателям и персоналу детских дошкольных учреждений; работникам сферы общественного питания; рабочим, обслуживающим водопроводные и канализационные сооружения; лицам, выезжающим в гиперэндемичные по ГА регионы и страны, а также бывшим в очаге гепатита А и контактировавшим с зараженными. Иммунизируют лиц, составляющих «группы риска». Вакцинируются и воинские контингенты, дислоцированные в полевых условиях. Вакцинация против гепатита А показана также пациентам с хроническими заболеваниями печени (в том числе бессимптомным «носителям» HBsAg и больным хроническими гепатитами В и С).

30. Вирусный гепатит С. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Гепатит С вирусная инфекция с поражением печени, вовлечением в процесс многих органов и тканей с тяжелыми отдаленными последствиями и высокой степенью хронизации.

По данным ВОЗ 3% мирового населения инфицированы ВГС.

Вирус получен в 1989 году методом клонирования ДНК-копии вируса при помощи бактериофага из плазмы шимпанзе, заражённой кровью больного человека (М. Hougton и соавт.). За открытие вируса гепатита С этим учёным присуждена Нобелевская премия 2020 года в области физиологии и медицины. Фото 1.

Фото.1HarveyJ. Michael CharlesM.Rice

Alter Houghton

Вирус относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Размер вирионов сферической формы 50-75 нм. Геном – линейная одноцепочечная +РНК, 9600 нуклеотидов. В РНК выделяют зоны, кодирующие структурные и неструктурные белки. Выявлено 11 генотипов и 80 субтипов вируса. Распространены (1а,1b...2a,2b,3а)

Геном окружен капсидом кубической симметрии, который представлен С (core)-белком. Имеется промежуточная мембрана – М-белок. Имеется наружная оболочка суперкапсид липоидной природы. На поверхности суперкапсида имеются шипики гликопротеидов Е-1, Е-2. В пораженной клетке образуются неструктурные белки NS2, NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b,

Неструктурные белки – NS-1 – NS-5 выполняют функции ферментов протеазы, РНК-полимеразы, геликазы.

p7, белок F - минорные белки (могут иметь прогностическое значение, количество антител к ним увеличивается на фоне хронизации и развития стеатоза печени).

Культивирование: в первичной культуре клеток головного мозга мышей-сосунков, в культуре почек свиньи и клетках гепатомы (научные цели).

Резистентность: Погибает при 100⁰С за 2 минуты, при 60⁰С - 30 мин. Вирионы чувствительны обработке органическими растворителями и детергентами, к хлороформу. Вирионы стабильны при рН 8

Изменчивость вируса обусловлена высоким уровнем репродукции и частотой возникновения ошибок при репликации. Скорость продукции вирусных частиц 1011-1012 в сутки. Наиболее подвержены мутациям нуклеотиды внешней оболочки Е1 и Е2. Формируется резистентность к препаратам .

Репликация вируса происходит в цитоплазме и проходит стадии раздевания,

синтеза структурных и неструктурных белков с использованием клеточного аппарата, образования полимеразы, репликации РНК и сборки вирусных частиц. Выход вирусов приводит к лизису клетки.

Эпидемиология. Основной путь передачи - парэнтеральный (внутривенное введение наркотиков-60-80%). В меньшей степени реализуется половой путь 7-17%, вертикальный 3-5%. Внутрибольничное инфицирование регистрируется в 1-1,5% (6-11%) случаев.

Особенность патогенеза. После инфицирования ВГС гематогенно ассоциируется с липопротеидами низкой плотности (ЛНП - сферические частицы с включением холестерина)

Вирионы в составе комплекса защищены от вируснейтрализующих антител и проникают в гепатоциты при помощи рецептора для ЛНП, где преимущественно и происходит репликация. Поражение клеток печени обусловлено прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные антигены ВГС. Три варианта развития:

1. Быстрое развитие персистенции из-за слабого контроля иммунной системой виремии

2. Постепенное развитие хронической инфекции вследствие частичного временного ограничения репликации вируса

3. Успешный контроль инфекции иммунной системой, приводящий к выздоровлению.

Влияют факторы: Вирулентность серотипа ВГС (1b ,1a), Состояние иммунной системы, Новые антигенные варианты ускользают из-под иммунного надзора.

Клиника. Инкубационный период составляет (от 4 дней до 6 мес) средний 12 недель. он протекает скрытно, без желтушных признаков. Безжелтушные формы регистрируются в 85-90% случаев. При этом чаще всего жалуются на поднятие температуры, тошноту и рвоту, физическую слабость, повышенную утомляемость, потерю аппетита и веса. Непечёночные симптомы с поражением других систем и паренхиматозных органов. Хронический гепатит формируется в 50-80% случаев.

Выздоровление не приводит к формированию протективного иммунитета против разных генотипов вируса.

Диагностика. Материалом для исследования служит кровь, сыворотка крови, иногда биоптаты печени. Применяется ПЦР для выявления РНК.

РИФ при исследовании биоптатов печени для выявления антигенов вируса

ИФА для обнаружения антител против HCV. Иммуноблоттинг для обнаружения антител к отдельным белкам вируса.

Основными серологическими маркерами НСV, которые определяют в условиях стационара, являются:

1) анти-НСV IgМ — антитела класса IgМ к соrе – протеину НСV. (анти-НСV IgМ обнаруживаются у 50—80% больных хроническим ВГС в период обострения заболевания и свидетельствуют об активной репликации НСV);

2) анти-НСV IgG — антитела к антигенам НСV класса IgG; выявляются в среднем через 6—12 нед после заражения НСV, могут свидетельствовать как о развитии текущей, так и о перенесенной НСV-инфекции.

Значение ПЦР. ПЦР позволяет выявлять РНК НСV в плазме крови больных через 1—3 нед после заражения НСV, т. е. в инкубационном периоде задолго до появления анти-НСV IgG. Помимо этого, метод ПЦР дает возможность:

1) оценивать виремию при хронической инфекции, вызванной НCV; у бессимптомных доноров;

2) проводить генотипирование НСV

3) проводить мониторинг вертикальной передачи НCV.

Профилактика. Трудности создания вакцины связаны с высокой изменчивостью вируса. Профилактика сводится к пресечению парэнтерального пути передачи, обеспечению безопасности донорской крови, ее компонентов и препаратов.

Лечение. Специфические противовирусные препараты аналоги нуклеотидов –глекапревир, софосбувир и другие современные препараты, действующие на гликопротеиды и неструктурные белки вируса. Рекомбинантные препараты интерферона. Гепатопротекторы.

31. Вирусный гепатит В. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

История. Изучение вируса гепатита В началось с исследований американского ученого Б.С. Бламберга, который в 1964 г. в крови австралийских аборигенов с желтухой обнаружил необычные белковые вирусоподобные сферические и филаментозные (палочковидные) частицы, названные им австралийским антигеном. За открытие учёному присуждена Нобелевская премия.

Барух Самуэль Бламберг

(Baruch Samuel Blumberg, 1925 – 2011 гг.).

Таксономическое положение

Вирус гепатита В входит в состав семейства Нepadnaviridae рода Orthohepadnavirus (греч. ortos – правильный, hepar – печень, dna – ДНК). В состав рода Orthohepadnavirus входит 8 видов, в том числе вид Hepatitis B virus (HBV) - вирус гепатита В. Для вируса гепатита В в настоящее время известно 10 генотипов: HBV-A, HBV-B, HBV-C, HBV-D, HBV-E, HBV-F, HBV-G, HBV-Н, HBV-I и HBV-J. В Российской Федерации в основном распространены генотипы А, С и D.

Строение вируса гепатита В (рис1)

Вирус гепатита В имеет сферическую форму размером 42-47 нм. Снаружи вирус гепатита В имеет суперкапсид - фосфолипидную мембрану со встроенными молекулами поверхностного HBs-антигена (HBsAg). Под суперкапсидом располагается сердцевина (ядро, core) размером 27 нм. В состав сердцевины входит сердцевинный НВс-антиген (HBcAg). Внутри сердцевины находится геном (ДНК, связанная с ДНК-полимеразой) и белок капсида - НВе-антиген (HBeAg), образуя нуклеокапсид .

HBsAg обнаруживается в крови через 1,5 месяца после инфицирования. Наличие HBs-антигена свидетельствует об инфицированности организма вирусом гепатита В. Наличие антител к HBs-антигену связано с невосприимчивостью к гепатиту В в результате формирования постинфекционного или поствакцинального иммунитета.

HBcAg в кровеносном русле в свободном виде не обнаруживается. Он может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов печени (маркёр репликации вируса в гепатоцитах).

HBeAg обнаруживается в крови больного в активной фазе болезни и свидетельствует о высокой заразительности больного. Обнаружение HBeAg у пациентов с хроническим гепатитом указывает на активацию инфекционного процесса.

Нуклеокапсид имеет кубический тип симметрии. Капсид состоит из 180 белковых субъединиц (капсомеров). Геном вируса образован двунитевой молекулой ДНК с дефектом одной цепи (одна нить короче другой на 1/3). Короткая нить ДНК является неполной плюс-нитью. Длинная нить ДНК является минус-нитью. Длинная цепь связана с ДНК-полимеразой, которая достраивает плюс-цепь до полноценной структуры. ДНК-полимераза способствует синтезу новых цепей ДНК на матрице как ДНК, так и РНК. В организме вирус может существовать в виде нескольких морфологических форм: полных вирионов, частиц Дейна размером 42 нм, с поверхностным НВs- антигеном и внутренними антигенами Нве,НВс и НВх, сферических частиц размером 22 нм и нитевидных размером 50-230 нм, состоящих из НВs-антигена.

Жизненный цикл вируса гепатита В (рис 2)

Рис 2.Схема жизненного цикла вируса гепатита В (Воробьев А.А., Быков А.С., 2003):

1 – проникновение сердцевины вируса в клетку; 2 – достраивание неполной нити ДНК и формирование полной двунитевой кольцевой ДНК; 3 – проникновение вирусного генома в ядро клетки; 4 – синтез в ядре клетки с помощью клеточной ДНК-зависимой РНК-полимеразы разных иРНК (для синтеза вирусных белков) и РНК-прегенома - матрицу для репликации вирусного генома; 5 –перемещение иРНК из ядра в цитоплазму клетки и образование белков дочерних вирионов; 6 – перемещение прегенома из ядра в цитоплазму клетки и синтез под действием вирусной ДНК-полимеразы минус-нити ДНК, на которой образуется плюс-нить ДНК, сборка сердцевины вокруг прегенома; 7 – формирование суперкапсидной оболочки на НВs-содержащих мембранах эндоплазматической сети, выход вирионов из клетки путем экзоцитоза. В некоторых случаях вирусная ДНК встраивается в клеточный геном в виде провируса. В таком случае развивается интегративная инфекция, при которой встроенная вирусная ДНК подавляет апоптоз клетки и способствует хронизации процесса. В других случаях в клетке формируются полноценные дочерние вирусные частицы, покидающие клетку. В таком случае развивается продуктивная инфекция.

Резистентность

Вирус гепатита В отличается высокой устойчивостью во внешней среде. Вирус годами сохраняется в цельной крови и препаратах крови. При комнатной температуре сохраняется в течение 3 месяцев, при температуре минус 20^ОС выживает до 15 лет, в замороженном виде - до 15-20 лет. При кипячении вирус инактивируется в течение 30 минут, при 100^ОС вирус сохраняет жизнеспособность в течение 5 минут. Вирус в 1,5% растворе формалина погибает через 7 дней, активный хлор вызывает гибель вируса через 5-10 часов. Инактивируется автоклавированием при 121^ОС в течение 30 минут. Вирус устойчив к длительному воздействию кислой среды, УФ-излучению.

Эпидемиология гепатита В

Гепатит В является антропонозной инфекцией. Источником инфекции при гепатите В является инфицированный человек (больные и вирусоносители). Механизмы передачи – парентеральный, контактный. Пути передачи – трансфузионный (переливание крови или ее компонентов), инъекционный, шприцевой (опосредованный контакт с кровью больного), половой (гомо- и гетеросексуальные контакты), возможна передача инфекции от матери к плоду (вертикальная передача). У инфицированных лиц вирус находится во всех биологических жидкостях (кровь, слюна, моча, сперма, вагинальный секрет, синовиальная жидкость, цереброспинальная жидкость, грудное молоко), но в разных количествах. Основной фактор передачи – кровь. Зараженными могут быть взятые для пересадки ткани и органы. В крови вирус появляется за 2-3 месяца до наступления симптомов поражения печени и сохраняется до 5 лет после клинического выздоровления. В группе риска находятся медицинские работники, лица, получающие гемотрансфузии, наркоманы, больные гемофилией, доноры.

Гепатит В протекает в острой, хронической форме и в виде вирусоносительства (малоактивного хронического гепатита). Именно лица с хроническими формами гепатита В и носители вируса являются основными источниками этой инфекции.

Патогенез гепатита В

Вирус гепатита В гематогенно заносится непосредственно в печень и размножается в гепатоцитах. При этом возможно развитие двух типов инфекции (интегративной и продуктивной), в зависимости от того, в какой форме находится вирус – интегрированной в виде провируса или в свободной.

Интегративная инфекция сопровождается встраиванием вирусной ДНК в хромосому гепатоцита с образованием провируса. При этом синтезируется HBs-антиген, который обнаруживается в крови. Клинически интегративная инфекция проявляется вирусоносительством, развитием первичного рака печени.

Продуктивная инфекция сопровождается формированием новых дочерних вирионов. Клинически продуктивная инфекция проявляется активным инфекционным процессом в виде острого или хронического гепатита. Маркёром этого является появление в крови HBс-антител. Разрушение гепатоцитов опосредуется CD8 Т-лимфоцитами.

Гепатоциты погибают в результате развивающегося аутоиммунного процесса под влиянием Т-киллеров, распознающих гепатоциты с экспонированными на клеточной мембране вирусными антигенами, как чужеродные. Антигенемия (избыток HBs-антигена в крови) приводит к образованию большого количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК - HBs-антигены и антитела к ним). Иммунные комплексы оседают в стенках сосудов, почечных клубочках и суставах, в результате чего происходит иммунокомплексное повреждение тканей. При этом возникают симптомы “сывороточной болезни” или “болезни иммунных комплексов” - васкулит, гломерулонефрит, артриты.

Клиника гепатита В

Инкубационный период зависит от количества попавшего в организм вируса и может длиться от 1,5 месяцев до года.

Преджелтушный (продромальный) период длится от 7 дней до 3 месяцев. Заболевание начинается постепенно со слабости, быстрой утомляемости, головной боли, нарушения сна. В 25-30% случаев наблюдаются боли в суставах. 10% больных отмечается зуд кожи. У больных появляются диспепсия - снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести, иногда тупые боли в правом подреберье. Этот период заканчивается симптомами холестаза: в конце преджелтушного периода темнеет моча, обесцвечивается кал. Желтушный период характеризуется ухудшением состояния больного, появлением желтухи (рис. 3)

Рис.3. Желтуха при гепатите. Заимствовано из Интернет-ресурсов.

Отмечается спленомегалия. Наблюдается увеличение уровня прямого и непрямого билирубина в сыворотке крови и моче, повышение концентрации

печеночных ферментов в крови (аланинаминотрансферазы). Общая продолжительность этого периода составляет 1-3 недели.

Период выздоровления (реконвалесценции) может длиться от 3 месяцев до 1 года и более. Наблюдается медленное исчезновение симптомов болезни, длительно сохраняется слабость и чувство дискомфорта в правом подреберье. Полное выздоровление наступает в 70%.

При гепатите В возможно развитие следующих форм:

Стертая желтушная форма, для которой характерно удовлетворительное самочувствие больных и слабо выраженная желтуха.

Безжелтушная форма, которая проявляется слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, ухудшением аппетита, ощущением горечи во рту, чувством тяжести в правом подреберье. При осмотре определяется увеличение печени.

Бессимптомная форма характеризуется полным отсутствием видимых симптомов болезни при наличии в крови антигенов вируса гепатита В.

Молниеносный гепатит, часто заканчивающийся летальным исходом.

Лабораторная диагностика .

При лабораторной диагностике проводится определение вирусных антигенов и антител к ним в ИФА (НВs, Нве, антиHBs, антиHBe, антиHBc и Jg М к НВс антигену). Особую ценность в сложных случаях имеет проведение молекулярно-генетических исследований – ПЦР. Методы лабораторной диагностики можно применить для оценки и прогнозирования состояния больного.

Специфическая профилактика.

Для профилактики используются рекомбинантные вакцины

Рекомбинантная вакцина против гепатита В создана путем встраивания S-гена вируса гепатита В, отвечающего за синтез поверхностного HBs-антигена, в геном дрожжевой клетки. В процессе размножения на питательных средах таких генно-модифицированных дрожжей продуцируется необходимый для приготовления вакцины белок – HBs-антиген вируса гепатита В.

Иммунизация введена в Национальный календарь прививок с 2001 года

Вакцинация новорожденных детей по схеме 0-1-6 мес. Проводится вакцинация лиц из групп риска.

В России зарегистрированы моновалентные и комбинированные вакцины.

Моновалентные вакцины:

Комбиотех(Россия);

ДНК-рекомбинанатная(Россия)

Регевак(Россия),

Энджерикс В(Бельгия)

Шанвак(Индия)

НВ-ВАКС11(Нидерланды),

Эувакс(Корея),

Эбербиовак НВ(Куба).

Поливалентные вакцины:

- Твинрикс (Бельгия) – комбинированная вакцина для профилактики одновременно ВГА и ВГВ

- Бубо-кок (Россия) против коклюша, дифтерии, столбняка и ВГВ)

- Бубо–М (Россия) против ВГВ, дифтерии, столбняка)

- Тританрикс (Великобритания) против ВГВ, коклюша, дифтерии, столбняка)

Ревакцинацию проводят однократно через 5-7 лет в случае снижения защитного уровня антител (защитный уровень концентрации анти-НВs – 10 МЕ/мл и более).

В целях экстренной профилактики при контакте с НВs-положительной кровью, половом контакте с больным ОВГВ вакцинацию сочетают с пассивной иммунизацией специфическим иммуноглобулином. Защитный эффект комбинации превышает 95%. Доза иммуноглобулина для взрослых 0,04-0,07 мл/кг в дельтовидную мышцу, одномоментно или в течение ближайших дней - первый этап вакцинации - 10-20 мкг вакцины, второе и третье введение вакцины - через 1 и 6 мес. Протективный эффект иммуноглобулина сохраняется 1-6 недель.

Ко- и суперинфекция

В вирусологии коинфекция — сочетанное заражение одной клетки различными видами вирусов. В паразитологии — поражение организма несколькими видами паразитов. Примером вирусной коинфекции является одновременное инфицирование клеток печени вирусом гепатита B и гепатита D, которые впоследствии могут привести к возникновению суперинфекции. 

Суперинфекция (англ. superinfection) — процесс, в результате которого клетка, изначально зараженная одним вирусом, коинфицируется через какое-то время другим штаммом вируса или другим вирусом. Вирусные суперинфекции могут привести к появлению резистентных штаммов вирусов, для лечения которых потребуются иные препараты. Например, коинфекция человека двумя разными штаммами вируса ВИЧ может привести к образованию штамма, резистентного к антиретровирусной терапии. Также показано, что комбинированная инфекция уменьшает общую эффективность иммунного ответа.

Заражение гепатитом D может происходить как вместе с заражением гепатитом B (коинфекция), так и накладываться на хронический гепатит B (суперинфекция). В обоих случаях симптомы заболевания у пациентов более выражены, чем при заболевании только гепатитом B. Пациенты, заражённые и гепатитом B, и гепатитом D, имеют намного бо́льшую вероятность развития терминальной стадии печёночной недостаточности в результате острой инфекции, быстрого развития цирроза печени, а в случае хронических инфекций — увеличенную вероятность гепатоцеллюлярной карциномы.

32. ВИЧ. Характеристика возбудителя, принципы лабораторной диагностики.

ВИЧ-инфекция - антропонозное вирусное заболевание с прогрессирующим иммунодефицитом и развитием вследствие этого вторичных оппортунистических инфекций и опухолей.

Заболевание имеет характер пандемии. На планете более 40 миллионов больных вич-инфекцией. Около 1 млн больных в России

1981 год - первые сведения о случаях заболевания в США пневмоцистной пневмонией и саркомой Капоши у гомосексуалистов, лиц, употреблявших героин, гемофиликов и выходцев с Гаити. Болезнь получила название CПИД - синдром приобретённого иммунодефицита, (AIDS -Immune Deficiency Sindrome ).

Возбудитель был выделен в 1983 году Люком Монтанье и Франсуазой Барре Занусси (Франция, институт им. Пастера) рис.1. LAV-1 – вируса ассоциированного с лимфоаденопатией. В 1986 году в Западной Африке открыт LAV-2. Учёным присуждена Нобелевская премия 2008 года. В 1986 году после определения идентичности HTLV и LAV -изолятов принято единое название – HIV- Human immunodeficiency virus (ВИЧ) - вирус иммунодефицита человека

SIV (ВИО- вирус иммунодефицита обезьян)

Люк Монтанье Франсуаза Барре Занусси

Рис.1

Происхождение вируса. Обезьяны шимпанзе и дымчатый мангобей явились резервуаром ВИО и ВИЧ в Африке.

Таксономия.

ВИЧ относится к семейству Retroviridae, подсемейству Orthoretrovirinae, роду Lentivirus

Структура. Вирус представляет собой сферические частицы с диаметром 100-120 нм

Содержит: 1. Нуклеокапсид: две цепи РНК - p15, Внутренние белки - р7, p9. Обратную транскриптазу, интегразу, протеазу. Белок капсида - p24, 2. Матрикс - р17. Наружная оболочка – суперкапсид состоит из двух слоёв липидов. В суперкапсид встроены гликопротеиды оболочки Gp41, gp120. Рис.2

Рис.2 Схема ВИЧ

Геном содержит три структурных гена: gag, pol, env

Регуляторные гены: tat, rev, nef. vif, vpu, vpr.

LTR – длинный концевой повтор (ядерный фактор связывания)

Антигенными свойствами обладают белки сердцевины и оболочечные белки вируса.

Выделяют два основных типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 делят на три группы: M, N и О. Большинство изолятов относится к группе М, в которой выделяют 14 подтипов: A, B, C, D, F-1, F-2, G, H, I, K…

ВИЧ-2 вместо белков gp160, gp120, gp41, p24 содержит белки gp140, gp105, gp36, p26.

Изменчивость. У пациента на разных стадиях заболевания накапливается различные антигенные варианты одного и того же изолята ВИЧ. Их называют квазивидами. Причина изменчивости – ошибки в работе фермента обратной транскриптазы.

Рузистентность.

ВИЧ инактивируется: при температуре 56 град за 30 мин., при кипячении за 1-3 мин. При 0,1>рН<13. Инактивируется перекисью водорода, 3% р-ром хлорамина, эфиром, спиртом, растворами «Пресепта», «Клорсепта».

ВИЧ устойчив к: УФО и ионизирующему излучению, высушиванию до 3-7 дней. Сохраняется в жидкой среде до 15 дней, в донорской крови, замороженной сыворотке несколько лет, в нативном состоянии  в  крови, на  предметах внешней среды сохраняет заразную способность до 14 дней, в высушенных субстратах -до 7 суток. 

Культивирование. Восприимчивы шимпанзе. В культуре перевиваемых Т-хелперов с добавлением ИЛ-2. В культуре HeLa. Обнаруживают ЦПД - образование синцития

Репродукция. Вирус   взаимодействует своим gp 120 с рецептором CD4 на Т-лимфоцитах хелперах и корецептором (хемокиновые рецепторы ССR-5 и СХСR-4). Затем gp 41 способствует слиянию мембран и проникновению в клетку. На матрице вирусной  РНК с помощью фермента обратной транскриптазы   синтезируется   ДНК-копия,   которая   затем   достраивается    в  двух цепочную ДНК-копию. При помощи фермента интегразы ДНК-копия ВИЧ перемещается в ядро клетки образует  кольцевую структуру и встраивается в ДНК клетки Т4-лимфоцита. ДНК- в виде провируса может сохраняться  в   клетке   много   лет. Причиной активации может стать вторичная инфекция. При этом активируется ядерный фактор (NF-kB) и стимулирует транскрипцию ДНК-копии - синтез вирусной матричной РНК. На вирусной матричной РНК клеточные рибосомы осуществляют синтез вирусных белков. Образование полипротеина и нарезание его при помощи фермента протеазы. Затем из вновь синтезированных вирусных белков и вирусной РНК происходит сборка и выход вирусных частиц из клетки, что заканчивается гибелью клетки.

Эпидемиология. Вирус содержится во всех биологических жидкостях крови, сперме, вагинальном секрете, ликворе, слюне, слёзной жидкости, секрете потовых желёз. Источник инфекции – инфицированные люди, которыми могут быть и больные со всеми клиническими проявлениями и безсимптомные ВИЧ-инфицированные люди. Заражение человека ВИЧ происходит при попадании вируссодержащего материала непосредственно в кровь или на слизистые оболочки. Основные механизмы и пути передачи ВИЧ-инфекции – половой, парэнтеральный, у наркоманов через иглу шприца и использовании общей посуды для приготовления наркотика, вертикальный (через плаценту, во время родов и при грудном вскармливании. В медучреждениях при переливании не тестированной крови.

Особенности патогенеза ВИЧ-инфекции.

ВИЧ инфицирует клетки, несущие на своей поверхности CD4-рецептор и хемокиновые рецепторы CCR5 и CXCR4: Th (helper)-лимфоциты, макрофаги, фолликулярные дендритные клетки, клетки островков Лангерганса, клетки микроглии мозга. Вирус также инфицирует широкий спектр клеток без CD4, обладающих хемокиновыми рецепторами: эпителий шейки матки, почечный эпителий, эпителий кишечника, эндотелиальные клетки капилляров мозга, клетки роговицы глаза и др. Вирус различными способами поражает иммунную систему. Развитие иммунодефицита связано с гибелью Т4 клеток, нарушении продукции цитокинов, аутоиммунном поражении клеток, поражение В-лимфоцитов. На фоне иммунодефицита могут возникать опухоли, поражается нервная система, ЖКТ и другие системы, а также развиваться оппортунистические заболевания - кандидоз, криптококкоз, криптоспоридиоз, герпетические инфекции, атипичный микобактериоз, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, гемофильная инфекция, гистоплазмоз, кокцидиоз и другие бактериозы.

Лабораторная диагностика.

Рис.3 Стадии заболевания и динамика диагностических маркеров.

.

Рис.4 Учёт ИФА

1. 2-хкратное исследование сывороток в ИФА для определения антител. Возможно одновременное определение антител с антигеном .

2. Исследование сыворотки методом иммуноблот позволяет сделать окончательное диагностическое заключение

Рис.5 Реактивы для иммуноблота и учёт результатов

3.Определение вирусной РНК или провирусной ДНК ВИЧ в лейкоцитах методом ПЦР. ПЦР позволяет определять вирусную нагрузку ВИЧ в крови инфицированного, определять мутации, резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам.

Пациенты, которым проводится диагностика ВИЧ с использованием ПЦР:

Новорожденные, больные с агаммаглобулинемией, больные находящиеся в периоде «серологического окна», доноры крови.

4.Иммунограмма. Определение уровня лимфоцитов CD4+ в сыворотке крови (иммунограмма методом моноклональных антител)

5.Экспресс-тесты: ИФА на полимерных мембранах (тест-полоски), иммунохроматография для выявления антигена и антител в сыворотке крови. Рис.6

Рис.6. Иммунохроматографическая тест-система Ora Quick Advance.

Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждается при учёте совокупности эпидемиологических, клинических, иммунологических, вирусологических и молекулярно-генетических данных.

Лечение. Современный способ лечения ВИЧ-инфекции называется ВАРТ (ВААРТ) - высокоактивная антиретровирусная терапия. Высокоактивная антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции заключается в одновременном приеме трех или четырех препаратов, направленных на подавление различных стадий репродукции вируса.

По принципу действия все антиретровирусные препараты, используемые при ВИЧ-инфекции, делятся на группы:

НИОТ - Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (азидотимидин, ретровир, ставудин)

ННИОТ - Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ ( делавердин, невирапин)

ИП - Ингибиторы протеазы ВИЧ (ритоновир, индинавир)

ИА- Ингибиторы адсорбции (энфувертид)

ИИ- Ингибиторы интегразы – (долатегравир)

Лечебная вакцина. ВИЧРЕПОЛ – полимер-белковая рекомбинантная конъюгированная, созданная в ГНЦ Институте иммунологии ФМБА, включает консервативные антигены ВИЧ-1. Представляет собой рекомбинантный белок rec (24-41), копирующий аминокислотные последовательности белка р17, белка р24 и трансмембранного белка gp41, конъюгированный с полиоксидонием

Российский государственный центр вирусологии и биотехнологии "Вектор" (Новосибирск) разработал вариант вакцины «КомбиВИЧвак»

Профилактика

Специфическая профилактика ВИЧ-инфекции не разработана. Основное

внимание в профилактике ВИЧ-инфекции в настоящее время отводится противоэпидемическим мероприятиям, направленным на исключение инфицирования: использование презервативов, одноразовых шприцев, игл, медицинских инструментов, систем для переливания крови, стерилизация инструментов, материалов и обеззараживание препаратов из крови, использование персоналом лечебных учреждений индивидуальных средств защиты (в частности, перчаток). Большое значение имеет своевременное обследование и выявление ВИЧ-инфицированных людей, борьба с проституцией, наркоманией, гомосексуализмом, безнравственностью, половое воспитание молодежи, просветительская работа среди населения. В России действует закон, предусматривающий уголовное наказание за умышленное заражение ВИЧ (ст. 122 УК РФ).

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

В Российской Федерации в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. №166 выделяют следующие клинические стадии ВИЧ-инфекции:

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений. Варианты течения:

- бессимптомное течение;

- острая инфекция без вторичных заболеваний;

- острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний:

4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай.

4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай.

4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе: кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких, пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.