Патогенез гепатоцеребральной дистрофии

Развитие болезни обусловлено наследственным дефектом метаболизма меди. В тканях организма обнаруживается значительное увеличение ее количества. Вместе с тем резко увеличивается экскреция меди с мочой. Концентрация меди в сыворотке крови снижается.

Нарушения в распределении меди в организме связывают с генетически обусловленным уменьшением количества церулоплазмина - белка, связывающего медь в сыворотке крови. Медь, поступающая в кровь из пищи, не удерживается в сыворотке крови, так как количество церулоплазмина в сыворотке уменьшено. В результате она откладывается в тканях организма и в увеличенном количестве выделяется с мочой. Аккумуляция меди в почках приводит к нарушению их фильтрационной функции и развитию аминоцидурии. Поражения мозга, роговицы и печени также обусловлены аккумуляцией меди в этих органах.

Когда меди в печени становится больше, чем белков её связывающих, происходит их окислительное повреждение за счёт реакции Фентона. Это приводит к воспалению печени, её фиброзу и в итоге к циррозу. Также из печени в кровоток выделяется медь, которая не связана с церулоплазмином. Эта свободная медь оседает по всему организму, особенно в почках, глазах и головном мозге.

В почках в первую очередь страдают проксимальные канальцы. В головном мозге поражаются в большей степени базальные ганглии, зубчатое ядро мозжечка и черная субстанция. Отложение меди в десцеметовой мембране глаза приводит к формированию кольца Кайзера-Флейшера.

Клиника гепатоцеребральной дистрофии

Основными клиническими признаками заболевания являются нарастающая мышечная ригидность, тремор и прогрессирующая деменция.

Ригидность мускулатуры может быть выражена в разной степени. В некоторых случаях типичная паркинсоническая ригидность охватывает всю мускулатуру. Лицо становится маскообразным, рот открыт, речь дизартрична, невнятна, голос глухой. Нередко отмечается нарушение акта глотания вследствие ригидности соответствующих мышц. Усилена саливация. Произвольные движения бедны, выполняются в замедленном темпе. Конечности и туловище могут как бы застывать в самых неудобных и вычурных позах. На этом фоне возникает выраженный тремор, который напоминает интенционное дрожание, реже паркинсонический тремор. Значительно чаще выявляется своеобразный гиперкинез, захватывающий верхние конечности, и напоминающий взмахи крыльев птицы. Эти движения отсутствуют или выражены незначительно, если руки находятся в состоянии покоя, но резко усиливаются при попытке отвести руки в стороны и поднять их до уровня плеч.

Тремор может охватывать обе руки, но может быть больше выражен в одной из них. В пальцах рук могут возникать атетоидные движения или фиксированные атетоидные спазмы.

На поздних стадиях заболевания нередко возникают эпилептические припадки, коматозное состояние, значительное снижение интеллекта вплоть до выраженного слабоумия. Нарушений чувствительности не отмечается. Сухожильные рефлексы могут быть несколько повышены, в редких случаях можно обнаружить симптом Бабинского или другие патологические знаки.

Специфическим симптомом для гепатоцеребральной дистрофии, обнаруживаемым в 60-70% случаев, является роговичное кольцо Кайзера - Флейшера. Оно представляет собой полоску пигмента зелено-коричневого цвета, шириной около 2 мм по задней поверхности роговицы на границе со склерой. Отложение пигмента может быть обнаружено и при простом осмотре, но более видно при осмотре с помощью щелевой лампы.

Часто встречаются анемия с гемолизом, тромбоцитопения, геморрагический синдром и другие гематологические нарушения как результат дисфункции печени. На разных стадиях заболевания другие симптомы поражения печени могут проявляться незначительным подъемом температуры и слабо выраженной желтухой либо вообще отсутствовать. В дальнейшем обнаруживается увеличение печени, а затем ее сморщивание, сопровождающееся другими симптомами портальной недостаточности - асцитом, кровавой рвотой и др. Н. В. Коноваловым (1960) описана так называемая брюшная форма гепатоцеребральной дистрофии, при которой ведущими являются симптомы поражения печени, а изменения в мозге обнаруживаются лишь при вскрытии. Исследование крови и спинномозговой жидкости не обнаруживает отклонения от нормы. Биохимические исследования выявляют снижение в крови уровня меди и церулоплазмина и повышение количества меди и аминокислот в моче.

В зависимости от преобладания тех или других симптомов различают пять основных форм гепатоцеребральной дистрофии:

• брюшную;

• ригидно-аритмогиперкинетическую;

• дрожательную;

• дрожательно-ригидную;

• экстрапирамидно-корковую.

Брюшная форма характеризуется преобладающим нарушением функции печени, селезенки, гепато- и спленомегалией, асцитом, геморрагическим синдромом. Неврологические симптомы появляются на более поздних стадиях болезни.

Ранняя ригидно-аритмогиперкинетическая форма по характеру течения является самой злокачественной. Неврологические проявления развиваются в возрасте 7-15 лет, им, как правило, предшествуют поражения печени. В клинической картине преобладают мышечная ригидность и гиперкинезы.

Отмечаются амимия, дисфагия, дизартрия. В развитой стадии характерен гемибализм-гиперкинез по типу крыльев бьющейся птицы.

Дрожательная форма встречается главным образом у взрослых. Дрожание может быть первым признаком заболевания. Оно появляется и усиливается во время выполнения произвольных движений и может охватывать мышцы лица, челюстей, глазных яблок, мягкого неба. Речь становится скандированной и дрожащей. Дрожание большей частью сочетается с мозжечковыми симптомами. Течение болезни - преимущественно доброкачественное.

У многих больных дрожание и ригидность развиваются параллельно и почти одновременно (дрожательно-ригидная форма заболевания). При этой форме дрожание проявляется главным образом в руках, а ригидность - в ногах.

Экстрапирамидно-корковая форма, выделенная Н.В. Коноваловым, характеризуется расстройством высших мозговых функций, наличием параличей, эпилептических приступов, снижением интеллекта с деградацией личности.