Задача 6.
Больной С. 42 лет заболел остро через сутки после употребления больших доз алкоголя. Повысилась температура до 37,5°С, появились тошнота, повторная рвота, желтуха кожный зуд, темная моча. Обратился к врачу. Контакт с больными желтухой отрицает, парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев не было.
При осмотре - состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, одутловато, умеренная желтуха. В легких без патологии. Тоны сердца умеренно приглушены. Пульс 112 уд/мин. Язык густо обложен, суховат. Живот не вздут, мягкий, слегка чувствительный в правом подреберье. Печень пальпируется на 2,5-Зсм ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Моча цвета «пива». Кал обычной окраски. В крови: лейкоцитоз - 12x109 . Биохимический анализ крови: билирубин связанный - 156мкмоль/л, свободный - 72мкмоль/л, АлАТ - 320нмоль/с-л, АсАТ - 258 нмоль/с-л.
1. Поставьте предварительный диагноз, продифференцируйте с ОВГ.
2. Какой должна быть тактика участкового врача?
ОТВЕТ:
Острый алкогольный гепатит, умеренной степени активности, т к увеличена печень, селезёнка-нет, моча цвета пива, кал-нормального цвета, контакта с желтухами не было, заболевание началось после употребления больших дох этанола, когда на следующие сутки температура стала субфебрильной, желтушный кожный зуд, тошнота, рвота. У вирусного гепатита В до появления желтушности должно пройти 7-14 дней, а у данного пациента симптомы появились сразу.
Есть лейкоцитоз, не характерный для ОВГ.
Госпитализация больного в центр острых отравлений для снятия симптомов сильной алкогольной интоксикации.
Задача 7.
Больной Л, 18 лет после лыжного пробега почувствовал слабость, тяжесть в правом подреберье, появилась легкая желтуха кожи и слизистых. Обратился в поликлинику.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалуется на тяжесть в правом подреберье. Кожа и видимые слизистые слегка желтушны. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, пульс 64 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный. Печень слегка увеличена, кал и моча обычной окраски.
При биохимическом исследовании крови: связанного билирубина нет, свободный -37,8мкмоль/л, АлАТ - 120нмоль/с-л, АсАТ - 154нмоль/с-л, сулемовая проба - 2мл, тимоловая -16ед.
1. Какие дополнительные сведения следует получить у больного?
2. Поставьте предварительный диагноз,
3. Продифференцируйте.
ОТВЕТ:
Необходимо узнать болел ли ранее гепатитами, анамнез заболевания (были ли ранее подобные случаи появления желтушности после нагрузки), есть ли наследственные гепатиты- болеют ли родственники, анамнез жизни.
Нет данных клинического анализа крови! Повышен только свободный биллирубин, при наличии желтушности после чрезмерной физической нагрузки - это может говорить только о функциональной гипербилирубинемии, когда печень обезвреживает непрямой билирубин в процессе распада гемоглобина.
Симптомы гепатита не описываются. Клинический анализ крови- по количеству эритроцитов, ретикулоцитов-дифференциальный диагноз с гемолитическими желтухами, анемии.
Задача 8. Участковым врачом-терапевтом собран консилиум (хирург, инфекционист) к больному 48 лет в связи с необходимостью постановки диагноза, исключения подпеченочного характера желтухи. Болен уже в течение 2 недель отмечает недомогание, темный цвет мочи, появление желтухи. В последнее время появился сильный зуд кожных покровов. При осмотре кожа и склеры желтушны, с зеленоватым оттенком, имеются множественные расчесы. Печень увеличена, выступает на 3 см, средней плотности, безболезненна. Селезенка перкуторно увеличена. Аппетит снижен. Моча темного цвета, кал обесцвечен. Со стороны других органов - без патологии. Адекватен, но раздражен из-за сильного зуда кожи, не спит по ночам. Билирубин свободный 46мкмоль/л связанный - 120мколь/л, АсАТ - 2500нмоль/с-л, АлАТ - 2800нмоль/с-л, щелочная фосфатаза 900 нмоль/с-л, тимоловая проба - 30 ед, сулемовая проба - 1,5 мл.
1. Поставьте диагноз
2. Продифференцируйте.
3. Наметьте план дальнейшего ведения больного
ОТВЕТ:
1.Острый недифференцированный вирусный гепатит, выраженной степени активности ( по трансаминазам АсАТ - 2500нмоль/с-л, АлАТ - 2800нмоль/с-л).
Проявляется в виде холестаза. Обоснование – «Билирубин свободный 46мкмоль/л связанный - 120мколь/л, АсАТ - 2500нмоль/с-л, АлАТ - 2800нмоль/с-л, щелочная фосфатаза 900 нмоль/с-л…»-все показатели сильно завышены, желтушность кожи и склер, печень и селезёнка увеличены, аппетит снижен, моча цвета тёмного пива, кал обесцвечен.-все показатели и симптомы говорят о холестазе при гепатите.
2. Дифференциальный диагноз- цирроз печени, сильнейшая интоксикация этанолом/лекарствами, сепсис (исключаем, т к нет тошноты, рвоты, повышения температуры, головокружения и других признаков интоксикации и сепсиса), опухоли и кисты билиопакреатодуаденальной зоны, воспаление поджелудочной железы тоже исключаем на УЗИ и по отсутствию сиптомов.
3. Тактика: берём клинику крови, делаем УЗИ поджелудочной и печени, как писала выше. Когда все диагнозы воспалительного характера исключены- необходимо выявить маркёры гепатитов по ПЦР. Так мы подтвердим инфекционную природу заболевания, что необходимо для дальнейшей госпитализации в инфекционный стационар.