Задача 4.
Больной М. 30 лет. активный донор, а последние 6 месяцев - донор плазмы. Направлен в гепатологический центр врачом станции переливания крови в связи с выявленной гиперферментемией (АсАТ - 400нмоль/с-л, АлАТ - 1500нмоль/с-л). Ранее подобного повышения активности аминотрансфераз не отмечалось. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Кожа обычного цвета. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2см. Селезенка перкуторно увеличена. Моча и кал обычного цвета. Изменений со стороны других органов нет. Эпиданамнез: повышение активности аминотрансфераз обнаружено еще у 2 доноров. При серологическом исследовании маркеров ВГ не выявлено.
1. Сделайте предположение о диагнозе.
2. Какова тактика ведения больного?
3. Может ли больной быть донором?
ОТВЕТЫ:
Наиболее вероятен диагноз- безжелтушная форма гепатита С, но так же могут быть сахарный диабет, гепатотоксическое действие лекарств, аутоиммунные гепатиты, печень может увеличиваться при донорстве.
Сдача трансаминаз и маркёров на гепатиты, диспансерное наблюдение в течение года.
Нельзя быть донором до выяснения точной причины данных симптомов.
Задача 5.
К больной С. 42 лет, врачу-реаниматологу, был вызван врач поликлиники 24.04. Жаловалась на высокую температуру тела, боль в правом подреберье, коленных и лучезапястных суставах, Больна 3-й день, пыталась лечиться самостоятельно (аналгин, аспирин), но самочувствие ухудшалось, заметила появление крупнопятнистой сыпи на теле, головокружение, продолжалась боль в правом подреберье, усилилась тошнота, была повторная рвота, изменялся цвет мочи, температура повысилась до 39,7°С. Сказала врачу, что в последнее время часто ела салат из свежих овощей, особенно из тепличных огурцов. После осмотра была направлена на госпитализацию с диагнозами: «лептоспироз, иерсиниоз» в инфекционную больницу. В стационаре выявлено тяжёлое состояние, желтуха. Сохранялась боль в суставах, правом подреберье. На коже в области суставов необильная сыпь: пятнисто-папулезного характера. Пульс 90 уд/мин; тоны сердца приглушены. Живот вздут, болезненный при пальпации, печень увеличена, пальпируется на 4см ниже реберной дуги, край ее резко болезненный при пальпации. Селезенка увеличена. Асцит. При биохимическом исследовании крови; билирубин связанный - 150мкмоль/л, свободный - 80мкмоль/л, АлАТ - 1500нмоль/с-л, АсАТ - 1800нмоль/с-л, протромбиновый индекс - 50%, общий белок - 45 г/л, альбумины - 35%, α1 - 5%, α2 - 12%, β - 15%, γ - 32%, сулемовая проба-1,4 мл, тимоловая проба - 50 ед. При серологическом исследовании выявлены HbsAg, анти-НВс (суммарные), HBеAg. Состояние больной продолжало ухудшаться, усилилась боль в животе, головокружение, зевота, плохо спала, желтуха нарастала, было носовое кровотечение, размеры печени сократились. Переведена в отделение интенсивной терапии.
1. Поставьте диагноз, продифференцируйте
2. Обоснуйте тяжесть течения.
3. Наметьте терапевтическую тактику.
4. Прогнозируйте течение болезни
ОТВЕТЫ:
Фульминантный вирусный гепатит В, выраженной степени активности-т к маркеры «HbsAg, анти-НВс (суммарные), HBеAg» выявляются при гепатите В острого течения.
Дифференциальный диагноз можно провести с суперинфекцией гепатита В(дельта-агентом)-его нет в маркёрах , поэтому исключаем, а так же с лептоспирозом и иерсиниозом (опять же исключаем по маркёрам: HbsAg, анти-НВс (суммарные), HBеAg).
По показателям АлАТ - 1500нмоль/с-л, АсАТ - 1800нмоль/с-л, я бы поставила умеренную степень активности, но пациентку беспокоит сильно выраженная клиника « высокая температура тела, боль в суставах, в правом подреберье, крупнопятнистая сыпь, тошнота, повторная рвота, в стационаре –желтуха, тяжёлое состояние, асцит (ВЫЯВЛЯЕТСЯ ПРИ ПЕРЕХХОДЕ ВИРУСНОЙ ФОРМЫ ГЕПАТИТА В ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ), живот вздут, печень и селезёнка увеличены, трансаминазы сильно повышенные»-поэтому ставлю выраженную степень активности, тяжёлое течение.
Госпитализация в интенсивную терапию, дезинтоксикация - инфузии р-ра глюкозы, физ.раствора и ацесоли в/в или « отпаивание» пациента регидроном, энтеросорбенты-билигнин (Внутрь по 5-10 г (1 -2 чайные ложки) 3 раза в день за 30-40 мин до еды, запивая водой), ингибиторы протеолиза-контрикал максимальная скорость – 5 мл/мин, В среднем начальная доза составляет 500 000 КИЕ, поддерживающая - 50 000 КИЕ/ч.
Фульминантное течение в 80% заканчивается присоединением супер -инфекции гепатита В (агент-дельта).