Статистический листок об осужденном.

Название суда _____ дело № 192__ г.

Получил воспитание: а) в родной семье, б) в чужой семье, в) в воспитательном заведении, г) был беспризорным.

Народность родной язык
Образование: а) неграмотен, б) только читает, в) получил высшее, среднее, низшее, домашнее образование.
Место совершения преступления: в городе, в уезде.
Давно ли живет в месте совершения преступления _____
Семейное положение: а) холост, женат, вдов, разведен, б) имеет ли детей и сколько ___
Занятие, профессия, служба: а) до Октябрьской революции ____, б) во время совершения преступления: чем занимайся ____ хозяин, рабочий, служащий; если безработный, то в течение какого времени ___, не жил ли на средства другого или получал помощь от учреждений, лиц и т.п.

Снимал ли квартиру, комнату, угол, жил ли в общежитии.
Не страдал ли во время совершения преступления расстройством нервной системы, душевной болезнью, увечный, слепой, немой, глухонемой.

Прежняя судимость: а) общее число обвинительных приговоров, предшествовавших настоящему , б) время, истекшее со времени отбывания последнего наказания лишением свободы до времени совершения преступления, за которое осужден теперь
Преступление совершено: а) когда (год, месяц, число) ______

днем, ночью, б) в сообществе или единолично, в) не в состоянии ли опьянения, под действием наркотиков

За что осужден
Сколько времени содержался под стражей до разбора дела ___ месяцев ___ дней _
К какому наказанию приговорен подсудимый, по зачету предварительного заключения и по сокращению наказания

Подпись заполнявшего листок:

Форма №2.направляется в

Губернский Отдел Юстиции.

Р.С.Ф.С.Р. Составляется на признанных по суду опороченными или лишенными прав.

Народный Комиссариат

Юстиции.

Название Суда дело № 192 года.

Фамилия, имя и отчество ________
Возраст (во время совершения преступления) _____________
Происходит из граждан: а) губернии , б) уезда , в) города, местечка, посада , г) волости , д) села или деревни
Партийная принадлежность ____________
Когда совершено преступление месяца дня ____ 192 ___ г.
За что осужден
К какому наказанию приговорен подсудимый по зачете предварительного заключения и сокращении наказания
а) Признан ли приговором Суда опороченным ______ на какой срок _____, б) каких прав лишен ______ на какой срок

9. Случаи прежней судимости ________

10. Приговор обращен к исполнению ____ месяца дня _____ 192 _г.

Подпись заполнявшего справку: