задачи психиатрия Чудновский

Больная М., 58 лет.

больной

психическими

за-

Среди ближайших

родственников

болеваниями

никто не

болел. Родилась

и выросла в крестьян-

ской семье. По характеру была тихой,

стеснительной,

боязли-

вой. В школе училась лишь

4 года, рано начала

работать в сель-

ском хозяйстве. В возрасте 22 лет вышла замуж и переехала

в

город, где устроилась

разнорабочей

на" производстве.

Воспи-

тала 4 детей.

Семья

была

дружная.

3 года

назад

ушла

на

пенсию, дома

занимается

хозяйством,

воспитанием

внучки.

Заболевание

началось года 4 тому назад в связи

с наступив-

шей менопаузой.

Стала вялой,

неохотно выполняла

свои

обязан-

ности на

производстве,

меньше

внимания

уделяла

домашнему

хозяйству. Сон был

неспокойным,

по ночам часто

просыпалась.

Появилась

тревога, чувство беспричинного

беспокойства,

подав-

ленное

настроение. Состояние ухудшилось

после

ухода

на пен-

сию. Усилилось

чувство тревоги,

не

могла найти

себе места,

заставить себя

заняться каким-либо

делом. Все

чаще в

голову

стали приходить мысли

о самоубийстве, однажды дочь нашла у

нее под подушкой

приготовленную

веревку. В связи

с этим боль-

ная была помещена в психиатрическую больницу,

где

находи-

лась-в

течение 2,5 месяцев.

В

больнице была тоскливой,

беспо-

койной, не могла усидеть на

месте, стонала, просила отравить

ее. В то же время

постоянно беспокоилась

о доме, о детях, счи-

тала, что с ними,

по-видимому,

случилось

какое-то несчастье.

В результате проведенного

лечения состояние больной

улучши-

лось, и она была выписана

на

попечение

дочери.

Дома

занималась

хозяйством,

готовила обед,

но делала

все

это с усилием.

Настроение

постоянно колебалось,

часто

стано-

вилась

мрачной,

без причины

плакала,

упрекала

себя в том,

что

стала обузой

для

детей. Временами

настроение

несколько

вы-

равнивалось,

и больная

становилась живее, разговорчивее,

с лю-

бовью

нянчила

внучку.

Но

и при

этом тревога

полностью

не

оставляла больную,

она

постоянно беспокоилась,

яе заболел

ли

кто-нибудь из

ее детей, не попала

ли

дочь

под машину и т. п.

Полтора года

назад

состояние больной

вновь ухудшилось,

уси-

лилась тоска, возникли

суицидальные

мысли. В

течение 2 меся-,

цев повторно лечилась в психиатрической

больнице. После этого

в течение года

чувствовала себя

удовлетворительно,

а затем

возобновились

прежние

проявления

болезни.

В

связи

с попыт-

ческую

клинику.

больная

беспокойна,

тревожна,

в

волнении

В стационаре

ходит взад

и вперед

по палате, теребит руками одежду. Време-

нами вяла,

заторможена, лежит или сидит на

своей

кровати с

опущенной головой. Выражение лица страдальческое.

Часто в

тревоге обращается

к

врачу,

к

медсестрам

с просьбой

помочь

ей, просит дать ей яд, «чтобы не мучиться». Жалуется

на тоску:

«Так тяжело на душе,

что лучше

не жить!». Себя называет пре-

ступницей, из-за нее страдает вся

семья, ее место в тюрьме. При

попытках выяснить, в чем же заключается

ее «вина»,

не может

дать никакого

объяснения,

но продолжает повторять, что семья

из-за нее рушится,

детей уже, наверное, нет в живых.

Больную

не оставляет ощущение

какой-то

надвигающейся

беды.

Это,

предчувствие воплощается

для

нее

то в

ожидание

смерти от

неизлечимой

болезни,

то в страх перед

несчастьем, которое мо-

жет случиться с ее

семьей.

В результате лечения

нейролептиками

и антидепрессантами

тревога и беспокойство

значительно

уменьшились,

выровнялось

настроение, но

больная

оставалась

вялой,

неактивной,

молчали-

' вой. Значительное

улучшение

наступило после

3 сеансов

элек-

тросудорожной терапии. Уже после

второго сеанса

настроение

хорошее,

больная

с улыбкой

встречает врача,

охотно вступает

в беседу, довольна

результатами лечения.

Прежнее свое состоя-

ние без

тени сомнения

считает болезненным,

высказывает

опа-

сение по поводу

того, что может заболеть

снова.

При

соматическом

обследовании

патологических

изменений

со стороны внутренних

органов

не

выявлено.

Общее

состояние

удовлетворительное,

кожные покровы

бледноватые,

подкожно-

жировой

слой

развит хорошо.

АД—

110/60.

Анализы

крови и

мочи в норме.

Неврологически

симптомов

органического

пора-

жения нервной

системы нет.

Поставьте диагноз

психического

заболевания:

1. Старческий

психоз — ответ

на

стр. 85.

81.

2. Пресенильная

депрессия — ответ

на

стр.

3. Пресенильный

параноид — ответ

на

стр. 88.

Бальной

Ш., 6 лет.

Родители здоровы.

Вскоре

после

Первый

ребенок

у

в семье.

рождения

ребенка

него

стали отмечаться отклонения

от нор-

мального развития. Он был вялым, сонливым, плохо сосал

грудь.

Поздно

стал фиксировать

взор,

не тянулся

к игрушкам.

Головку

стал держать с 8 месяцев,

ходить — с 2 лет. Первые

слова

начал

произносить

лишь

с 2,5 лет, фразовая

речь

так и не

развилась.

Не проявлял

интереса к

книжкам,

к игрушкам,

ломал

их и

бро-

сал. С того времени,

как

ребенок

стал ходить, обнаружилась

его

чрезмерная

подвижность. Не

мог

ничем

заниматься

более

2—3

минут, все время

был

в движении,

хватал все попадающиеся

под

руку вещи, бросал их, во время

кормления

не

мог

усидеть на

месте, все время

вертелся. Из-за

отсутствия интереса к сверстни-

кам

и

крайней

непоседливости

никогда

не

играл

с

другими

детьми.

Мать больного оставила семью,

когда

мальчику

было

2

года.

Воспитывается

отцом, который

много

раз

показывал

ребенка

• врачам. Но проводимое

лечение

не давало

заметных результатов.

Последний

раз

при

обследовании

ребенка была поставлена про-

ба Феллинга

(реакция

мочи

с полуторахлористым

железом

на

присутствие

в

моче

фенилпировиноградной

кислоты).

Проба

оказалась

резко

положительной.

Данные

объективного

обследования

ребенка. Мальчик

по фи-

зическому

развитию

не отстает от своих

сверстников.

Отмеча-

ются дизрафические

признаки:

высокое

твердое небо,

неправиль-

ная форма ушных раковин,

плоскостопие. Волосы

очень

светлые,

глаза

светлоголубые.

Со стороны внутренних

органов

патологи-

ческих изменений

не обнаружено.

Неврологический

статус — без

выраженных

знаков

органического

поражения нервной системы.

Анализы

крови

в норме,

реакция

Вассермана

отрицательная.

Психическое

состояние. Мальчик,

войдя

в

кабинет

врача,

не поздоровался

и не обратил

никакого

внимания

на

присут-

ствующих.

Немедленно

схватил

первую

попавшуюся

на

глаза

вещь

и бросил

ее. Потом сдернул

со стола скатерть. Все

время

в* движении,

но

в этой

подвижности

отсутствует осмысленное

поведение:

встает, садится, подбегает

к

столу,

к

двери,

но

ни

к чему не проявляет устойчивого

интереса. На

замечания

и ок- *

рики

отца не обращает никакого

внимания.

Вступить в

разговор

с мальчиком

очень

трудно, так как с большим

трудом

удается

привлечь

его

внимание.

Произносит

лишь

отдельные

слова,

большей

частью не к месту, а иногда лишь

отдельные слоги:

«Па.

Де-де» и т. п. На предложенные

яркие

игрушки

и книжку

с

кар-

тинками даже не посмотрел и побежал

в другой

конец

комнаты,

приставил

к шкафу

стул и полез

на него.

Вернитесь к стр. 84 и дайте

обоснованный

ответ

на

вопрос

о диагнозе

болезни.

дает

с окончанием климакса.

Клиническая картина -болезни,

в основном, исчерпывается тревожно-депрессивным

синдромом.

Если

вначале тре©ога больной

«бес/предметна, то

потом в нее

Больная

К., 24 лет.

брат матери страдают эпилепсией.

Роди-

Дядя

и двоюродный

тели здоровы.

Старший

брат больной

работает инженером,

по

характеру

очень раздражителен,

страдает головными

болями.

Девочка

родилась

в

срок,

от 2-й

беременности у

матери;

бе-

ременность

и роды

протекали

нормально.

С раннего

возраста

стали отмечаться неправильности

в развитии

ребенка: ходить

начала

лишь

с полутора

лет, произносить первые

слова—*с

двух

лет, до 4 лет

речь

была

косноязычной.

В 5-месячном

возрасте

наблюдался

приступ

судорог

в нижних

конечностях,

«закатила»

глаза.

Родители расценивали

это как

приступ

«младенческой»

и к врачу

не

обращались.

Но

в

возрасте

4 лет вновь

начались

припадки,

повторявшиеся

от одного

до

нескольких

раз

в

день.

Девочка

внезапно

бледнела,

начинала

беспричинно

смеяться,

взгляд

ее

был устремлен

в пространство,

все

мышцы

напряга-

лись,

наступало

непроизвольное

мочеиспускание.

Припадок

длился

2—3 минуты, затем мышцы расслаблялись,

девочка

в

рас-

терянности озиралась

по

сторонам

и вскоре засыпала

на

2—3

часа.

Через полгода

припадки

прекратились,

но

девочка

стала

раздражительной,

капризной,

драчливой.

Через

год

припадки

Д-352.-6

81

возобновились

е прежней частотой, но протекали

легче,

не

со-

провождаясь

последующим

наступлением

сна,- Начала

учиться

в массовой

школе, но учебный материал усваивала

с большим тру-

дом, хотя к урокам

готовилась

старательно. Болезненно

реаги-

ровала

на плохие

оценки,

вступала в спор с учителями,

стараясь

"доказать, что к

ней

относятся несправедливо.

Из-за

злобности,

мстительности, драчливости больной

другие дети не хотели с

ней

играть. Девочка.же

тянулась к ним,

жаловалась

матери на то,

что у нее нет подружек.

3 класса,

а затем была

переве-

С большим

трудом окончила

дена во вспомогательную

школу.

К этому времени стали

возни-

кать судорожные припадки,

которые начинались

душераздираю-

щим криком. Больная

падала,

руки

и ноги вытягивались

вдоль

туловища,

а затем начинала

«биться», изо рта вытекала

слюна,

окрашенная кровью. Дыхание вначале останавливалось,

а затем

становилось редким и шумным. После

окончания

припадка

насту-

пала вялость,

сонливость,

обнаруживались

прикусы

на

языке

и слизистой щек. Частота припадков

была непостоянной — от 1

до 4 раз в месяц; иногда

они возникали

ночью,

во время

сна.

В 16-летнем возрасте больная

окончила

вспомогательную

школу,

и, так как она очень хотела работать, ее устроили на

ра-

боту уборщицей.

Здесь

она проявила

себя очень аккуратной, ста-

рательной, тщательно следила

за

чистотой, порядком,

из-за

чего

часто ссорилась

с

сотрудниками,

призывала

их

к честности

и правдивости. Года через два

у

больной периодически,

обычно

перед

началом

менструаций, стало изменяться

настроение. Она

становилась без видимой причины напряженной, злобной,

мрач-

ной, резко

обрывала

собеседника,

если к ней кто-либо

обращал-

ся, нецензурно

бранилась,

затевала драки.

В это время стара-

лась уйти из

дома,

не

ходила

на

работу, ездила

по

городу

на

трамвае, приставала к прохожим. Возвращалась

домой

к

вечеру

уже смягченной,

ласковой,

угодливой,

просила прощение

за свое

грубое

поведение.

и

В течение последнего . года

в

связи

с

раздражительностью

склонностью к конфликтам не могла оставаться на работе, пе-

реведена на II

гр. инвалидности. Дома. удерживается с трудом,

часто дерется с родственниками,

избивает соседских

детей. Пос-

ле

драки

несколько

утихает, опасаясь

наказания,

заискивает

перед

домашними,

моет посуду,

ходит за

хлебом,

не

просится

на

прогулки. Но через

неделю

все

начинается

снова.

Судорож-

ные припадки

стали возникать

реже, но, начавшись,

протекают

сериями, по 3—4 припадка

в сутки.

больная

вдруг

исчезла

За месяц до поступления в

клинику

из дома. Соседи видели, как

она вышла

полуодетая,

выражение

лица было

сосредоточенное,

озабоченное,

пробежала

мимо,

не

ответив на приветствие. Через

10 дней

родители получили

изве- •

щение

из Московской

психиатрической

больницы

о том, что их

до\ь находится там на лечении

и может быть возвращена

в

Ка-

зань

по месту жительства. При

встрече с матерью больная

бро-

силась

ей на шею,

просила

увезти ее домой. Не знает, как

она

оказалась

в Москве.

Смутно лишь

помнит^ что слышала

стук ко-

лес, видела

зеленые

поля

и мужчину

в черном костюме с блестя-

щей

саблей

в руке. В выписке

из

истории болезни

психиатриче-

ской

больницы

указано,

что больная

при

поступлении

была

не-

доступна контакту, стремилась

куда-то

идти,

стучала

в

двери,

выкрикивала

какое-то мужское

имя.

При

попытке уложить ее

оказывала

яростное

сопротивление,

разорвала

халат

на

сани-

тарке. Возбуждение

удалось

купировать лишь применением

очень

больших

доз

нейролептиков

и

наркотических

средств.

Через

4 дня

сознание

у больной

стало ясным,

она была

удивлена

тем,

что находится

в другом

городе,

сообщила

свой

адрес.

Накануне

поступления

в психиатрическую

клинику

у

больной

с интервалами

в 20—30 минут возникли

4 судорожных

припадка.

После

их

окончания

стала злобной,

отгоняла

всех

от себя,

бес-

цельно

бродила

по комнате, не отвечая на вопросы. При

поступ-

лении

в стационар

оглушена,

на

вопросы

не

отвечает или дает

ответы невпопад,

подолгу пристально

смотрит в одну

точку. За-

тем появилось

возбуждение.

В течение нескольких

дней

больная

злобна,

напряжена,

стучит в

дверь,

требует отпустить ее

домой,

сбрасывает

с себя

одежду, треплет волосы,

нападает на

других

больных,

стараясь их ударить, при попытках успокоить ее

разра-

жается нецензурной

бранью.

На

свидании

с матерью грубо

ру-

гает ее, угрожает убить, когда

вернется домой, отказалась

взять

у матери принесенные

ей продукты. Временами

начинает истово

молиться,

громко

распевает

молитвы,

стоя на

коленях

в

углу

кланяется, ударяясь

лбом об

пол,

или

надолго

застывает в

эк-

стазе с выражением

необыкновенного

блаженства на лице.

Уда-

ется выяснить,

что больная

при

этом видит перед

собой

рели-

гиозно-мистические

сцены, ангелов

в сияющей

одежде, все

вокруг

представляется

залитым

красным

цветом. Себя больная

назы-

вает <гхристовой невестой». Временами

становится

дурашливой,

утрированно

кокетливой,

прячется

под

кровать

или

залезает

в платяной

шкаф,

играет в куклы,

укладывая

их спать. С

боль-

ными

контакта не устанавливает,

но

часто ходит по отделению>

подходя то к одной, то к другой

группе

больных

и

прислушиваясь

к их

разговорам,

следит за

их работой. Иногда

неожиданно

де-

лает какое-нибудь

довольно

дельное

замечание

поучающе-прене-

брежительным тоном.

Такое

состояние продолжалось

более

2 недель.

Затем посте-

пенно больная

стала спокойнее, поведение

ее более

упорядочено.

Однако

продолжает

оставаться

раздражительной,

капризной,

упрямой.

Лечится

охотно, пунктуально

следит за

приемом

ле*

карсте, требует «свои»

порошки

(смесь

Серейского),

долго

не

может привыкнуть

к

новой

схеме

лечения.

Иногда,

забыв,

что

уже приняла

лекарство,

вновь

приходит-за

ним

и не

успокаива-

ется, пока

ей под

видом

лекарства не дадут какую-либо

индиф-

6*

83

ферентную таблетку (плацебо). Все это не мешает ей утверждать,

что лекарства ей не помогут, а.излечить

ее болезнь могут только

монахи. Крайне педантична, не любит

менять

свои

привычки:

спит всегда на одном месте, молится в одном и том же углу.

Лю-

бит всех поучать, свои

суждения высказывает

безапеллячионным

тоном. Если же с ней

не соглашаются,

то глубоко

обижается

"и долго помнит обиду.

Требует, чтобы

и врач

подтвердила

ее

правоту, иначе озлобляется,

старается как можно больнее

задеть

самолюбие

врача,

ругает ее «нехристем»,

«бусурманкой».

Любит

поговорить на тему о болезнях

и лечении.

Часто говорит на

сек-

суальные

темы, подчеркивает,

что

она — «девица»,

ей

«нужно

замуж», хвастается своими

нарядами,

любит, когда

ее хвалят —

тогда и сама начинает льстить, угощает

конфетами.

Суждения больной наивны, примитивны, круг интересов и зна-

ний резко ограничен.

Плохо

знает таблицу

умножения, с трудом

производит вычитание даже однозначных

цифр. Из

известных

ей

государств назвала

СССР,

США,

Францию, а также

«Западный

восток» и

«Северный

восток», убежденно

пояснив9

что

«Запад-

ный

восток — это Швейцария».

Мысли

свои

выражает

длинно,

путанно,

не умея

выделить

существеннор

и второстепенное, от-

влечься

от конкретных

свойств предмета. Так например,

в ответ

на просьбу

объяснить,

что такое самолет, говорит: «Самолет —

это там летают люди,

ну самолет предназначен... ну,

допустим,

надо лететь на Дальний

Восток... Если надо быстро туда попасть,

садится на самолет и добирается туда. #,

когда была

маленькая,

летала..: Меня

возили

из

Москвы

до

Казани...»

На

отвлеченные

темы говорит неохотно. Память снижена,

особенно

логическая.

Механически

же неплохо

запоминает

4-

и 5-значные

цифры.

Соматический статус: больная

диспластична,

чеоеп

несколько

удлиненной

формы, губы

толстые, переносица

уплощена.

Со сто-

роны

внутренних органов

патологических

изменений

не

выяв-

лено,

анализы

мочи

и

крови

в норме.

При

неврологическом

обследовании

обнаружено лишь

снижение

брюшных

рефлексов

с обеих сторон. На рентгенограмме

черепа — усиление

сосуди-

стого рисунка

в теменной

области

за

счет

диплоическпх

вен,

уплотнение венечного шва. Глазное дно

в норме.

На

ЭЭГ

по

всем

областям коры больших

полушарий

отмечается дизритмия

колебаний,

альфа-ритм

нерегулярен,

неравномерен,

по

частоте

и амплитуде,

чередуется с группами

высокоамплитудных

бета-

волн

с частотой 15—18 в 1 сек. и медленных

колебаний.

В

височ-

ных

областях

обоих полушйрий

регистрируются

апериодические

острые волны

с амплитудой

до 120 мкв. Гипервентиляция

в тече-

ние 2 минут резко

усиливает

пароксизмальные

вспышки

гипер-

синхронных

волн по всем

областям головного

мозга.