Кратк. руков.по общ. психопатологя Чуднов
.doc
ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ ЧУДНОВСКИИ
ДАВЫД МОИСЕЕВИЧ МЕНДЕЛЕВИЧ
КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ.
Учебник размешен только для использования в целях ознакомления. Все права принадлежат авторам книги.
ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ ЧУДНОВСКИИ
ДАВЫД МОИСЕЕВИЧ МЕНДЕЛЕВИЧ
КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ
Сдано в набор 24 11-72 г. Подписано к печати 13 IV-72 г. ПФ 12065. Формат бумаги Печати, листов 6. Заказ Е-86. Тираж 3000 экз. Цена 45 коп.
Типография
Уважаемый читатель!
Небольшая книжка, которую Вы держите в руках, написана для студентов-медиков, интернов и врачей, изучающих психические болезни человека. Составлена она не так, как обычные учебники или курсы лекций, с которыми Вы привыкли иметь дело. Наша книга предназначена для программированного обучения и самоконтроля.
В руководстве приводятся краткие описания психопатологических состояний (синдромов) у наблюдавшихся нами больных. После каждого описания дается два или три вопроса альтернативного характера, на которые Вам нужно дать ответ. Правильность ответа Вы сами контролируете, обращаясь к указанной странице книги. В случае правильного ответа Вы перейдете к чтению следующего описания. Если же Ваш ответ оказался Неправильным, то на соответствующей странице Вы найдете объяснения причины ошибки и получите дальнейшие указания.
Руководство додержит клинические иллюстрации психопатологических синдромов, расположенных в порядке их постепенного усложнения. Тенденция к усложнению психопатологической картины в результате увеличения в ней числа составляющих ее элементов-симптомов, превращение малого (простого) синдрома в большой или сложный характерна для развития психических болезней (А. В. Снежневский). Этот же путь от простого к более сложному отвечает требованиям, которые предъявляются к обучающей программе.
Специального описания симптомов, составляющих психопатологический синдром, мы не даем, хотя в приводимых характеристиках синдромов к ним приходится обращаться. Предполагается, что Вы уже познакомились с описаниями симптомов психических расстройств по материалам учебника, из курса лекций или на практических занятиях по психиатрии. Точно так же мы не приводим и описания нозологических форм болезней, хотя последние, безусловно, накладывают отпечаток на особенности проявления психопатологического синдрома.
Таким образом, предлагаемое издание ни в коей мере не заменяет систематическое руководство по психиатрии, но лишь дополняет его клиническими иллюстрациями и пояснениями к ним, расположенными в определенной логической последовательности. Предусматривается, что при правильной самостоятельной работе с этой книгой Вы не можете перейти к изучению последующего материала, не освоив предыдущий. Такая разветвленная программа по системе Краудера поможет Вам самостоятельно проконтролировать и углубить Ваши знания по общей психопатологии, которая, по нашим наблюдениям, является наиболее трудным для усвоения разделом психиатрии.
Авторы настоящего руководства будут благодарны читателям за отзывы и критические замечания
Больной Б., 28 лет, преподаватель математики. Обратился к врачу с жалобами на периодические головные боли, усиливающиеся при умственной работе, чувство постоянной слабости и повышенную утомляемость." Выполнение обычной работы стало требовать большого напряжения духовных и физических сил. Утром трудно заставить себя встать с постели, взяться за обычные дела. Садится за книги, но прочитав полстраницы, замечает, что механически пробегает глазами по строчкам, а мысли где-то далеко. Ко второй половине рабочего дня «врабатывается», голова становится более свежей, но к вечеру чувствует себя совершенно разбитым. За последнее время стал раздражительным, утратил обычную сдержанность. Во время урока грубо прикрикнул на ученика, после чего тут же внутренне раскаялся, долго не мог успокоиться, представлял себе возможные неприятные последствия этого поступка. Дома все выводит из себя, раздражает радио, шумная возня пятилетней дочки. Однажды даже ударил ее, и сам расстроился до слез, просил у дочери прощения. Раздражает даже прикосновение к телу одежды: «Чувствую себя так, будто на мне власяница!» Во время беседы с врачем больной волнуется, лицо покрывается красными пятнами, голос дрожит, на глаза навертываются слезы Стесняется этого, старается скрыть свое волнение. Склонен к пессимистической оценке будущих результатов лечения.
Как Вы оцените описанные психопатологические проявления?
-
Депрессивный синдром — ответ на стр. 7.
-
Астенический синдром — ответ на стр. 9.
Неверно. Больного с навязчивыми идеями ипохондрического характера вообще не нужно убеждать в несостоятельности этих идей. Он сам обратится с просьбой к врачу помочь ему избавиться от мыслей о возможности заразиться инфекционной болезнью, заболеть раком и т. п. Эти мысли навязываются больному, нарушают строй его психической деятельности, хотя он и убежден в их несообразности. В отличие от этого, больной Я* убежден в том, что он болен тяжелой болезнью, и пытается убедить в этом окружающих.
Сравните картину болезни больного Я. с описанием следующего случая заболевания, где превалируют ипохондрические навязчивые идеи.
Больная Ш., 32 лет, преподаватель музыки. По характеру впечатлительная, мнительная, капризная. Любит быть в центре внимания окружающих, в кругу друзей бывает веселой, считается «заводилой», но в семье раздражительна, неуживчива и ревнива.
Заболевание началось вскоре после вторых родов, протекавших тяжело, с осложнениями. Уход за ребенком отнимал много сил. После ссоры с родственниками мужа расстроилась, плакала, с аффектацией говорила о своем нежелании жить. Одновременно возникла в уме мысль о том, что она больна раком. Ярко и образно представила у себя в животе опухоль, которая распространяется - на внутренние органы, распадается, образуя язвы. Сама испугалась этих мыслей, попыталась отогнать их, но они продолжали навязчиво преследовать больную, вызывая тревогу и страх. Обратилась к врачу-терапевту, который не нашел каких-либо заболеваний внутренних органов. На некоторое время больная успокоилась, но вскоре мысль о возможности гибели в тяжелых мучениях возникла вновь. На приеме у врача-психиатра волнуется, плачет, просит помочь ей. Жалуется на навязчивые мысли о тяжелом заболевании, о смерти. Понимает безосновательность своих опасений, но не может избавиться от них. Боится «сойти с ума», на всю жизнь остаться в психиатрической больнице.
А теперь вернитесь к стр. 10 и дайте правильный ответ.
Неверно. Общий фон настроения у больного, может быть, и действительно несколько понижен. Об этом свидетельствует его склонность с пессимистической оценке своих перспектив на будущее. Однако, при тщательном анализе описанной клинической картины вы убедитесь, что снижение настроения, тоска (дистимия) не является в данном случае ведущим симптомом. На первый план выступает не столько снижение, сколько неустойчивость настроения, сентиментальность больного, его неспот собность сдерживать проявления своих эмоций. Эти нарушения в сфере чувств сочетаются с жалобами на слабость, повышен^ ную утомляемость, на чрезмерную чувствительность по отноше^ нию к внешним раздражителям. Такое сочетание неслучайно. Мы часто наблюдаем его при самых различных психических и соматических заболеваниях. Подобное закономерное и устойчивое сочетание симптомов и образует синдром или состояние, картину болезни. О каком же синдроме здесь идет речь?
Вернитесь к стр. 5 и найдите правильный ответ.
Правильно. Мысли об опухоли мозга у больного Я.
возникают, по-видимому, в связи с реальными болезненными ощущениями в области затылка (у больного отмечаются симптомы шейного остеохондроза) и имеют реальное основание. «Доказательства» в пользу тяжкого заболевания, приводимые больным, также не нелепы (ссылки на сходные симптомы этого заболевания в медицинской литературе, возможность врачебной ошибки). Но в дальнейшем первоначально обоснованные опасения крайне гипертрофируются, мысль о болезни овладевает всем существом больного. Внутренняя, эмоциональная убежденность в справедливости своих опасений не позволяет больному правильно оценить действительные факты, противоречащие его идее.
Прочтите следующее описание и дайте ответ на поставленные вопросы.
Больная Р., 48 л е т, р а б о т н и ц а. По характеру капризная, своенравная. В трудных жизненных обстоятельствах проявляет робость, нерешительность, непрактичность. После ухода единственного сына в армию дома осталась одна. С этого времени непрерывно лечится у разных врачей. Помещенная в психиатрический стационар, большую часть времени лежит в постели. Выражение лица страдальческое, руки бессильно разбросаны. При виде врача начинает охать, стонать, держится руками за голову, плачет. Жалуется на тяжелое общее состояние: «Все тело болит.... Голова разламывается... Не сплю ни минуты» и т. п. При волнении появляются размашистые движения рук. При ходьбе пошатывается, широко расставляет ноги, держится руками за окружающие предметы. Дважды за время пребывания больной в стационаре у нее наблюдались однотипные припадки. Лежа в постели, она внезапно начинала глухо стонать, метаться, сжимала себе руками горло. На вопросы не отвечала, не реагировала на легкий укол. При попытке посмотреть реакцию зрачков на свет «закатывала» глаза. Сухожильные рефлексы оставались сохранными и даже повышались. После окончания припадка, длившегося 10—15 минут, больная сохраняла о нем смутные воспоминания.
Ко всем лечебным мероприятиям больная относится отрицательно, уверяет, что ей ничто не поможет. Себя считает совершенно нетрудоспособной. Просит врача добиться через военкомат возвращения ее сына из армии. Суждения больной примитивны, нелогичны. Круг интересов ограничен болезнью и бытовыми вопросами.
Что это такое?
-
Симулятивное поведение — ответ на стр. 13.
-
Истерическое поведение — ответ на стр. 11.
Правильный ответ. Существует много вариантов астенического синдрома, встречающегося при неврозах, в рамках шизофрении, органических заболеваний головного мозга, при многих инфекционных и неинфекционных внутренних болезнях. Но во всех случаях центральным симптомом астении является раздражительная слабость. У описанного больного она проявляется в виде повышенной раздражительности наряду с высокой истощаемостью психических процессов. Так вспышки раздражения тут же сменяются у него чувством раскаяния и слезами. У больного Б. имеются и другие характерные признаки астенического синдрома: гиперэстезия по отношению к физическим и психическим раздражителям, эмоциональное слабодушие, истощаемость внимания, головные боли, явления вегетативно-сосудистой лабильности. Астенический синдром часто сочетается с другими формами психических расстройств, образуя астено-ипохондрические, астено-депрессивные, астено-навязчивые состояния и т. п. Благодаря этому у врача, наблюдавшего при том или ином заболевании депрессивные, ипохондрические, навязчивые проявления, нередко по ассоциации сразу же возникает представление об их связи с астенией: Ниже приводится описание больного, который был направлен невропатологом на консультацию к психиатру с заключением: астено-ипохондрическое состояние.
Больной Я., 52 лет, и н ж е н е р. В кабинет вошел быстрым шагом, с решительным выражением лица. Не успев получить приглашение, сел и сразу же приступил к рассказу о болезни, взяв в свои руки инициативу разговора. Жалуется на неприятные ощущения (но не боли!) в затылке, иногда чувствует, будто бы в голове у него что-то «переливается». Из рассказа больного выяснилось, что первые признаки заболевания он заметил у себя два года назад. За этот период времени он обследовался у многих врачей, которые не находили у него заболевания или обнаруживали незначительные болезненные расстройства (легкие явления шейного остеохондроза). Неоднократно был на консультации у профессоров, ездил в Москву. Убежден в том, что у него какое-то тяжелое заболевание, нераспознанное врачами, возможно — опухоль мозга. Все возражения врача, ссылки на многочисленные отрицательные данные анализов, консультаций высококвалифицированных специалистов тут же парирует, приводя выдержки из медицинских учебников и монографий с описанием картин заболеваний, «подобных» его болезни. Вспоминает также, что некоторые врачи, у которых больной консультировался, хотя и не ставили диагноз опухоли, но высказывались по этому поводу осторожно, будто бы что-то скрывая. Вспоминает многочисленные случаи, когда врачи не распознали своевременно тяжелое заболевание, а поставили диагноз болезни лишь тогда, когда помочь больному было уже невозможно. Говорит обо всем этом возбужденно, перебивает врача, приводит все новые и новые подробности, касающиеся его «болезни». Разговор с больным занял более часа, несмотря на неоднократные деликатные замечания врача о том, что его ждут другие больные.
Согласны ли Вы с заключением врача об астено-ипохондрическом синдроме? Дайте обоснование Вашему решению, а затем посмотрите ответ на вопрос на стр. 10.
Конечно, заключение врача об «астено-ипохондрическом синдроме» совершенно неоправдано. У больного Я. вообще нет никаких астенических проявлений. Наоборот, он чрезвычайно стеничен, напорист, ипонхондрические идеи несут на себе мощный эмоциональный заряд. Нет никаких признаков повышенной психической истощаемости. Однако энергия больного, его сила (стеничность) направлены в патологическое русло на отыскание «доказательств» якобы существующего тяжкого, неизлечимого заболевания.
Уместно также отметить, что заключение: астено-ипохондрический синдром — вообще не может служить диагнозом болезни. В практике медицины нередко приходится сталкиваться с подобными заключениями врачей (астено-невротическое состояние, астено-депрессивное состояние и т. п.). В лучшем случае, эти лишь констатация доминирующего синдрома, нозологическая же принадлежность болезни остается неясной.
А теперь ответьте на вопрос:
О какой из форм ипохондрических идей идет речь у описанного больного Я.?
-
Ипохондрические навязчивые идеи — ответ на стр. 6.
-
Ипохондрические сверхценные идеи — ответ на стр. 8.
-
Ипохондрический бред — ответ на стр. 12.
Правильно. В приведенном описании все говорит за истерическую картину болезни. Обращает на себя внимание наивность суждений, примитивность логических операций у больной, ее неспособность понять элементарную «симулятивность» своего поведения и предвидеть отношение к этому со стороны окружающих. Все это — при большой яркости и гротескности эмоциональных реакций. У больной Р. наблюдались также типичные истерические припадки без глубокой потери сознания, без нарушения сухожильных рефлексов, с ярко окрашенными чувствами поведением. Сама «симуляция» больной несуществующих у нее болезненных нарушений (необоснованные соматические жалобы, невозможность стоять и ходить — астазия-абазия) является истерической и определяется неосознанным стремлением защитить себя в трудной для больной ситуации (одиночество). Это стремление диктуется не сознанием, но доминирующими эмоциями. Такие больные —«не пассивные носители симптомов. Они сами их создают; это придает неврозу тот вид искусственности, который сбивает с толку врача, не привыкшего общаться с невротиками» (Эй, Бернар и Бриссе).
Переходите к чтению следующего текста.
Больная А., 24 л ет, бухгалтер. Находится на станционарном лечении в психиатрическом отделении. Большую часть времени сидит на кровати, ничем не занимаясь. При любом шуме, приближении постороннего Человека вся съеживается, в растерянности озирается по сторонам, бессмысленно таращит глаза. В разговор сама не вступает, смотрит на собеседника с выражением страха и детской наивности. На вопросы отвечает тихим голосом, по-детски шепелявит, растопыривает пальцы на руках и с любопытством их разглядывает. Почти никаких сведений о жизни и состоянии здоровья у больной получить не удается. Вот образец разговора с ней.
Врач: Как Вас зовут?
Больная: Оля.,
Врач: Сколько Вам лет?
Больная: (после минутной задержки) семь... восемь...
Врач: Где вы сейчас находитесь?
Больная: Не знаю... Наверное, в больнице.
Врач: Как Вы думаете, что это за люди? Что они здесь делают? (указывает на других врачей, медсестер).
Больная: Не знаю... Тетеньки... Дяденьки.
Врач: Вы ведь работаете бухгалтером. Значит, Вы должны хорошо считать. Отнимите, пожалуйста, от 100 восемь. Сколько получится?
Больная: Не знаю... (после настойчивой просьбы врача начинает считать. При этом загибает пальцы и шевелит губами). Три...
В присутствии врача особенно отчетливо выступают такие черты в поведении больной, как подчеркнутая наивность, детская беспомощность, растерянность. В обращении с младшим медицинским персоналом больная груба, оказывает сопротивление при выполнении лечебных процедур. На свидании с мужем, с которым больная поссорилась перед началом заболевания, она молчит, смотрит с выражением обиды и недоброжелательности, спросила у него о здоровье детей.
Как Вы оцените описанную картину заболевания?
-
Псевдодеменция — ответ на стр. 14.
-
Деменция (слабоумие)—ответ на стр. 18.
Неверно. Всякий бред, в том числе и ипохондрический» с самого начала своего развития представляет собой болезненно искаженную, патологическую переработку жизненных впечатлений и опыта больного. Поэтому содержание бреда в большинстве случаев представляется нелепым, оторванным от реального понимания действительных событий, грубо искажающим его. В отличие от этого, у больного Я. ипохондрические идеи берут начало из реальных жизненных обстоятельств (болезненные ощущения в затылочной области, поверхностное знакомство с медицинской литературой, чувство недоверия по отношению к врачам) и ими же поддерживаются»
Прочтите следующее описание больной с ипохондрическим бредом. Сравните с ним описание больного Я. Тогда различие будет Вам более понятно.
Больная X., 32 лет, работница завода. По характеру вспыльчивая, упрямая, деспотичная, очень мнительная («прыщик на руке вскочит — бегу к врачу, не экзема ли это!»). В анамнезе — гинекологическое заболевание, по поводу которого долго лечилась у специалистов. Однажды, в связи со случайным загрязнением наружных половых органов у больной появилась мысль, что она заразилась сифилисом. Стала ощущать боли во всем теле, ломоту. Казалось, что язык разлагается, нос гниет, на коже появляются красные пятна, которые можно разглядеть лишь «очень острым глазом». Читала руководство по венерическим болезням и нашла у себя все симптомы сифилиса. Врач-венеролог тщательно обследовал больную и категорически отверг этот диагноз. Тогда больная решила, что у нее «латентный сифилис». Сообщила об этом всем своим друзьям — «чтобы не заразить их». Отделилась о? мужа, часами кипятила свое белье и посуду. Все попытки разубедить больную оставались тщетными. Больная абсолютно уверена в своей «болезни» и намерена покончить жизнь самоубийством. Все возражения врача и родственников но поводу несостоятельности ее подозрений больная отбрасывает, даже не стараясь вникнуть в их смысл.
Вернитесь к стр. 10 и дайте правильный ответ.
Неверно. Подчеркнуто нарочитое «болезненное» поведение в присутствии врача, жалобы на тяжелое соматическое состояние при одновременном нежелании лечиться, стремление воспользоваться своей болезнью, чтобы добиться для себя «выгоды» (получить инвалидность, вернуть к себе единственного сына) — все это может заставить врача подумать о возможности симуляции болезни. Но бросается в глаза наивность, неприкрытый характер этой «симуляции». Важно также помнить, что симуляция, как правило, сводится к сознательному воспроизведению одного или немногих, наиболее ярких симптомов болезни, бросающихся в глаза человеку, несведущему в медицине. Воссоздание целостной картины болезни при симуляции практически невозможно. Тем более, это невозможно для Р.— женщины примитивной, ограниченной в интеллектуальном отношении.
У больной Р симптомы болезни складывается в характерный синдром. Какой же это синдром?
Вернитесь к стр. 8 и дайте правильный ответ.
Правильно. У больной А. обнаруживаются характерные
особенности псевдодементного поведения: больная дает как бы нарочито нелепые ответы на простые вопросы, не может понять элементарных вещей в разговоре, внешний вид ее отражает состояние полной психической беспомощности и бессмыслия. В явном противоречии с этим находится сохранившаяся способность больной к более сложным умственным операциям. Так она способна осмыслить общественное положение каждого из окружающих ее людей и, в соответствии с этим, дифференцированно себя дести. Ответы больной могут быть нелепы, но они всегда даются в плане заданного ей вопроса. Следовательно, смысл вопроса для нее понятен.
Картина болезни не исчерпывается симптомами псевдоде- менции. Ложное слабоумие у больной сочетается с «детским» поведением (пуэрилизмом). Псевдодеменция и пуэрилизм описываются как проявления истерического синдрома.
Переходите к следующему описанию.
Б о л ь н о й С., 42 лет, инженер. Однажды в связи с неприятностями на работе почувствовал себя плохо, появились одышка, боли в области сердца. Диагноз", поставленный врачом скорой помощи: инфаркт миокарда — в дальнейшем был отвергнут. Но с этого времени больного стала преследовать мысль о том, что он может в любой момент'упасть и умереть. Эти тревожные мысли усиливались, когда больной находился в душном помещении, в большой толпе. Он перестал ездить в автобусе, в трамвае — как только закрывались двери вагона, больного охватывал непреодолимый страх смерти. Долгое время он старался скрыть от всех эти тяжелые переживания, под разными предлогами уклонялся от присутствия на заседаниях, не ходил в кино. Объясняет это тем, что опасался насмешек: ведь необоснованность его опасений была для самого больного совершенно очевидна. В дальнейшем появились новые страхи и тревожные мысли. Выходя утром из дома, со страхом думал, что на работе в этот момент по его вине произошла крупная авария. Попытки отогнать эту мысль были безуспешны. С бьющимся сердцем С. прибегал на завод и убеждался, что там все благополучно. Десятки раз проверял он исправность механизмов, выполнение правил техники безопасности, из-за чего запустил основную работу. В один из таких дней, когда по дороге на завод больной переходил железнодорожные пути, ему пришла в голову мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном маневрирующего поезда, то на работе все будет в порядке. В последующем больной несколько раз с большим риском для жизни проделывал это, хотя и отдавал себе отчет, что между подобным рискованным поступком и опасностью аварии на заводе нет никакой связи. Все это в конечном итоге заставило больного обратиться к врачу, и он был помещен в психиатрический стационар.
Ответьте, пожалуйста, на вопрос, к какой из следующих форм психической патологии отнести описанную картину заболевания?
-
Бред — ответ на стр. 21.
-
Сверхценная идея — ответ на стр. 19.
-
Синдром навязчивости (обсессии) —ответ на стр. 16.
Больная Н., 48 лет, п ро дав ец.; Доставлена в психиатрический стационар в связи с попыткой самоубийства. В отделении одиноко сидит в углу палаты, опустив голову. На лице застыло напряженно:тоскливое выражение. Отказывается от еды: «Нечего меня кормить, не заслужила. От государства деньги получала, а с работой не справлялась!» На вопросы отвечает с задержкой, односложно, таким тихим голосом, что часто приходится ее переспрашивать. Факт попытки самоповешения не отрицает, но считает, что спасли ее напрасно: «Таким как я не место на земле. Лучше я сама это сделан, чем дожидаться суда людского». Уверена в том, что окружающие смотрят на нее с презрением, так как она «поганый человек», ее ожидает смертная казнь за совершенные преступления. Вспоминает, что много лет назад она работала продавщицей в ларьке и незаконно торговала водкой вразлив, забирая себе пустые бутылки. Многие годы не вспоминала об этом, но теперь поняла, что ничто не забыто: На вопросы, касающиеся ее жизни, семьи, большая отвечать отказывается: «Ни к чему все это!»' Больной себя' не считает: «Я здоровая, выпишите меня, зачем я здесь ,занимаю место?.. Мне не лечиться нужно, а пойти в милицию». На следующий же день после стационирования больная, закрывшись с головой одеялом, пыталась повеситься на чулке.