Клиническая фармакология часть 4 сахарный диабет

В России у детей и подростков применяются только человеческие генноинженерные инсулины и инсулиновые аналоги [4]!

Другие препараты человеческого инсулина ‒ короткого действия (БиосулинР, Инсуран Р, Ринсулин Р, Росинсулин Р) и средней продолжительности действия (Инсуран НПХ, Биосулин Н, Ринсулин НПХ, Росинсулин С) у детей и подростков не исследованы [2,4].

Смешанные человеческие инсулины не используются в педиатрической практике [2,4]. Инсулины, разрешенные к применению в детской практике и профиль их действия [4].

Сахарный диабет 2 типа

Фармакотерапия назначается, если не удалось достичь целевых показателей изменением образа жизни [3].

Бигуаниды.

Метформин действует на инсулиновые рецепторы в печени, мышцах и жировой ткани, с преимущественными эффектами в печени. Первичный аноректический эффект может стимулировать снижение массы тела. Долговременное применение ассоциируется с 1% сниже-

нием HbA1c [3].

NB! ИспользованиеМетформиназапрещенодовозраста10 лет[3]!

61

Инсулин.

Если при терапии пероральными сахароснижающими препаратами не удается достичь адекватных показателей контроля гликемии, назначение аналога инсулина длительного действия без пиковых эффектов может обеспечить удовлетворительный эффект терапии без назначения инсулина, связанного с приемами пищи (прандиального инсулина). Терапия метформином должна быть продолжена. Если постпрандиальная гипергликемия сохраняется, к лечению можно добавить инсулин короткого действия [3].

62

Приложение 1

Назначение сахароснижающих препаратов при наличии сопутствующей патологии [1]

63

64

Приложение 2

Комбинации сахароснижающих препаратов [1]

Рациональные комбинации

Зеленым цветом и знаком «+» отмечены рациональные комбинации сахароснижающих препаратов.

Красным цветом и знаком «-» отмечены нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов.

Нерациональные комбинации

ПСМ +Глинид

арГПП-1 + иДПП-4

Два ПСМ

ТЗД + инсулин

ИКД + иДПП-4, или арГПП-1, или Глинид, или ПСМ

65

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

Вы – врач скорой медицинской помощи. На вызове больной диабетом 1 типа, 23 лет. Болен 1,5 года, находится на интенсифицированной инсулинотерапии (с самоконтролем). На данный момент без сознания, СМП вызвали родственники. Из анамнеза известно, что больной целый день катался на лыжах, после чего возникли сильный голодирезкаяслабость, произошлапотерясознания. Объективно: сахар крови 1,7 ммоль/л.

1.Какова тактика Ваших действий?

2.Какиедействиянеобходимобудетпредпринять, еслибольнойне придёт в сознание через 20 минут?

Задача №2

Девочка 12 лет, поступила в клинику с жалобами на ухудшение самочувствия, утомляемость, головные боли, учащение мочеиспусканий, жажду. Гликемия 17,5 ммоль/л. Глюкозурия. Ацетон мочи - положительный.

1.Необходима ли госпитализация пациентки?

2.Какое лечение необходимо назначить пациентке?

Задача №3

Пациентка 42 года, страдает сахарным диабетом 2 типа с 36 лет, пришла к Вам на приём в связи с наступлением беременности. Рост 167 см, вес 89 кг, ИМТ 31,9 кг/м2. В настоящий момент принимает Ликсисенатидв комбинации с Ситаглиптином.

1.Оцените рациональность комбинации препаратов.

2.Требуется ли пациентке коррекция терапии? Обоснуйте своё мнение.

3.Имеютсялиупациенткипоказаниякпрерываниюбеременности?

Задача №4

Пациент Н. 68 лет. Страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 17 лет, так же имеет ИБС, 3 недели назад перенёс ОИМ. Получает в терапии комбинацию Метформина с Глибенкламидом.

1.Оцените рациональность комбинации препаратов.

2.Требуетсялипациентукоррекциятерапии? Обоснуйтесвоёмнение.

66

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

1.КакойпрепаратможетбытьиспользовандлялеченийСД1 удетей? А. Актрапид НМ Б. БиосулинР В. Росинсулин С Г. Инсуран НПХ

2.Какой препарат может быть использован дляведение беременности у пациентки с сахарным диабетом 2 типа?

А. Метформин Б. Глибенкламид В. Инсулин Г. Натеглинид

3.Какой препарат нерационально комбинировать с ПСМ?

А. Инсулин Б. Метформин В. Лираглутид Г. Репаглинид

4.Какой препарат не противопоказан пациентам с ХБП 4 ст? А. Инсулин Б. Метформин В. Лираглутид

Г. Глибенкламид

5.С какого возраста разрешено применение Метформина? А. с 10 месяцев Б. с 18 лет В. с 10 лет Г. с 5 лет

67

Ответы:

Тест

1 - А

2 - В

3 - Г

4 - А

5 - В

Задачи №1

1.В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы Если через 15 минут нет эффекта - повторить пункт 1

2.Начать введение 5% глюкозы в объёме 2/3 от физиологической потребности, госпитализировать.

№2

1.Госпитализация необходима.

2.Регидратация 0,9% раствором NaClв/в медленно. Инсулин в начальной дозе ‒ 0,1 ЕД/кг/ч

№3

1.Препараты назначены нерационально, так как недопустимо при- менятькомбинациюарГППП-1 (Ликсисенатид) сиДПП-4 (Ситаглиптин)

2.Да. Пациентке требуется отмена ПССП и перевод на инсулин, так как ведение беременности разрешено только на данной группе препаратов.

3.Показанийкпрерываниюбеременностинет, т.к. наступлениебеременности на фоне лечения ПССП не является показанием.

№4

1.Комбинация препаратов рациональна, так как нет противопоказаний к совместному назначению препаратов данных групп.

2.Несмотря на рациональность комбинации ЛС, требуется коррекция терапии в связи с наличием у пациента имеется ИБС с ОИМ

ванамнезе. Необходимо назначение препаратов из группы Антагонистов рецепторов глюкагоноподобного полипептида – 1 (например Лираглутид).

68

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.Алгоритмыспециализированноймедицинскойпомощибольным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.

2.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков - М.;2013.

3.Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа у детей и подростков- М.; 2013.

4.Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями / Под ред. И. И. Дедова и В. А. Петерковой. ‒ М.: Практика, 2014. ‒ 442 с.

5.Абрамова Н.А., Эндокринология. Национальное руководство/ Абрамова Н.А., Александров А.А., Андреева Е.Н. / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 752 с

6.Белоусов Ю.Б., Клиническая фармакология: национальное руководство/ под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина, В.И. Петрова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 976 с.

7.Государственный реестр лекарственных средств (http://grls. rosminzdrav.ru).

8.Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» 2019 – электронный ресурс.

9.Сахарный диабет у детей и подростков/ Дедов И.И., Петеркова В.А., Кураева Т.Л., Щербачева Л.Н. / М.: Универсум Паблишинг

–2002 – 391с.

69

ПОЛЕЗНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

СРЕДСТВА ДЛЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ Инсулиновый шприц – одноразовый шприц, приспособленный

длявведенияинсулина. Имеетделениявединицах, анемиллилитрах, в отличие от других шприцов.

Разновидности инсулиновых шприцов:

U-40 – для инсулина, содержащего 40 единиц инсулина в одном миллилитре (красный колпачок иглы)

U-100 – для инсулина, содержащего 100 единиц инсулина в одном миллилитре (оранжевый колпачок иглы)

Инсулиновая шприц-ручка – инъектор для подкожного введения инсулина.

Многоразовые шприц-ручки

чаще имеют металлический корпус

являются разборными

требуют замены картриджа с инсулином после его окончания/ через месяц использования

различаются в зависимости от фирмы – производителя инсулина

70