Клиническая фармакология часть 4 сахарный диабет

Прекратить приём пероральных сахароснижающих препаратов! Восстановление КЩС

ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25–30 мм рт. ст.) [1].

Введениебикарбонатанатрия– толькоприрН< 6,9, крайнеосторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 % раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляциилегкихдлявыведенияизбыткаСО, образующегосяприв/в введении бикарбоната [1].

ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Особенности регидратации:

в первый час – 1 л 0,9 % раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+:

-скорректированный Na+ >165 ммоль/л => солевые растворы противопоказаны => регидратацию начинают с 2,5 % раствора глюкозы

-скорректированный Na+ 145–165 ммоль/л => регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl

-скорректированный Na+ < 145 ммоль/л => 0,9 % раствор NaCl [1].

АД< 80/50 ммрт. ст=> в/воченьбыстроввести1 л0,9 % раствора NaCl или коллоидные растворы. Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25– 0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л) [1].

Особенности инсулинотерапии:

NB! Высокая чувствительность к инсулину при ГГС!

в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в

очень малых дозах – 0,5–2 ЕД/ч, максимум 4 ед/ч в/в.

Если через 4–5 ч от начала инфузии, сохраняется выраженная гипергликемия => переход на режим дозирования инсулина как при ДКА[1].

МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТАЦИДОЗ) Уменьшение продукции лактата:

Инсулинкороткого/ультракороткогодействияпо2–5 ЕД/чв/в+ 5 % раствор глюкозы по 100 – 125 мл в час [1].

31

Прекратить приём пероральных сахароснижающих препаратов! Восстановление КЩС

ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25–30 мм рт. ст.) [1].

Введениебикарбонатанатрия– толькоприрН< 6,9, крайнеосторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 % раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляциилегкихдлявыведенияизбыткаСО, образующегосяприв/в введении бикарбоната [1].

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Диабетические микроангиопатии [1].

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

диабетическая ретинопатия

диабетическая нефропатия [1].

Диабетическая ретинопатия – микрососудистое осложнение СД,

споражением сетчатки глаза в результате ишемии, повышения проницаемости и эндотелиальной дисфункции сосудов, способное приводить к значительному снижению зрения вплоть до его полной потери [1].

Стадии диабетической ретинопатии

1.Непролиферативная: на глазном дне возникают микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги.

2.Препролиферативная: происходит присоединение венозных аномалий, сосуды обретают извитость, появляются сосудистые «петли». Возникает множество мягких и твердых экссудатов, крупные ретинальные геморрагии.

3.Пролиферативная: неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации [1].

NB! Прилюбойстадиидиабетическойретинопатииможетразвиться диабетический макулярный отек - утолщение сетчатки, связанное

снакоплением жидкости в межклеточном пространстве вследствие нарушения гематоретинального барьера и несоответствия между вы-

32

ходом жидкости, и способности к ее реабсорбции клетками пигментного эпителия [1].

Принципиально важное значение для предотвращения прогрессированиядиабетическойретинопатииимеютежегодныйосмотрокулиста (скрининг), необходимый всем пациентам с СД и воздействие на основные факторы риска ретинопатии (оптимизация гликемического контроля, контроля АД и липидов) [1].

Основные методы лечения диабетической ретинопатии: 1. Лазерная коагуляция сетчатки

На стадии препролиферативной ретинопатии возможно проведение панретинальной коагуляции сетчатки

На стадии пролиферативной ретинопатии рекомендуется незамедлительное проведение панретинальной коагуляции сетчатки, которая уменьшает риск потери зрения и слепоты

При наличии клинически значимого макулярного отека возможно проведение лазерной коагуляции сетчатки, в том числе в со-

четании с интравитреальными инъекциями ингибиторов ангиогенеза или введением стероидов [1].

2.Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза (антиVEGF препаратов) рекомендуются и являются терапией первой линии при наличии клинически значимого диабетического макулярного отека. При лечении анти-VEGF препаратами для достижения максимального эффекта изначально может потребоваться 3 и более загрузочных ежемесячных доз. После достижения стабилизации периодичность контрольных осмотров и временной интервал между инъекциями устанавливает специалист офтальмолог в зависимости от особенностей течения заболевания [1].

3.Интравитреальное введение стероидов рекомендуется в качестве второй линии терапии при наличии клинически значимого диабетического макулярного отека [1].

4.Витрэктомия рекомендуется:

При наличии макулярного отека тракционного генеза

При пролиферативной стадии ретинопатии, осложненной организовавшимся гемофтальмом, тракционной (или тракционно-ге-

матогенной) отслойкой сетчатки с захватом области макулы [1]. NB! При наличии экстренных показаний лазерная коагуляция сет-

33

чатки должна проводиться вне зависимости от степени достижения целевых уровней гликемического контроля. Снижение гликемии при необходимости следует осуществлять постепенно и одномоментно с выполнением процедуры [1].

NB! Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР не рекомендуется ввиду малоэффективности [1]!

Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии [1].

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 , персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза [1].

Скрининг диабетической нефропатии Ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креати-

нин в разовой порции мочи) и расчет СКФ:

у пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания ≥ 5 лет

у всех пациентов с СД 2 типа

у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет

увсехпациентовссопутствующейартериальнойгипертензией[1]. NB! Сучетомвозможнойвариабельностиповышеннаяальбумину-

34

рияподтверждаетсярезультатамидвухположительныхтестовизтрех в период от 3 до 6 месяцев [1].

Скорость клубочковой фильтрации вычисляется с учетом уровня креатинина плазмы с использованием валидизированной формулы. Предпочтительно использовать CKD-EPI для взрослых и формулу Шварца в модификации Бедсайда для детей [1].

Лечение диабетической нефропатии:

Оптимизация контроля гликемии. Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3а рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий. Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА.

Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут).

Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП.

Гемодиализ/перитонеальный диализ/трансплантация почки или сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы при ХБП С5 [1].

Таблица

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП [1]

35

Заместительная почечная терапия – замещение утраченных функций почек методами гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантацией почки [1].

Показания к началу заместительной почечной терапии диализом у пациентов с СД и терминальной почечной недостаточностью

снижении СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 и наличии нижеперечисленных симптомов

Олигурия, анурия с нарастанием гидратации с риском развития отека легких и мозга

Выраженный полисерозит с риском развития тампонады сердца

36

Нарушение кислотно-основного (тяжелый метаболический ацидоз) и электролитного (неконтролируемая гиперкалиемия) баланса

Выраженный кожный зуд, гемморрагический диатез

Трудно контролируемая артериальная гипертензия

Прогрессивное ухудшение нутритивного статуса, нарастание белковоэнергетической недостаточности

Энцефалопатия и когнитивные нарушения, изменение ментального статуса на фоне уремической интоксикации [1].

Анемия у пациентов с СД и ХБП Диагностика анемии: крови <130 г/л у мужчин и <120 г/л у жен-

щин [1].

Лечение анемии у пациентов с СД и ХБП 1. Пациенты на додиализных стадиях ХБП:

 коррекция анемии средствами, стимулирующими эритропоэз - начинать при гемоглобине крови < 100 г/л [1].

2. Пациенты на диализе:

 терапия стимуляторами эритропоэза направлена на предотвращения снижения Hb крови < 90-100 г/л [1].

3. Пациенты на всех стадиях ХБП, включая диализную:

для улучшения качества жизни у некоторых пациентов терапия стимуляторами эритропоэза может быть начата при Hb крови выше 100 г/л.

желательно добиться повышения значения Hb крови без начала терапиистимуляторамиэритропоэзаназначениемпрепаратовжелеза c достижением насыщения трансферрина железом - 20-30% и ферритина плазмы: на додиализной стадии ХБП - >100 нг/мл, на диализе - 200-500 нг/мл

не рекомендуется применять средства, стимулирующие эритропоэз, при достижении Hb крови > 115 г/л и намеренно повышать

Hb крови > 130 г/л

средства, стимулирующие эритропоэз, разрешается применять при достижении Hb крови > 115 г/л только для улучшения качества жизни и с учетом риска развития сердечно-сосудистых осложнений [1].

37

Минеральные и костные нарушения у пациентов с СД и ХБП

Лечение Минеральных и костных нарушений у пациентов с СД и ХБП

1. Пациенты на додиализных стадиях ХБП:

исследовать кальций, фосфор сыворотки, ПТГ 1 раз в 6-12 месяцев (ХБП С3-4); 1 раз в 3 месяца (ХБП С5)

исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции

целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень ПТГ – неизвестен

исследовать МПК для оценки риска переломов (особенно при наличии ФР остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении

для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциме-

тики, кальцитриолилианалогивитаминаD иихкомбинации[1]. 2. Пациенты на диализе:

исследовать кальций, фосфор сыворотки, ПТГ 1 раз в 3 месяца.

исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции.

Целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень ПТГ – 130-585 пг/мл (2-9 кратно выше верхней границы нормы).

Использовать концентрацию кальция в диализате 1,25 и 1,50 ммоль/л.

NB! Ограничить дозу фосфатбиндеров, содержащих кальций.

NB! Избегатьпримененияалюминий-содержащихфосфатбиндеров

NB! Ограничить потребление фосфора с продуктами питания

Для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриолилианалогивитаминаD иихкомбинации[1].

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ (СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА)

Косновнымсердечно-сосудистымзаболеванияматеросклеротиче- ского генеза относятся:

1. ишемическая болезнь сердца (ИБС).

38

2.цереброваскулярные заболевания.

3.заболевания артерий нижних конечностей [1].

Вышеназванные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к их раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления [1].

Стратификация сердечно-сосудистого риска:

В настоящее время сердечно-сосудистый риск в общей популяцииоцениваетсяпошкалеSCORE, однакоубольныхСДиспользованиеэтой, илидругихшкал, втомчисле, специальноразработанных для больных СД, не рекомендуется!

Больные СД + сердечно-сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза/ХБП С3-5/протеинурией/большими факторами риска (курение, выраженная гиперхолестеринемия, выраженная артериальная гипертензия) относятся к очень высокому сердечно-сосудистому риску

Большинство остальных больных СД относятся к высокому сер- дечно-сосудистому риску.

Молодые больные СД 1 типа без больших факторов риска относятся к среднему сердечнососудистому риску [1].

Ишемическая болезнь сердца

СД является независимым фактором риска ССЗ, его наличие повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно ССЗ, при этом более половины пациентов с СД 2на момент верификации диагноза уже страдают ИБС. Течение ИБС при СД имеет ряд особенностей:

зависит от длительности СД

во многих случаях протекает бессимптомно

частодиагностируетсядиффузноепоражениекоронарныхартерий

имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента

смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС)

у больных СД выше в 2-3 раза [1]. Лечение ИБС при СД 1. Модификация образа жизни при СД и ИБС

39

Прекращение курения

Общее содержание жиров в питании следует снизить 10% от общей калорийности

Содержание пищевых волокон должно быть >40 г/день (или 20 г/1000 ккал/день)

Любая диета с ограничением калорийности может быть рекомендована для снижения избыточной массы тела

Умеренная физическая нагрузка ≥150 мин/неделю

Аэробные упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации для предотвращения развития СД 2 типа и контроля СД [1].

2. Лечение дислипидемии

У больных СД очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,4 ммоль/л

У больных СД высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,8 ммоль/л

У больных СД среднего риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 2,5 ммоль/л (УУР А, УДД 1).

БольнымСДснедостаточнымснижениемуровняХЛНПнафоне терапии статинами следует рассмотреть возможность назначения эзетимиба или ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) – эволокумаба и алирокумаба

Терапия фибратами у больных СД не приводит к снижению сер- дечно-сосудистых осложнений

УбольныхСДстарше85 летназначениестатиновтребуетспециальных показаний [1].

3. Антиагрегантная терапия

ТерапияацетилсалициловойкислотойнепоказанабольнымСДбез сердечно-сосудистыхзаболеванийатеросклеротическогогенеза.

Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики

Убольныхстолерантностьюкацетилсалициловойкислотерекомендуется прием клопидогрела.

У больных с ОКС рекомендуется прием блокаторов рецепторов Р2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелол) в течение года

40