Задача № 2.36

Больной Н. 18 лет обратился в поликлинику по поводу снижения зрения и покраснения левого глаза. С его слов, 2 ч назад при ремонте машины повредил левый глаз отверткой. Острота зрения правого глаза – 1, 0, левого – 0, 02, не корригируется. Глазная щель левого глаза слегка сужена, под конъюнктивой склеры (в наружной половине глазного яблока) отмечены кровоизлияние и горизонтальный разрыв конъюнктивы длиной 5 мм на 3 часах, в 5 мм от лимба, в глубине раны просвечивает темная ткань. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины. Зрачок круглый, диаметр его – 3 мм. в стекловидном теле определяются интенсивные плавающие помутнения. Детали глазного дна не видны.

1. Поставьте диагноз данному больному.

Проникающее ранение левого глазного яблока, разрыв конъюнктивы, повреждение стекловидного тела.

2. Перечислите предполагающие факторы, которые способствовали развитию данного заболевания.

Пренебрежение правилами техники безопасности, ранение

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· визометрия (УД –С)[4] *;

· биомикроскопия (УД-С)[4];

· офтальмоскопия (УД –С)[4];

· пневмотонометрия (бесконтактная);

· УЗИ глазного яблока *;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· гониоскопия (УД – С)

· циклоскопия;

· периметрия (УД-С)

· электроретинография (УД-С)

· регистрация вызванных зрительных потенциалов (УД-С)

· рентгенография пазух носа – для исключения гематогенного метастаза микроорганизмов при заболевании околоносовых пазух;

· рентгенография обзорная органов грудной клетки – для исключения туберкулеза, который является одной из возможных причин иридоциклита;

· определение «C» реактивного белка в сыворотке крови – для исключения ревматической этиологии иридоциклита;

· реакции Райта в сыворотке крови на бруцеллез (для исключения бруцеллезной этиологии ИЦ);

· определение антител (IgG, IgM) к хламидиям в крови (для исключения хламидийной этиологии ИЦ);

· микрореакция на сифилис.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Острый конъюнктивит, кератит, острый приступ глаукомы. Но здесь не с чем дифференцировать. Здесь всё ясно.

5. Какие осложнения вызывает это заболевание?

Панофтальмит, слепота, симпатическая офтальмия, нейроинфекция.

6. С чего начинается лечение данного больного?

Первичная хирургическая обработка

7. Медикаментозная терапия данного больного.

Лечение проводится комплексно, с включением средств, воздействующих на источник инфекции и сенсибилизации, на иммунные механизмы организма и на воспалительный процесс в радужке и цилиарном теле.

Антибактериальные препараты применяют в основном при инфекционных и инфекционно-аллергических Антибиотики назначают внутрь в общепринятых дозах в среднем в течение 2—3 нед. Исключение составляют туберкулезные, лечение которых специфической антибактериальной терапией проводят более длительно в зависимости от тяжести их течения. Эффективно местное лечение антибактериальными препаратами в виде подконъюнктивальных и ретробульбарных инъекций и методом электрофореза.

Общая неспецифическая десенсибилизирующая терапия — салицилаты, бутадион, реопирин, препараты кальция, антигистаминные средства, вещества, укрепляющие сосудистую стенку, и кортикостероиды. Наиболее эффективен бутадион, применяемый по 0,15 г 4 раза в день в течение 2—3 нед. Хлорид кальция вводят внутривенно в виде 10% р-ра по 5 —10 мл (15—20 инъекций на курс) или внутрь 10% р-р по 1 стол, л. 3 раза в день. Из антигистаминных средств назначают димедрол по 0,05 г 2 раза в день в течение 2 нед.

Аскорутин применяют по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 —1,5 мес.

Кортикостероиды применяют местно в виде инстилляций, инъекций под конъюнктиву глазного яблока и ретробульбарно. При этом создается наибольшая концентрация стероидов в глазу и уменьшается их общее воздействие на организм. В каплях назначают гидрокортизон 0,5—1% р-р или преднизолон, а в инъекциях под конъюнктиву — гидрокортизон или дексазон.

Внутрь кортикостероиды употребляют в основном при инфекционноаллергических и аутоиммунных И. Суточная доза преднизолона 25 — 30 мг, дексаметазона 2,5—3,0 мг, полькортолона (триамцинолона) 4— 6 мг. Препараты назначают в убывающих дозах, снижая каждые 5 дней преднизолон на 2,5 мг, дексаметазон — на 0,25 мг и полькортолон — на 0,5 мг. Лечение кортикостероидами проводят на фоне приема препаратов хлорида кальция, хлорида калия и витамина С.

При стероидорезистентных формах И. применяют иммунодепрессанты из группы цитостатиков — циклофосфан из расчета 1,5—3,0 мг на 1 кг веса больного в течение 1 — 1,5 мес. под контролем количества лейкоцитов.

В стадии стихания воспалительных явлений с целью рассасывания при И. применяют ферментную терапию — трипсин, лидазу и папаин. Трипсин вводят внутримышечно по 5—10 мг в 1—2 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Лидазу вводят внутримышечно по 32—64 УЕ (условные единицы), 15—25 инъекций, с помощью электрофореза по 16—32 УЕ.

Для лечения И. применяют и физиотерапевтические методы: электрофорез, диатермию, УВЧ, ультразвук и фонофорез.

Рентгенотерапию используют в сочетании с другими методами лечения для снятия болевого синдрома, а также для достижения противовоспалительного и иммунодепрессивного эффекта. Облучение проводят лучами средней жесткости: при острых процессах назначают 15 р, при хрон, течении — 30 р, суммарно 180—200 р.

При туберкулезных И. на первом этапе лечения применяют препараты 1-го ряда: стрептомицин по 1 млн. ЕД в сутки (на курс в среднем 40— 50 млн. ЕД), ПАСК по 9 — 12 г в сутки и тубазид по 0,3 г 3 раза в день или фтивазид по 0,5 г 2 раза в день. Длительность курса — 6—12 и более месяцев в зависимости от тяжести процесса и эффекта лечения. Из препаратов 2-го ряда применяют этионамид по 0,25 г 3 раза в день, циклосерин по 0,25 г 2 раза в день. Рекомендуется длительное непрерывное лечение с назначением одновременно не менее 2 препаратов. Эффективным средством является туберкулинотерапии.

При герпетических наилучший эффект получен при комбинированном применении препаратов интерферона со средствами иммунотерапии (донорская плазма, гамма-глобулин). Лейкоцитарный человеческий интерферон с активностью 150— 500 ЕД/мл предпочтительнее вводить подконъюнктивально по 0,3 — 0,5 мл, от 3 до 20 инъекций на курс лечения. Интерферон применяют также в каплях (в конъюнктивальный мешок) 2—6 раз в сутки. При инфекционно-аллергических, связанных с фокальной инфекцией, необходимо проведение санации полости рта, вскрытие придаточных пазух носа при наличии- в них гноя, тонзиллэктомия при хрон, тонзиллите.

При некоторых осложнениях — вторичной глаукоме, осложненной катаракте, отслойке сетчатки, швартообразовании в стекловидном теле — показано оперативное лечение.

8. Показано ли хирургическое лечение? Если да, то каков объём вмешательства.

Хирургическое лечение показано как минимум в объёме хирургической обработки. Далее, в зависимости от наличия/отсутствия инородных тел или других находок, возможно их удаление, либо закрытие дефекта оболочек глаза.

При купировании воспалительной реакции и инфекции возможно протезирование хрусталика.

В случае безуспешной терапии и нарастании воспалительной реакции прогноз неблагоприятный. (Удаление глаза)