11.Чем обусловлен выбор тактики ведения при этой патологии?

Тактика ведения определяется степенью тяжести преэклампсии. Если тяжелая – предварительная краткосрочная подготовка магнезией для снижения давления и родоразрешение в течение 2-3 ч. Если срок беременности менее 34 нед или преэклампсия умеренная – консервативное лечение.

12.Назовите основные направления лечения данного осложнения беременности.

Родоразрешение при любом исходе в течение 3 суток, а при тяжелой преэклампсии в течение 2-3 ч, профилактика приступов эклампсии, восстановление функции ССС, ЦНС, почек.

Задача № 3.10

Беременная С., 22 лет, доставлена в приемное отделение роддома мужем в тяжелом состоянии с помраченным сознанием. Родовая деятельность началась 3 часа назад, околоплодные воды отошли по дороге в родильный дом.

1.Поставьте диагноз.

Первая беременность 38 недель. Головное предлежание, I позиция, передний вид. II период I родов.

Осложнение: Эклампсия.

(т к дно матки на 2 пальца ниже мечевидного отростка – можно поставить срок 38-40 недель).

2.Какие клинические признаки указывают на данное осложнение?

Помрачение сознания, недомогание, головная боль, рвота => судороги.

3.Оцените состояние плода в данной ситуации.

Когда головка плода на тазовом дне в норме во время схваток сердцебиение плода может урежаться до 80 уд/мин, после схватки сердцебиение восстанавливается, если плод не реагирует на схватку, значит страдает.

В данном случае состояние плода удовлетворительное.

4.Оцените наружные размеры таза.

В норме.

5.Какова должна быть врачебная тактика?

Купирование судорожного синдрома – наркоз, гипотензивная терапия, интенсивная терапия, контроль диуреза, Hb, Ht => экстренное родоразрешение без подготовки (акушерские щипцы).

Акушерские щипцы бывают полостные (ими пользуются когда головка плода находится в полости малого таза) и выходные (когда головка находится на выходе из малого таза).

После родоразрешения проводим терапию MgSu.

6.Каковы особенности ведения послеродового периода при данной патологии?

Особенности ведения определяются тем, что после родов может быть опять приступ эклампсии ( в течение 10-11 дней). Исходя из этого нужно: введение магнезии (с помощью инфузомата 24 ч до 50г сухого вещества 25% - 10 мл (2500 мг – 2,5 г), контроль – по АД). В первые сутки введение магнезии должно быть не менее 24 ч!

7.Какие дополнительные методы обследования должны быть использованы?

ОАК: повышение Hb (118-120), Ht (32-34), сгущение крови, снижение тромбоцитов (180-320),

ОАМ: протеинурия, гиалиновые цилиндры,

Б/х анализ крови: фракция белка (альбумины 60-70, глобулины 10-15%), Коагулограмма, ЭКГ, ЭХО-КГ. Консультация 1.невролога, 2. окулиста, 3.терапевта.

+ проведение обследований согласно назначению невролога (может быть понадобится КТ, МРТ).

8.Какие осложнения могут сопутствовать данной патологии?

ОПН, ОСН, ДВС-синдром, HELLP-синдром, асфиксия и гипоксия матери, эклампсическая кома, эклампсический статус, кровоизлияние в головной мозг (например, субарохноидальное), травмы.

9.Положен ли данной женщине дополнительный отпуск по беременности и родам и, если да, то на какой срок?

В норме отпуск оформляется с 30 недели беременности (с 28 если двойня), отпуск дают на 140 дней. В данном случае т к осложненные роды + 16 сут (всего 156 дней).

10.На какие сутки можно произвести выписку этой родильницы?

Т к в течение 10-11 суток может быть повторный приступ эклампсии, то женщину выписывают после 11 суток. Если есть какие-либо неврологические осложнения – женщина переводится в неврологическое отделение.

11.Как проводится профилактика этого осложнения беременности?

Профилактики гестоза не существует. Профилактика преэклампсии вторична. Преэклампсию необходимо своевременно выявить и родоразрешить. Женщина должна регулярно посещать женскую консультацию, измерять вес, АД, сдавать ОАК, ОАМ.

12.Нужно ли оперативное пособие данной пациентке и, если да, то какое. Назовите условия для выполнения этой операции.

Оперативное пособие – акушерские щипцы. Показание: невозможность самостоятельных родов. Условия для наложения акушерских щипцов: головка фиксирована в плоскости выхода из малого таза, нормальные размеры таза, живой плод, отсутствие плодного пузыря, полное открытие маточного зева, средние размеры головки плода (для соответствия с размерами таза и с щипцами).

Условия для выполнения кесарева сечения;

1. Наличие живого и жизнеспособного плода (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

2. У беременной нет признаков инфицирования (отсутствие потенциальной и клинически выраженной инфекции).

3. Согласие матери на операцию, что отражается в истории (если нет жизненных показаний).

4. Общехирургические условия: хирург, владеющий операцией; квалифицированные анестезиолог и неонатолог; наличие оборудования.

Задача № 3.11

Беременная К., 40 лет, доставлена в клинику из участковой больницы. Состояние крайне тяжелое. Беременность 7. Роды 4. Самопроизвольных выкидышей 2.

1.Сформулируйте диагноз?

Беременность 7, 39-40 недель. Продольное положение, головное предлежание.

Осложнение: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода. Геморрагический шок III степени.

2.Проведите дифференциальную диагностику данной акушерской патологии?

Разрыв матки, разрыв сосудов пуповины (нет боли, алая кровь).

3.Какие дополнительные инструментальные исследования желательно провести для уточнения диагноза?

УЗИ – позволяет определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы (исследование проводят после купирования геморрагического шока).

4.Какая тактика дальнейшего ведения пациентки?

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, возникшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависимости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят ручное обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) нарушение целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, лечить гипотонию мускулатуры матки.

Экстренное родоразрешение путем КС.

Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях прогрессирования отслойки плаценты. Вскрытие плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой деятельности, так как в результате снижения внутриматочного давления преждевременная отслойка плаценты может увеличиться. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой деятельности. При родоразрешении естественным путем нужен строгий мониторинг — контроль над состоянием плода и сократительной активностью матки. Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся регулярной родовой деятельности. Стимуляция родовой деятельности при преждевременной отслойке плаценты недопустима. После рождения плода необходимо сразу приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа, после чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища на наличие повреждений и их устранение.