- •Кесарево сечение
- ••Кесарево сечение (caesarean section) - хирургическая операция, при которой рассекают беременную матку и
- ••Кесарево сечение небезопасно и в настоящее время, но материнская смертность и заболеваемость стали
- •Виды операций кесарево сечение:
- •По технике выполнения:
- •По отношению к брюшине:
- •Предоперационная подготовка и обезболивание
- ••В случае планового кесарева сечения беременная накануне принимает гигиенический душ; вечером и утром
- •Анестезия при кесаревом сечении
- •При кесаревом сечении регионарная анестезия обладает рядом преимуществ перед общей:
- •Некоторые врачи предпочитают эпидуральную анестезию: (1) она снижает АД плавнее, чем спинномозговая; (2)
- •Преимущества общей анестезии перед регионарной: (1) очень быстрая индукция анестезии
- •Регионарная анестезия
- •1.Спинномозговая анестезия
- •2. Эпидуральная анестезия
- ••Некоторые анестезиологи добавляют к раствору местного анестетика бикарбонат натрия (1 мэкв/10 мл раствора
- •Эпидуральная инъекция морфина (5 мг) в конце операции обеспечивает хорошее обезболивание в течение
- •3. Комбинированная спинально- эпидуральная анестезия
- •Общая анестезия
- ••(4) После того как акушер готов к работе, то проводят быструю последовательную индукцию
- ••(5) Операцию начинают только после подтверждения правильного положения интубационной трубки в трахее с
- ••(7) После рождения ребенка и отхождения плаценты к каждому литру инфузионного раствора добавляют
- •Алгоритм действий при трудной интубации у беременных
- •Анестезия при экстренном кесаревом сечении
- •Корпоральное кесарево сечение
- •Разрез Пфаннештиля
- ••При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беременной и скальпелем рассекает кожу
- ••Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала
- ••В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфанненштилю.
- ••Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу
- •Поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки
- ••Тело матки смещают рукой влево в связи с ее физиологической ротацией в правую
- ••При предлежании в рану плаценты ее также рассекают скальпелем или пробуравливают пальцем.
- ••На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и
- ••Наиболее целесообразным является ушивание раны на матке непрерывным двухрядным швом или однорядным (викрил,
- ••После туалета брюшной полости послойно зашивают переднюю брюшную стенку наглухо. На кожу обычно
- •Кесарево сечение в нижнем
- •Поперечный разрез матки в нижнем сегменте
- ••При крупном плоде вскрытие нижнего сегмента матки можно производить дугообразным разрезом. Вначале скальпелем
- ••Затем в полость матки вводят правую руку, захватывают головку плода, осторожно поворачивают ее
- •Выведение головки плода при кесаревом сечении
- ••Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара
- •Некоторые авторы не рекомендуют прокалывать слизистую оболочку при зашивании раны на матке, но
- •Осложнения
- ••М.Stark (1994) предложил несколько видоизмененную методику проведения операции кесарева сечения в нижнем сегменте.
- •Истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки
- •Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с
- ••Затем удаляют непрерывный кетгутовый шов, соединяющий верхний край пузырно-маточной складки и париетальной брюшины,
- •Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение
- ••Поперечный разрез нижнего сегмента матки производят примерно на 2—3 см ниже переходной складки
- ••Преимуществом экстраперитонеального кесарева сечения перед интраперитонеальным являются меньшая длительность операции и величина кровопотери;
- •Противопоказания к
- •Способ оценки и прогнозирования инфекционного риска гнойно- септических осложнений после кесарева сечения
- ••Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.
- •Способ осуществляется следующим образом: у каждой беременной перед операцией кесарева сечения проводится бальный
- •3.Выявление при ультразвуковом исследовании многоводия, мелкодисперсной взвеси в околоплодных водах оценивается 1 баллом;
- •Пример конкретного применения:
- •Авторы патента: Пономарева Надежда Анатольевна Конопля Алексей Александрович Смирнов Алексей
- •Послеоперационное течение и
- ••После операции производят коррекцию водно-электролитного баланса, газов крови и т.д. Целесообразно мониторное наблюдение
- ••Что касается переливания крови, то показания к нему определяются исходным состоянием женщины до
- ••В первые 6—8 ч после операции у родильниц могут возникать кровотечения, обусловленные гипотонией
- ••Через несколько часов после операции рекомендуют поворачиваться в постели, двигать руками и ногами.
- ••Для оценки течения послеоперационного периода, кроме клинического наблюдения, лабораторных данных (анализ крови, мочи),
- ••Кесарево сечение — операция, которая сама по себе приводит к условиям, способствующим подавлению
- •Спасибо за внимание!
- ••Региональная анестезия – это обезболивание какого-то конкретного участка тела, например, исключительно области от
Выведение головки плода при кесаревом сечении
•Если нет уверенности в проходимости канала шейки матки, необходимо пройти его расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.
Рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, дексон, монокрил, полисорб, капроаг, супрамид, хромированный кетгут и др.): первый ряд — слизисто-мышечный, второй ряд — мышечно-мышечный. При наложении третьего ряда восстанавливают целость пузырно- маточной складки. Непрерывный шов накладывают в виде обвивного или скорняжного (по Шмидену). Первый и последний швы при зашивании раны на матке необходимо накладывать латеральнее угла раны с гемостатической целью.
Некоторые авторы не рекомендуют прокалывать слизистую оболочку при зашивании раны на матке, но при указанной методике возможно кровотечение в послеоперационном периоде.
При развернутом нижнем сегменте матки (нет варикозного расширения вен) целесообразно накладывать непрерывный однорядный шов и перитонизировать пузырно-маточной складкой. При наложении однорядного шва на матке отмечается лучшее кровоснабжение, меньше затрачивается шовного материала, лучше заживает рана, чем при двухрядном шве.
После ревизии и туалета брюшной полости брюшную стенку зашивают наглухо. На кожу обычно накладывают непрерывный косметический шов.
Осложнения
Во время операции кесарева сечения в нижнем сегменте поперечным разрезом возможны ранение предлежащей части плода, продление разреза матки в латеральную сторону и ранение сосудистого пучка, кровотечение из околоматочной клетчатки, ранение мочевого пузыря и кишечника, особенно при наличии спаечного процесса, гипотоническое кровотечение, гематурия вследствие сдавления мочевого пузыря (чаще зеркалом) во время операции и др.
•М.Stark (1994) предложил несколько видоизмененную методику проведения операции кесарева сечения в нижнем сегменте. Автор рекомендует рассечение передней брюшной стенки производить по методу Joel—Cohen (1972). Затем рассекают пузырно-маточную складку; разрез нижнего сегмента матки производят в поперечном направлении до крайних точек периферии головки. Вскрывают плодный пузырь и обычным путем извлекают головку и весь плод. Пережимают и рассекают пуповину. Рукой удаляют плаценту. В это время анестезиолог внутривенно вводит 10 ЕД окситоцина или 0,5 мг эргометрина. Автор рекомендует выводить матку из брюшной полости и проводить ее массаж. При необходимости осуществляют расширение цервикального канала для оттока лохий. Рану на матке восстанавливают однорядным непрерывным хромированным кетгутом № 1 или викри-ловым швом с захлестом по Ривердену. Перитонизацию раны на матке не производят. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ривердену, кожу зашивают отдельными шелковыми швами через большие интервалы (3—4 шва на разрез). Между швами края раны на 5—10 мин соединяют зажимами Allis и затем их снимают.
Преимущества метода заключаются в быстроте выполнения операции, меньшей кровопотере и более легком извлечении плода, меньшей болезненности после операции, меньшем риске развития тромбоза и инфекции, уменьшении койко-дня.
Истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом матки
•В некоторых случаях (недоношенная беременность, когда не развернут нижний сегмент) выполняют истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом. Перед рассечением матки вскрывают пузырно-маточную складку и верхушку мочевого пузыря отслаивают книзу. Рассекают матку по средней линии в нижнем сегменте и теле матки длиной примерно 12 см. После извлечения плода рану на матке зашивают непрерывным двухрядным швом (викрил, монокрил, дексон и др.). Перитонизацию производят пузыр-но-маточной складкой.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с |
|
временной изоляцией |
брюшной полости. |
•Чревосечение проводят нижнесрединным разрезом или по Пфанненштилю. Париетальную брюшину рассекают в поперечном направлении над дном мочевого пузыря в непосредственной близости от нижнего сегмента матки. После вскрытия брюшной полости вставляют широкое надлобковое зеркало и обнажают пузырно- маточную складку. Отступя 0,5—1 см от края мочевого пузыря, прилегающего к матке, пузырно-маточную складку брюшины рассекают ножницами в поперечном направлении почти до круглых связок матки. Нижний листок пузырно-маточной складки вместе с мочевым пузырем тупым путем отслаивают вниз от нижнего сегмента матки на расстояние 2—3 см, верхний листок брюшины, покрывающий матку, — вверх, таким образом, нижний сегмент матки обнажается на высоту 4—5 см.
•Далее верхний листок пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом соединяют с верхним листком париетальной брюшины передней брюшной стенки, а нижний листок пузырно-маточной складки — с нижним листком париетальной брюшины; концы этих швов (по 2 с обеих сторон) берут на два зажима. Таким образом создается изолированное от брюшной полости "окно", позволяющее манипулировать на передней стенке нижнего сегмента матки Нижний сегмент вскрывают в поперечном направлении, извлекают плод и послед. Края маточной раны ушивают одно- или двухрядным викриловым швом.
•Затем удаляют непрерывный кетгутовый шов, соединяющий верхний край пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, и верхним листком пузырно-маточной складки закрывают маточный шов, сшивая 3—4 узловыми викриловыми швами края складки с нижним сегментом матки. После удаления нижнего непрерывного кетгутового шва, соединяющего нижний листок пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, нижний листок пузырно-маточной складки непрерывным швом соединяют с брюшиной матки выше первой линии швов перитонизации, те. создают двойную Перитонизацию операционной раны на матке. Иногда под листки пузырно-маточной складки подводят дренажную трубку и выводят ее через брюшную стенку наружу. К дистальному концу трубки присоединяют стерильную резиновую грушу в сжатом состоянии, тем самым создается отрицательное давление для активного отсасывания раневого секрета. Кроме этого, в область операционной раны через трубку можно вводить антибиотики.
Внебрюшинное (экстраперитонеальное) кесарево сечение
Операцию экстрапери-тонеального кесарева сечения выполняют по методике Е Н.Морозова (1974). Перед операцией катетером выводят мочу из мочевого пузыря. Производят разрез передней брюшной стенки по надлобковой складке. Разделяют прямые мышцы живота, правую прямую мышцу отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правое ребро матки и переходную складку брюшины. Ниже переходной складки брюшины тупо разъединяют рыхлую соединительную ткань до fascia endopelvina, вскрывают ее ножницами и двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левого ребра матки. "Мост", образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, отводят влево зеркалом и обнажают нижний сегмент матки.
•Поперечный разрез нижнего сегмента матки производят примерно на 2—3 см ниже переходной складки брюшины. Вскрывают плодный пузырь. Извлекают плод. После пересечения пуповины внутривенно вводят антибиотик широкого спектра действия. В толщу матки вводят метилэргометрин или окситоцин. Удаляют послед. Рукой обследуют полость матки. Разрез на матке восстанавливают двух- или однорядным непрерывным швом (викрил, монокрил, дексон, максон и др.). Проводят гемостаз и проверяют целость брюшины. При ее нарушении последнюю восстанавливают. Пузырно-маточную складку и мочевой пузырь "укладывают" в исходное положение. Брюшную стенку восстанавливают послойно.