- •Общие сведения
- •II. Жалобы больного
- •III. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)
- •История жизни больного (Anamnesis vitae).
- •V. Данные объективного исследования (status praesens)
- •Общий осмотр
- •Органы дыхания
- •Сердечно-сосудистая система.
- •Исследование сосудов
- •Органы пищеварения
- •5. Эндокринная система
- •6. Нервно-психическая сфера и органы чувств
- •VII. Предварительный диагноз
- •VIII. Дополнительные методы обследования
- •X. Протокол оперативного вмешательства от 10.10.2012г
- •XI. Дневник
VII. Предварительный диагноз
На основании жалоб больной, истории настоящего заболевания, анамнеза жизни, объективного исследования можно выставить предварительный диагноз: МКБ. Камень левой почки.
VIII. Дополнительные методы обследования
План обследования:
I. Лабораторные методы исследования:
1) Общий, клинический, биохимический анализ крови;
2) Анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор;
3) Иммуногематологический анализ
4) Клинический анализ мочи
5) Кровь на RW, ВИЧ
II. Инструментальные методы исследования:
6) Флюорография
7) ЭКГ
8) УЗИ почек
9) Спиральная компьютерная томография почек
IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОНЫХ И ИСНТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
1.Биохимический анализ крови 09.10.2012г:
Общий белок 70,0г/л (норма 65,0-85,0)
Кальций 2,6 ммоль/л (норма 2,0-2,6)
Креатинин 90,8 мкмоль/л (норма 80,0-115,0 мкмоль/л)
АЛТ 27,2 Е/л (норма <=40,0)
АСТ 28,4 Е/л (норма <= 40,0)
Мочевина 3,4 ммоль/л (норма 2,50-8,32 ммоль/л)
2.Анализ крови на сифилис от 10.10.2012г:
Реакция РМП отрицательна
Реакция РПГА отрицательна
3.Иммуногеметологический анализ от 10.10.2012 г:
0(I) группа крови, резус - отрицательный.
4.Клинический анализ крови от 10.10.2012г:
WBC, % (лейкоциты) 4,11×109/л (норма 4,0-10,0)
RBC (эритроциты) 4,36×1012/л (норма 3,80-6,10)
HGB (гемоглобин) 139 г/л (норма 120 -174)
HCT (гематокрит) .508 л/л (норма 350 - 500)
PLT (тромбоциты) 226×109/л (норма 150-400)
MCV (средний объем эритроцита) 92 фл (норма 76-96)
MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 31,8пг (норма 26,0-32,0)
MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 346г/л (норма 310-370)
RDW (ширина распределения эритроцитов) 11,0% (норма 10,0-15,0)
MPV (средний объем тромбоцитов) 7,9фл (норма 8-15)
%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 20,9% (норма 25-40)
%MON (относительное содержание моноцитов) 5,7% (норма 3,0-11,0)
%GRA (относительное содержание гранулоцитов) 73,4% (норма 50,0-75,0)
#LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 0,86×109/л (норма 1,3-4,0)
#MON (абсолютное содержание моноцитов) 0,24×109/л (норма 0,15-0,70)
#GRA (абсолютное содержание гранулоцитов) 3,01×109/л (норма 2,5-7,5)
Лейкоцитарная формула:
Сегментоядерные – 63, лимфоциты – 25, эозинофилы – 1, моноциты – 5, палочкоядерные – 6, юные – 0.
СОЭ 2 (норма до 10)
5.ЭКГ от 17.09.2012г:
Заключение: ритм синусовый с ЧСС 67 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Интервалы: PQ – 0,16; QRS – 0,1; QT – 0,35; RR – 0,9.
6.Общий анализ мочи от 02.10.2012г:
Количество 100,0 мл
Цвет мочи прозрачный
Относительная плотность 1015 (норма 1005-1025)
Белок 0,26г/л (в норме отсутствует)
Эпителий плоский 1-2 в поле зрения
Лейкоциты 25-30 в поле зрения
Соли оксалаты++
Заключение: незначительная протеинурия.
7. спиральная компьютерная томография почек 11.09.2012г.
Заключение: камень пиелоуретрального сегмента слева. Признаки пиелонефрита слева. Камни обеих почек. Гидронефроз слева II степени. Диффузные изменения поджелудочной железы.
8.Ультразвуковое исследование почек от 16.10.2012г.
Заключение: каликоэктазия. камень левой почки.
IX. Обоснование окончательного диагноза и показания к операции
Окончательный диагноз: МКБ. Коралловидный камень левой почки. 3 камня нижней чашечки левой почки.
Данный диагноз был выставлен на основании
- жалоб на периодические тупые ноющие боли в поясничной области слева, иррадиирующие в позвоночник; периодические подъемы артериального давления до 250/140 мм.рт.ст; плохое отхождение мочи; слабость.
- истории настоящего заболевания - Считает себя больной с 1975 года, когда впервые был приступ почечной колики, сопровождавшийся острыми схваткообразными болями в левой поясничной области. Вызвала бригаду скорой медицинской помощи и была госпитализирована в республиканскую больницу с диагнозом мочекаменная болезнь, камень левой почки. После проведенного лечения самостоятельно вышел шиповидный камень, размером 1 см. В 2005 году приступ почечной колики повторился. Вновь была госпитализирована, но от операции отказалась. В феврале 2012 года, после переохлаждения, стали беспокоить периодические тупые ноющие боли в левой поясничной области, иррадиирующие в позвоночник. После приема папаверина состояние улучшалось. В октябре 2012 года боли усилились, появилось затрудненное мочеиспускание. Самостоятельно обратилась к терапевту в республиканскую поликлинику, после проведенного УЗИ почек была госпитализирована в урологическое отделение Республиканской больницы им. Г. Я Ремишевской с диагнозом мочекаменная болезнь, камень левой почки
- истории жизни больного: Питание регулярное, в последнее время употребляла большое количество поваренной соли, в рационе отсутствуют мясные продукты.
- данных лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ мочи от 02.10.2012г:
Белок 0,26г/л (в норме отсутствует)
Лейкоциты 25-30 в поле зрения
Соли оксалаты++
Заключение: незначительная протеинурия.
Спиральная компьютерная томография почек 11.09.2012г.
Заключение: камень пиелоуретрального сегмента слева. Признаки пиелонефрита слева. Камни обеих почек. Гидронефроз слева II степени. Диффузные изменения поджелудочной железы.
Ультразвуковое исследование почек от 16.10.2012г.
Заключение: каликоэктазия. камень левой почки.
Данной больной планируется показано оперативное вмешательство: Люмботомия слева. Пиелолитотомия.
Показания к операции:
1) Имеется гидронефроз левой почки, обусловленный мочекаменной болезнью, коралловидным камнем левой почки, подтвержденный данными УЗИ.
2) Камни большого размера; 3) Локализация камня в почке.