Утверждаю

Заведующий кафедрой Бычков В.И.

_______________

29.08.2011г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Экстрагенитальная патология и беременность (эндокринные заболевания и беременность, болезни крови, онкология)

Факультет педиатрический

Курс 4

Автор (ы):

Зав.Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Асс. Киселева Е.В.

Асс. Бычков И.В.

Тема №10: “Экстрагенитальная патология и беременность. Эндокринные заболевания и беременность, болезни крови, онкология. Принципы ведения беременности и родов при экстрагенитальной патологии. Показания для оперативного родоразрешения”(Палата патологии).

Цель занятия: ознакомить студентов с основными принципами ведения беременности и родов при наличии у пациентки экстрагенитальной патологии, подробно остановиться на болезнях крови, онкологии, эндокринных заболеваниях и беременности. Разобрать показания для оперативного родоразрешения.

Мотивация темы занятия. Врач любой терапевтической специальности может столкнуться в процессе своей работы с беременной женщиной, поэтому в результате занятия студенты должны иметь четкое представление о принципах ведения беременных с экстрагенитальной патологией, провести курацию женщин в отделении патологии, разобрать по историям родов часто встречающиеся ошибки в ведении этих пациенток.

Акцент делается на заболевания крови, онкологию и эндокринную патологию у беременных, разбираются показания для оперативного родоразрешения.

Теория занятия. До 45% беременных женщин имеет экстрагенитальную патологию, требующую медикаментозного лечения. 60-80% беременных регулярно принимает те или иные лекарства. Во время беременности могут быть обострения и декомпенсации различных хронических заболеваний - сахарный диабет, тромботические заболевания, артериальная гипертензия, пиелонефрит, бронхиальная астма, психические нарушения. Беременная женщина может нуждаться в фармакотерапии не меньше, если не больше, чем небеременная. В среднем за период беременности женщина принимает 4 различных лекарственных препарата, не считая витаминов, минералов и биологически активных добавок.

К факторам, определяющим влияние лекарственных препаратов на плод относятся:

• скорость прохождения через плаценту,

• длительность поддержания эффективной концентрации препарата,

• особенности распределения в тканях плода,

• стадия развития плаценты,

• химические свойства препарата (липофильность, степень ионизации препарата, молекулярная масса, сила связывания с белками плазмы).

Механизмами тератогенеза являются прямое влияние на развивающиеся ткани, нарушение функции плаценты, опосредованное (через органы и ткани матери) влияние на процесс созревания плода.

Критическими периодами внутриутробного развития являются период предимплантационного развития бластоцисты (1-я неделя), стадия эмбриогенеза (до 8 недели), предродовой период.

По безопасности при беременности ЛС классифицируют на категории.

Категория А – контролируемые исследования у женщин не продемонстрировали риска для плода в первом триместре беременности (при отсутствии доказательств риска в более поздние сроки) и возможность вреда для плода представляется сомнительной. Не существует арсенала лекарственных средств, относящихся к категории А, позволяющих держать «круговую оборону» для применения в любой клинической ситуации.

Категория В – либо исследования на животных не выявили риска для плода, но нет данных полученных в входе контролируемых исследований у беременных женщин, либо в исследованиях на животных отмечалось неблагоприятное влияние, которое не было подтверждено в ходе контролируемых исследований у женщин в первом триместре беременности (при отсутствии доказательств наличия риска в другие триместры). Препараты категории В – это рутинно применяемые у беременных средства (например, витамины).

Категория С – либо в исследованиях на животных выявлен риск для плода (тератогенный, эмбриоцидный или иной эффект), а контролируемых исследований у женщин не проводилось, либо данные лабораторного тестирования на животных отсутствуют. Лекарства этой категории следует назначать только в том случае, когда необходимость его применения оправдывает потенциальный риск для плода.

Категория D – имеется доказанный риск неблагоприятного воздействия на плод, однако возможный эффект препарата у беременной женщины позволяет идти на этот риск (например, жизнеугрожающие состояния). Эти препараты могут быть использованы только при отсутствии другой, более безопасной альтернативы.

Категория X - исследования на человеке или животных продемонстрировали неблагоприятное влияние на плод или имеются достоверные данные о таком влиянии, полученные эмпирическим путём, а неблагоприятное воздействие препарата перевешивает возможную выгоду. Эти препараты не должны использоваться у беременных женщин.

Данные, полученные на небеременных женщинах в клинических исследованиях, переносятся на беременных с определённой долей условности. Даже самые тщательные лабораторные испытания не могут гарантировать безопасности как для плода, так и для последующих поколений. Но беременные всё равно болеют, и им всё равно приходится лечиться.

Учитывая эти аспекты, а также то, что любое заболевание и беременность влияют друг на друга, можно выделить следующие принципы ведения беременных пациенток с экстрагенитальной патологией:

• беременность должна бить прогнозируема, и женщина должна «подходить» к беременности обследованной и в состоянии стойкой ремиссии соматического заболевания;

• ранняя явка в ЖК (до 12 недель) для более раннего и полного обследования и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности;

• не менее 3-х кратной госпитализации за беременность:

- 1-я - до 12 недель беременности в профильное отделение соматического стационара для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, при невозможности – прерывание беременности посредством медаборта,

- 2-я - 22-32 недели беременности в отделение патологии (для каждого заболевания сроки различны в зависимости от времени максимальной нагрузки на поражённую систему органов), для дообследования, консультации специалистов, проведения профилактических курсов,

- 3-я - дородовая с 36 недель беременности в ОПБ для составления плана ведения родов, подготовки к родоразрешению.

Студентам необходимо ознакомиться с приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.12.1993 №302 о «Перечне медицинских показаний для прерывания беременности».

На сегодняшний день значительно участились случаи диабета к 20 годам и составляют до 2-3 %. У женщин с ожирением до 22%.

Группу риска составляют:

- диабет у близких родственников;

- роды крупным плодом в анамнезе;

- постоянная глюкозурия, гнойничковые заболевания, заболевания почек, стойкая бактериурия, дисфункция яичников;

- самопроизвольные выкидыши в анамнезе, преждевременные роды, уродства плода.

Во время беременности труднее контролировать течение диабета. В результате тошноты и рвоты может развиться гипогликемическая кома. При инфекционных заболеваниях беременных нередки инсулинорезистентность и кетоацидоз.

В 1 триместре диабет протекает чаще благоприятно, затем, когда начинает функционировать плацента, идет изменение толерантности к глюкозе. Появляется плацентарный лактоген – антагонист инсулина; возрастает уровень СТГ – усиление функции надпочечников и снижение функции поджелудочной железы. Наиболее неблагоприятные сроки – 26-27 недель. Потребность в инсулине у больных со скрытым и ясным диабетом быстро снижается после родов из-за исчезновения плацентарного лактогена и плацентарной инсулиназы (ускоряет распад инсулина), снижения уровня эстрогенов и прогестерона.

Влияние диабета на беременность:

- повышена частота поздних гестозов с быстрым развитием, тяжелым течением, малой эффективностью лечения (у 80-84% пациенток);

- инфекции, особенно мочеполовые (протеинурия, пиурия, гиалиновые и зернистые цилиндры в моче) с 16 недель беременности;

- макросомия плода, приводящая к затруднённому выведению плечиков или требующая родоразрешения посредством кесарева сечения;

- хроническое многоводие;

- угроза прерывания беременности;

- послеродовые заболевания;

- выражена ангиопатия разных отделов у матери (сетчатки, почек, склероз сосудов миометрия и плацентарной площадки).

Следует обратить внимание на следующие аспекты влияния на плод:

- рост перинатальной смертности;

- рост перинатальной заболеваемости, вследствие родовых травм;

- у новорожденного часто гипогликемия и гипокальциемия;

- рост риска врожденных аномалий (например, дефекты нервной трубки);

- возможно диабет у потомства новорожденного.

В наблюдении беременной принципиальным является:

• при первой явке оценка степени компенсации диабета.

• Обязательно заключение окулиста при постановке на учёт и к 20 неделям беременности.

• В стационаре обязательно:

1 госпитализация – до 12 недель, полное клиническое обследование для решения вопроса о возможности сохранения беременности;

2 госпитализация – 20-24 недели, подбор дозы инсулина, лечение сопутствующей патологии, при благоприятном течении – корректирующая метаболическая терапия;

3 госпитализация – 34-36 недель, дородовая (при легкой степени родоразрешение ближе к сроку родов – 38 нед, средне-тяжелой – 37-38 недель, тяжелой – 36 недель).

• За 2-3 дня до родоразрешения установка адекватной дозы простого инсулина (лёгкая степень – без инсулина, умеренная – 10-20 ЕД, средне-тяжелая – свыше 20 ЕД).

• Контроль гликемического профиля в динамике.

Беременность является мощным фактором, стимулирующим функцию щитовидной железы, что при определённых условиях может приобретать патологическое значение. Кроме того, беременность может спровоцировать послеродовый тиреоидит.

У каждого 10 человека в мире есть зоб, при этом у женщин в 10-17 раз чаще, чем у мужчин. Почти 100% территорий России с йоддефицитом. Частота зоба в средней полосе России достигает 30%.

Спектр йоддефицитных заболеваний широк и включает заболевания щитовидной железы, нарушение репродуктивной системы, опухоли гипофиза, синдром пустого турецкого седла, генерализованный остеопороз, синдром деменции, низкорослость, умственную отсталость, глухонемоту.

Объём ЩЖ во время беременности увеличивается незначительно или остаётся в пределах нормы.

При йоддефиците во время беременности незначительно снижается ТТГ, увеличивается общий Т4, транзиторно снижается связанный Т4. Объём щитовидной железы увеличивается, формируется зоб. Профилактика зоба сводится к приёму йодида калия 200 мкг/сут ежедневно. Лечение зоба при беременности включает йодид калия 200 мкг/сут или его комбинация с L-тироксином.

Причинами тиреотоксикоза при беременности могут быть ДТЗ, транзиторный тиреотоксикоз беременных (гестационный), узловой токсический зоб, подострый тиреоидит, йодиндуцированный тиреотоксикоз. Во время беременности тиреотоксикоз вызывает:

- преэклампсию,

- пороки развития плода,

- преждевременные роды,

- низкий вес плода,

- сердечную недостаточность,

- тиреотоксический криз при родах.

При беременности используют только тиреостатики (300 мг пропицила (предпочтительней) и 20 мг тиамазола). Дозу тиреостатиков снижают во 2 триместре, в 3 - возможна отмена, после родов – дозу увеличивают. Лечение под контролем пульса, веса, уровня гормонов.

Причинами гипотиреоза при беременности может быть аутоиммунный тиреоидит, струмэктомия, терапия радиоактивным йодом. Гипотиреоз у беременых - 2-2,5%. Вызывает:

- антенатальную гибель плода,

- низкий вес плода,

- пороки развития,

- психоневрологические нарушения у ребёнка,

- ПОНРП,

- гестоз,

- послеродовое кровотечение.

При гипотиреозе при беременности L-тироксин назначается в полной заместительной дозе сразу, увеличивая во 2 и 3 триместре, под контролем уровня гормонов.

БЕРЕМЕННОСТЬ И АНЕМИЯ. Анемия у беременных наблюдается весьма часто. Чаще это гипохромная железодефицитная анемия; реже-гиперхромная, фолиеводефицитная, гемолитическая и гипопластическая анемия.

Факторы гипохромной:

1) нарушение всасывания железа;

2) недостаток железа в пище

3) повышенный расход железа во время беременности;

4) повышенный тканевый обмен при беременности.

5) кровотечения вследствие аборта, предлежания плаценты, преждевременной ее отслойки.

  Клиническая картина анемии: легкая утомляемость, головокружение, слабость, сердцебиение, одышка, мушки перед глазами, одышка даже при легкой физической нагрузке, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса.  Диагноз гипохромной анемии основывается на данных клинического и гематологического обследования.  Лечение: богатой железом диеты и препаратов железа.  Гиперхромная мегалобластическая анемия - недостаток витамина В12;

Клиническая картина: Кроме обычных признаков наблюдаются расстройства со стороны ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота, глоссит, стоматит, гипо- и ахлоргидрия, метеоризм, диарея), увеличение печени и селезенки, отеки, протеинурия. При гематологическом исследовании обнаруживают значительное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, высокий (у большинства больных) цветовой показатель, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пой-килоцитоз, появление мегалоцитов и мегалобластов. Для лечения применяют витамин В12

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПУРПУРА ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ (болезнь Верльгофа) является приобретенной аутоиммунной формой тромбоцитопении Характерный признак— множественные, как бы спонтанные, вернее, вызванные легкой травмой кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек.

Диагноз: в периферической крови снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, обнаруживаются тромбоцитопения, дефицит образования тромбопластина и низкое потребление протромбина в процессе свертывания крови, нарушение ретракции кровяного сгустка, высокое содержание гепарина, повышение фибринолитической активности крови. Беременность при болезни Верльгофа очень часто осложняется поздним токсикозом, явлениями угрожающего прерывания беременности.  Лечение: общеукрепляющих средств, витаминов. При выраженной кровоточивости и тромбоцитопении применяют гормонотерапию (40—60 мг преднизолона в сутки, постепенно снижая дозу до 15 мг), переливание свежезаготовленных индивидуально подобранных эритроцитов. При отсутствии эффекта - спленэктомии.

Хронокарта занятия. Опрос студентов -35 мин; 15 минут – программированный контроль.

Студенты самостоятельно собирают анамнез у беременных с заболеваниями крови и эндокринной патологией, проводят осмотр, ставят диагноз, назначают лечение и составляют план ведения родов – 90 мин. После этого ассистент приступает к подробному разбору патологии, используя данные, полученные студентами при курации беременной – 40 мин.

Демонстрация фотоматериалов и разбор показательных случаев из коллекции кафедры по теме занятия – 30 мин.

Оборудование занятия: истории родов, обменные карты; вопросы для программированного контроля знаний и ситуационные задачи.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с. (Электронная библиотека)

2. Акушерство: учебник длямед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. – 99 шт.

Дополнительная литература:

1. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с. : ил. (Электронная библиотека)

2. Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. : ил. (Электронная библиотека)

3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: [руководство] / [Ю.Э. Доброхотова и др.]; под ред. Ю.Э. Доброхотовой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 312 с. - (Библиотека врача-специалиста). (Электронная библиотека)

4. Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под ред. В.Е. Радзинского - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007 (Электронная библиотека)

5. Акушерство и гинекология: - метод рекомендации для студентов - Воронеж, ВГМА – 2007.

6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций/В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В.Шамарин, Е.В.Киселева, И. И.Ельшина, А. В.Хатунцев, Н.В.Хороших, Е.В.Корж: Воронеж.гос. мед. академия, 2009г.С.203.

7.Тестовый контроль знаний по акушерству. Часть1/В.И.Бычков, С.В.Шамарин, А.В.Хатунцев: Воронеж.гос. мед. академия, 2009г.С.160.

8. Тестовый контроль знаний по акушерству. Часть2/В.И.Бычков, С.В.Шамарин, А.В.Хатунцев: Воронеж.гос. мед. академия, 2009г.С.155.

9. Ситуационные задачи по акушерству. Часть 1. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, С.В. Шамарин, Е.В. Киселева, Е.В. Корж, А.В. Хатунцев, И. И. Ельшина: Воронеж.гос. мед. академия, 2008г., 138с.

10. Ситуационные задачи по акушерству. Часть 2. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, С.В. Шамарин, Е.В. Киселева, Е.В. Корж, А.В. Хатунцев, И.И. Ельшина: Воронеж.гос. мед. академия, 2008г., 142с.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2