Утверждаю

Заведующий кафедрой Бычков В.И.

_______________

29.08.2011г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Экстрагенитальная патология и беременность (Заболевания ССС и болезни почек).

Факультет педиатрический

Курс 4

Автор (ы):

Зав.Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Асс. Киселева Е.В.

Асс. Бычков И.В.

Тема №9: “Экстрагенитальная патология и беременность. Заболевания ССС и болезни почек. Принципы ведения беременности и родов при экстрагенитальной патологии. Показания для оперативного родоразрешения”(Палата патологии).

Цель занятия: ознакомить студентов с основными принципами ведения беременности и родов при наличии у пациентки экстрагенитальной патологии, подробно остановиться на болезнях почек, сердечнососудистых заболеваниях и беременности. Разобрать показания для оперативного родоразрешения.

Мотивация темы занятия. Врач любой терапевтической специальности может столкнуться в процессе своей работы с беременной женщиной, поэтому в результате занятия студенты должны иметь четкое представление о принципах ведения беременных с экстрагенитальной патологией, провести курацию женщин в отделении патологии, разобрать по историям родов часто встречающиеся ошибки в ведении этих пациенток.

Акцент делается на заболевания почек и сердечнососудистую патологию у беременных, разбираются показания для оперативного родоразрешения.

Теория занятия. До 45% беременных женщин имеет экстрагенитальную патологию, требующую медикаментозного лечения. 60-80% беременных регулярно принимает те или иные лекарства. Во время беременности могут быть обострения и декомпенсации различных хронических заболеваний - сахарный диабет, тромботические заболевания, артериальная гипертензия, пиелонефрит, бронхиальная астма, психические нарушения. Беременная женщина может нуждаться в фармакотерапии не меньше, если не больше, чем небеременная. В среднем за период беременности женщина принимает 4 различных лекарственных препарата, не считая витаминов, минералов и биологически активных добавок.

К факторам, определяющим влияние лекарственных препаратов на плод относятся:

• скорость прохождения через плаценту,

• длительность поддержания эффективной концентрации препарата,

• особенности распределения в тканях плода,

• стадия развития плаценты,

• химические свойства препарата (липофильность, степень ионизации препарата, молекулярная масса, сила связывания с белками плазмы).

Механизмами тератогенеза являются прямое влияние на развивающиеся ткани, нарушение функции плаценты, опосредованное (через органы и ткани матери) влияние на процесс созревания плода.

Критическими периодами внутриутробного развития являются период предимплантационного развития бластоцисты (1-я неделя), стадия эмбриогенеза (до 8 недели), предродовой период.

По безопасности при беременности ЛС классифицируют на категории.

Категория А – контролируемые исследования у женщин не продемонстрировали риска для плода в первом триместре беременности (при отсутствии доказательств риска в более поздние сроки) и возможность вреда для плода представляется сомнительной. Не существует арсенала лекарственных средств, относящихся к категории А, позволяющих держать «круговую оборону» для применения в любой клинической ситуации.

Категория В – либо исследования на животных не выявили риска для плода, но нет данных полученных в входе контролируемых исследований у беременных женщин, либо в исследованиях на животных отмечалось неблагоприятное влияние, которое не было подтверждено в ходе контролируемых исследований у женщин в первом триместре беременности (при отсутствии доказательств наличия риска в другие триместры). Препараты категории В – это рутинно применяемые у беременных средства (например, витамины).

Категория С – либо в исследованиях на животных выявлен риск для плода (тератогенный, эмбриоцидный или иной эффект), а контролируемых исследований у женщин не проводилось, либо данные лабораторного тестирования на животных отсутствуют. Лекарства этой категории следует назначать только в том случае, когда необходимость его применения оправдывает потенциальный риск для плода.

Категория D – имеется доказанный риск неблагоприятного воздействия на плод, однако возможный эффект препарата у беременной женщины позволяет идти на этот риск (например, жизнеугрожающие состояния). Эти препараты могут быть использованы только при отсутствии другой, более безопасной альтернативы.

Категория X - исследования на человеке или животных продемонстрировали неблагоприятное влияние на плод или имеются достоверные данные о таком влиянии, полученные эмпирическим путём, а неблагоприятное воздействие препарата перевешивает возможную выгоду. Эти препараты не должны использоваться у беременных женщин.

Данные, полученные на небеременных женщинах в клинических исследованиях, переносятся на беременных с определённой долей условности. Даже самые тщательные лабораторные испытания не могут гарантировать безопасности как для плода, так и для последующих поколений. Но беременные всё равно болеют, и им всё равно приходится лечиться.

Учитывая эти аспекты, а также то, что любое заболевание и беременность влияют друг на друга, можно выделить следующие принципы ведения беременных пациенток с экстрагенитальной патологией:

• беременность должна быть прогнозируема, и женщина должна «подходить» к беременности обследованной и в состоянии стойкой ремиссии соматического заболевания;

• ранняя явка в ЖК (до 12 недель) для более раннего и полного обследования и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности;

• не менее 3-х кратной госпитализации за беременность:

- 1-я - до 12 недель беременности в профильное отделение соматического стационара для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, при невозможности – прерывание беременности посредством медаборта,

- 2-я - 22-32 недели беременности в отделение патологии (для каждого заболевания сроки различны в зависимости от времени максимальной нагрузки на поражённую систему органов), для дообследования, консультации специалистов, проведения профилактических курсов,

- 3-я - дородовая с 36 недель беременности в ОПБ для составления плана ведения родов, подготовки к родоразрешению.

Студентам необходимо ознакомиться с приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.12.1993 №302 о «Перечне медицинских показаний для прерывания беременности».

Самое частое и опасное заболевание почек у беременных – пиелонефрит – воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани её и ЧЛС. Частота 2-11 %. Способствуют - анатомо-физиологические особенности ЖПО, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, бессимптомная бактериурия у женщин, бактериспермия у мужа, инфекционные заболевания у беременной.

Чаще поражается правая почка (положение беременной матки, симптом «яичниковой вены»).

У большинства беременных атаки пиелонефрита наблюдаются в сроках -22-28 недель. Пиелонефрит у родильниц развивается на 4, 6, 12 дни послеродового периода (в дни, характерные для возникновения послеродовых заболеваний).

Клинически – острая или хроническая форма. Протекает как тяжелое общее инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией (потрясающие ознобы, высокая температура, головная боль, тошнота, рвота), наличием характерных местных симптомов, при этом последние менее выражены у родильниц, чем у беременных. В начале заболевания местные проявления могут полностью отсутствовать или быть слабо выраженными. В процессе развития заболевания к общим симптомам присоединяются местные (боли в поясничной области на стороне поражения с иррадиацией их в верхнюю часть живота, паховую область, бедро, боли по ходу мочеточника).

Диагноз хронического пиелонефрита ставится на основании данных анамнеза (до 70 % перенесли в прошлом цистит), жалоб (тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость), клинических исследований.

В диагностике – исследование крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево за счёт палочкоядерных форм, гипохромная анемия, диспротеинэмия с увеличением глобулинов, повышение уровня мочевины). Моча: гипостенурия, лейкоцитоз, бактериурия.

Часто сочетается с невынашиванием беременности (особенно в сроках 16-24 недели), тяжёлыми гестозами. Дети с признаками внутриутробного инфицирования и более подвержены гнойно-септическим заболеваниям.

Лечение индивидуально в зависимости от срока беременности, давности и тяжести заболевания, наличия аллергических реакций.

Основные компоненты терапии:

• режим и диета;

• антибактериальная (под контролем бакпосевов мочи): 1 триместр – пенициллиновый ряд, 2-3 триместр – аминогликозиды, цефалоспорины. Поддерживающая терапия – монурал, 5-НОК, неграм;

• спазмолитики;

• десенсибилизирующая;

• дезинтоксикационная, инфузионная терапия;

• может стать вопрос об оперативных мероприятиях – декапсуляция почки, дренирование паранефрального пространства, нефро- или пиелостомия, нефрэктомия.

Критерии излеченности гестационного пиелонефрита – исчезновение клинических симптомов, отсутствие патологических изменений при 3-х кратном исследовании мочи.

Патология сердечно-сосудистой системы

Данная патология включает заболевания сердца и сосудов и занимает центральное место среди всех заболеваний внутренних органов.

а) Ревматизм.

б) Недостаточность кровообращения.

в) Приобретенные пороки сердца.

г) Врожденные пороки сердца.

д) Гипертоническая болезнь.

е) Артериальная гипертония.

ж) Прочие болезни миокарда, нарушение ритма.

Ревматизм

Системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в органах кровообращения развивается у предрасположенных к нему лиц, вызывается -гемолитическим стрептококком. Начинается в возрасте 7-15 лет с ангины, скарлатины. Стрептококки вырабатывают ферменты – стрептолизин Q и S, стрептокиназу, дезоксирибонуклеазу. Многочисленные клинические варианты течения ревматизма изложены в классификации Д. К. Нестерова (три степени активности ревматического процесса):

I. Минимальная - минимальные изменения в клинических и лаборатор-ных показателях.

II. Умеренная - лихорадка, эксудативное воспаление.

III. Выраженная - лихорадка, серозит, полиартрит, миокардит, пневмо-ния.

Современные представления: беременность подавляет активность ревматизма, что сопровождается повышением уровня глюкокортикоидов во время беременности. Диагностика во время беременности затруднена (температура повышена, одышка, утомляемость, тахикардия, ЭКГ, аритмия, лейкоцитоз и СОЭ повышены, анемия, с-реактивный белок, ревмопробы).

Акушерская тактика:

1) Все женщины с ревматизмом должны состоять на диспансерном учёте в женской консультации.

2) При подозрении на активность 1 половины – общая терапия, 2 половины – госпитализация в роддом.

3) Активный ревматизм – противопоказание для сохранения беременности (если после атаки прошло менее года).

4) Только при 1 степени беременность может быть сохранена.

До 12 недель лечение только симптоматическое, салицилаты и гормоны запрещены. Родоразрешение при атаке через родовые пути со щипцами.

Лечение: бициллин, белки, витамины, гормоны (преднизолон, триамци-полон, декоаметодон, гормоны с препаратами калия, при задержке воды - верошпирон, салицилаты, антибиотики).

Профилактика обострений в течение беременности – трёхразовое лече-ние.

Приобретённые пороки сердца (в основном ревматической этиологии)

Данные о частоте пороков разноречивы и тем более у беременных. Однако известно, что чаще встречается: митральный порок, реже аортальный, ещё реже трёхстворчатый.

1. Митральный стеноз – стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Формируется после 1-2 лет перенесенного эндокардита, септического эндокардита. Однако 54% - ревматической этиологии. При 1 степени недостаточности беременность протекает без особенностей, при 2 и 3 – беременность протекает тяжело, возможно смерть в родах.

Декомпенсация наблюдается при сужении отверстия на 50% (норма 5-7%). При тяжелой форме дистрофические, склеротические изменения миокарда + мерцательная аритмия, возникает правожелудочковая недостаточность (отеки, печень увеличена, асцит). В тяжелых случаях - отек легких. Любые нагрузки провоцируют декомпенсацию. Особо опасно в родах.

Родоразрешение путем Кесарева сечения + комисуротомия. Однако через 2 года могут появиться явления рестеноза.

2. Недостаточность митрального клапана – в 10 раз реже, чем стеноз. Течение относительно благоприятное. Не является противопоказанием для беременности. Повторные беременности не ухудшают состояние больной. Лечение тяжёлой формы - протезирование / осложнения - отрыв клапана, бактериальный эндокардит, травмирование эритроцитов. Особо опасно образование тромба. Для профилактики тромбозов назначают антикоагулянты. С клапаном беременность не показана. Операция может быть тяжелее самого порока.

3. Аортальный стеноз - 16% от всех пороков сердца, только 4% в чистом виде.

Этиология ревматическая, реже врожденная (норма 2,6-3,5 см2). Сужение вдвое не отражается на самочувствии больного. Клиника, когда диаметр 0,7-0,5 см2, появляются признаки левожелудочковой недостаточности (одышка, слабость, сердечная астма, появляется ритм “галопа”, развивается гипертония малого круга). Оперативное лечение вдвое хуже, чем при митральном стенозе. При компенсированном пороке беременность не противопоказана.

4. Недостаточность клапана аорты - обычно сочетается со стенозом устья аорты. Типичные жалобы (сильные толчки сердца, пульсация сосудов шеи, стенокардия). Протезирование - трудно, беременность с клапаном противопоказана, как и с декомпенсацией.

5. Пороки трехстворчатого клапана - в изолированном виде почти не встречаются. Они, как правило, функциональные, реже органические. Как для недостаточности, так и для стеноза характерна правожелудочковая недостаточность, плохо поддающаяся лечению, поэтому беременность прерывают или позже делают кесарево сечение.

Врожденные пороки сердца

Эти случаи составляют 3-5 % от всех пороков.

Выделяют 3 группы пороков (на них приходится 85 %):

1) Сброс крови слева направо (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки).

2) Сброс справа налево с артериальной гипоксемией (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, синдром гипоплазии левого сердца).

3) Пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты).

1. Врожденные пороки со сбросом крови слева направо составляют половину всех врожденных пороков. Их хирургическое лечение в детстве дает хорошие результата (послеоперационные рецидивы редки) главный же враг: ревматизм + рецидивы.

Если нет декомпенсации, беременность и роды переносят легко. Если есть нарушение кровообращения в легких, то это, как правило, приводит к декомпенсации. Родоразрешение - щипцы. Большая опасность у этой группы больных возникает в раннем послеродовом периоде, когда большой приток крови к правым отделам сердца вызывает извращение шунта и как следствие приступ острой гипоксемии, сердечная недостаточность и гипоксия мозга. Больным в этой группе с недостаточностью I-II А и легочной гипертонией беременность противопоказана.

2. Тетрада Фалло - это сужение легочной артерии, высокий дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозиция аорты и гипертрофия правого желудочка. При этой Форме патологии только 25 % доживают до 10 лет. При тетраде и пентаде + дефект межпредсердной перегородки беременность противопоказана. Вопрос о родоразрешении не решен - все плохо. Беременность, как правило, прерывается сама. Синдром Эйзенменгера – тоже, что и тетрада Фалло, только легочная артерия не сужена, а расширена. Беременность резко ухудшает состояние. Хирургически не лечится.

К 3-й группе врожденных пороков, препятствующих кровотоку, относят коарктацию аорты - врожденное сужение аорты в петле ее дуги в нисходящую аорту.

Стеноз устья аорты: клапанный, подклапанный, надклапанный. Стеноз легочной артерии чаще бывает клапанным. Для всех видов пороков этой группы при умеренной степени выраженности этих дефектов, т.е. нет признаков гипертрофии левого и правого желудочков на ЭКГ, рентгенологическом исследовании. Беременность допустима и обычно не усугубляет течение порока. При выраженных формах беременность резко увеличивает риск.

Заключить тему сердечно-сосудистой системы хотелось краткой характеристикой сердечной недостаточности, которая является грозным осложнением различных заболеваний сердца.

Различают острую и хроническую сердечно-сосудистую недостаточность, которая классифицируется на 3 группы (Стражеско, Василенко).

I степень - начальная (одышка, утомляемость, сердцебиение) только после физической нагрузки.

II А - это одышка, утомляемость, сердцебиение почти всегда + застойные явления в малом круге.

II Б - застойные явления в большом и малом круге кровообращения.

III - выраженные необратимые изменения во всех органах.

Известно, что нормально протекающая беременность может сопровождаться появлением симптомов, похожих на недостаточность, так как в норме может быть гипервентиляция легких, одышка до 24 дыханий в минуту, тахикардия, экстрасистолия. Однако следует помнить, что при любых заболеваниях сердца и беременности, декомпенсация наиболее часто развивается к 35 неделям, когда максимально увеличивается физиологически ОЦК, сердечный выброс, ОЧП, работа сердца. Интересны наблюдения при существовании порока свыше 20 лет, риск декомпенсации в 5 раз чаще и у женщин старше 35 лет. При недостаточности развивается гипоксия и нарушение всех видов обмена веществ (газового, водно-солевого, белкового, углеводного, липидного).

Лечение недостаточности продолжится у беременных только в стационаре.

1) Ограничение физической нагрузки.

2) Седативные препараты (диета, ограничение соли, жидкости).

3) Сердечные гликозиды.

4) Спазмолитики.

5) Витамины.

6) Калий (продукты).

7) Инфузионная терапия - в тяжелых случаях.

Острая сердечная недостаточность - развивается чаще у беременных с пороками сердца, реже гипертонией (наиболее часто митральный стеноз). Как это выглядит при родах? Соcтояние возбуждения, дыхание открытым ртом, капли пота, цианоз, вены шеи набухают, 30-40 дыханий в минуту. Приступ начинается с сухого кашля, затем развивается отек легких.

Острая сосудистая недостаточность у беременных и рожениц встречается довольно часто. Причины (боль, инфекция, интоксикация, кровотечение и т.д.). Главный признак снижение АД. Наблюдается гипоксия мозга и надпочечников, нарушается центральная регуляция сосудистого тонуса. Клинические проявления сосудистой недостаточности:

1) Коллапс (кровопотеря);

2) Шок (аллергический);

З) Кратковременный обморок.

Лечение этиопатогенетическое.

Акушерская тактика (итог)

1. Тактика определяется степенью недостаточности кровообращения и активностью ревматизма.

2. На эти вопросы отвечают в стационаре - 3 госпитализации.

1) 8-10 недель (уточнить диагноз, возможность сохранения

беременности).

2) 28-30 недель (наибольшая нагрузка на сердце).

3) За 3 недели до родов (подготовка к родам).

3. Выявление признаков недостаточности кровообращения или обострения ревматизма до 12 недель - это показания к прерыванию, а после 12 недель - к лечению. Если эффекта от медикаментозной терапии нет, показано кардиохирургическое лечение. Когда это невозможно, возникает необходимость прерывания беременности и стимуляция родов.

4. Роды у беременных с заболеваниями сердца наступают раньше и протекают быстрее часто с патологической кровопотерей.

5. Родоразрешение с заболеваниями сердца преимущественно через естественные родовые пути с хорошим обезболиванием.

6. При недостаточности кровообращения I и IIA у первородящих и IIА у повторнородящих показаны выходные щипцы, а также при 2-м периоде более 30 мин.

7. Кесарево сечение производится при недостаточности кровообращения IIБ и III, сохранившегося к моменту родов, несмотря на лечение.

8. Все сердечницы в родах требуют специальную кардиальную терапию и профилактику гипоксии плода.

9. Женщины, принимающие антикоагулянты (производные кумарина) с 37 недели получают гепарин.

10. Роды у декомпенсированных больных проводят в полусидячем положении, чтобы уменьшить приток крови из нижних конечностей.

11. Опасный III период родов (быстрое изменение гемодинамики) - нарушение кровообращения (тяжесть на живот, окситоцин). Опасны первые часы после родов, а также до 5 суток после родов. Выписка не раньше чем через 7 недели.

Гипертоническая болезнь (повышение АД )

Может быть как признак:

1) позднего токсикоза; 2) заболевания почек; 3) заболевания эндокринных органов.

Гипертония в акушерстве важная причина преждевременных родов, перинатальной гибели плода и по данным ВОЗ: 20-31 % всех случаев материнской смертности.

Важно правильно измерять АД:

1) О диастолическом давлении судят не по исчезновению, а по приглу-шению тонов Короткова, что больше соответствует прямому измерению.

2) Однократное измерение АД дает цифры выше средних, надо повто-рять 2 или 3 раза. Наиболее достоверные самые низкие показатели.

3) АД зависит от положения тела.

Повышенным считается АД выше 140 мм рт.ст. Если женщина до бере-менности гипотоник, то АД систолическое выше на 30 %, диастолическое - на 15 %. Примерно у 8 % больных гипертоническая болезнь впервые выявляется во время беременности.

Патогенез ее связан с нарушением центральной нервной системы и ней-рогуморальной регуляции. В акушерстве причина тяжелого токсикоза заболевание почек - гипертония. В клинике широко используется классификация Мясникова 1951г.

А - латентная, предгипертоническая

Б - транзиторная, повышение АД кратковременное, неустойчивое

А – неустойчивая, корректируется лечением

Б – устойчивая, нет морфологических изменений

А- компенсированная

Б- декомпенсированная (беременность наступает редко)

У беременных IА - 12,5 %, IБ - 53,5 %, II А - 25,9 %, II Б - 8 %.

Существует злокачественная форма.

Наиболее частые причины гипертонии:

1. Окклюзия почечных артерий 30 % .

2. Хронический гломелуронефрит 21,9 %.

3. Хронический пиелонефрит 13,7 %.

Следует помнить, что беременность усугубляет течение гипертонии, могут быть кризы и обострения. Протенурию необходимо дифференцировать от токсикоза.

Осложнения при беременности и гипертонии (матери и плода)

I ст. - у 20 %; II ст. - до 50 %; III ст. - до 60 % и более

Тактика

I и II ст. - можно сохранять, если терапия адекватна

III ст. - противопоказана.

Роды следует вести выжидательно, через естественные родовые пути.

Если АД резко возрастает - щипцы.

Частые осложнения (отслойка плаценты, сетчатки, расстройство мозгового кровообращения, гипоксия плода).

Из 9 групп гипотензивных препаратов используем 5: спазмолитики, мочегонные салуретики, симпатолитики (октадин, изобарин), метилдопегит и клофелин - гемитон, клонидин.

Не желательно: раувольфии, ганглиоблокаторы,  и - адреноблокаторы - обзидан, тропефен.

Хронокарта занятия. Опрос студентов -35 мин; 15 минут – программированный контроль.

Студенты самостоятельно собирают анамнез у беременных с заболеваниями почек и сердечнососудистой патологией, проводят осмотр, ставят диагноз, назначают лечение и составляют план ведения родов – 90 мин. После этого ассистент приступает к подробному разбору патологии, используя данные, полученные студентами при курации беременной – 40 мин.

Демонстрация фотоматериалов и разбор показательных случаев из коллекции кафедры по теме занятия – 30 мин.

Оборудование занятия: истории родов, обменные карты; вопросы для программированного контроля знаний и ситуационные задачи.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

• Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с. (Электронная библиотека)

2. Акушерство: учебник длямед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. – 99 шт.

Дополнительная литература:

1. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с. : ил. (Электронная библиотека)

2. Акушерство. Клинические лекции : учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с. : ил. (Электронная библиотека)

3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: [руководство] / [Ю.Э. Доброхотова и др.]; под ред. Ю.Э. Доброхотовой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 312 с. - (Библиотека врача-специалиста). (Электронная библиотека)

4. Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под ред. В.Е. Радзинского - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007 (Электронная библиотека)

5. Акушерство и гинекология: - метод рекомендации для студентов - Воронеж, ВГМА – 2007.

6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций/В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В.Шамарин, Е.В.Киселева, И. И.Ельшина, А. В.Хатунцев, Н.В.Хороших, Е.В.Корж: Воронеж.гос. мед. академия, 2009г.С.203.

7.Тестовый контроль знаний по акушерству. Часть1/В.И.Бычков, С.В.Шамарин, А.В.Хатунцев: Воронеж.гос. мед. академия, 2009г.С.160.

8. Тестовый контроль знаний по акушерству. Часть2/В.И.Бычков, С.В.Шамарин, А.В.Хатунцев: Воронеж.гос. мед. академия, 2009г.С.155.

9. Ситуационные задачи по акушерству. Часть 1. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, С.В. Шамарин, Е.В. Киселева, Е.В. Корж, А.В. Хатунцев, И. И. Ельшина: Воронеж.гос. мед. академия, 2008г., 138с.

10. Ситуационные задачи по акушерству. Часть 2. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, С.В. Шамарин, Е.В. Киселева, Е.В. Корж, А.В. Хатунцев, И.И. Ельшина: Воронеж.гос. мед. академия, 2008г., 142с.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2