Организация послеоперационного периода.

Послеоперационный период. Аппендэктомию принято считать одной из легких полостных операций. Это справедливо для большинства случаев неосложненного аппендицита, однако аномальное расположение червеобразного отростка, наличие деструктивного процесса и перитонита могут не только существенно затруднить операцию, но и повлечь за собой возникновение тяжелых послеоперационных осложнений. Поэтому послеоперационный период при аппендэктомии требует не меньшего внимания, чем при любой другой операции на желудочно- кишечном тракте.

В неосложненных случаях острого аппендицита больным молодого и среднего возраста назначают постельный режим в течение суток, а при наличии выпота в брюшной полости приподнимают головной конец кровати с тем, чтобы придать наклонное (фовлеровское) положение больному, препятствующее затеканию выпота в верхний этаж брюшной полости. Распространенное в 50-х годах XX века мнение о пользе сверхраннего вставания (в некоторых клиниках больным предлагали уходить пешком прямо с операционного стола), в настоящее время не поддерживается большинством хирургов. Подобное сверхраннее вставание не имеет особых преимуществ перед лечебной гимнастикой в постели, в то же время оно доставляет дополнительные страдания больному, так как резко усиливает болевые ощущения в животе.

Сразу же после помещения в палату больному накладывают на область операционной раны резиновый пузырь со льдом, который заменяют другим по мере согревания. Пузыри со льдом применяют в течение суток, периодически снимая их с области операционной раны на короткий срок. Подобное охлаждение области раны способствует лучшему гемостазу и в известной мере снижает риск послеоперационного нагноения.

Лечебную гимнастику начинают через 6-8 ч после операции; она включает главным образом упражнения, направленные на улучшение дыхания: поворот в постели на правый и левый бок, глубокий вдох и выдох и др. Больным пожилого возраста с той же целью назначают на 2-й день после операции круговые банки на грудную клетку.

Кормить больных начинают спустя 10-12 ч после операции. В течение 1-х и 2-х суток больной получает хирургический стол № 1, в который в основном входят жидкие и протертые блюда. С З-го дня переходят к обычному для больного питанию.

У некоторых больных в 1-е сутки после операции наблюдается рефлекторная задержка мочеиспускания. В таком случае мочу необходимо вывести резиновым катетером и периодически повторять эту манипуляцию до восстановления самостоятельного мочеиспускания.

Аналогичным образом при отсутствии самостоятельного стула на З-й день после операции прибегают к помощи очистительной клизмы.

Применять вместо клизмы слабительные средства нельзя, так как вызванная ими гиперперистальтика не только усиливает боли в животе, но и создает опасность несостоятельности швов в месте погружения культи червеобразного отростка.

Из медикаментозных средств для снятия болевых ощущений назначают 2% раствор промедола: в первые сутки после операции по 1 мл через каждые 6 ч, во 2-е и З-и сутки по 1 мл на ночь. При нормальном течении послеоперационного периода болевые ощущения почти полностью исчезают к 4-му дню и поэтому необходимость в дальнейшем назначении обезболивающих средств отпадает. При соответствующих показаниях больным назначают кордиамин, сердечно-сосудистые средства.

Как правило, в неосложненных случаях острого аппендицита медикаментозные назначения после операции ограничиваются перечисленным кругом лекарственных средств. Но если у больного вследствие гангренозного или перфоративного аппендицита имеется интоксикация и парез кишечника, то приходится прибегать к энергичной медикаментозной терапии.

С целью дезинтоксикации таким больным капельным путем вводят физиологический раствор хлорида натрия или раствор Рингера - Локка до 1,5-2 л внутривенно, 5% раствор глюкозы до 500 мл (при большем количестве необходимо соответственно вводить инсулин), производят трансфузии плазмы, крови и специальных растворов (неокомпенсан, гемодез, сорбитол и др.).

Для борьбы с парезом кишечника применяют двустороннюю паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому (80-100 мл 0,25% раствора новокаина в каждую сторону), внутривенное введение 10% раствора хлорида натрия до 40 мл, 1 мл 0,050/0 раствора прозерина подкожно. В последние годы для этой же цели с успехом применяют электрическую стимуляцию кишечника.

Следует помнить, что при неосложненных случаях острого аппендицита отсутствует всякая необходимость в парентеральном введении антибиотиков, поскольку оно не приносит особой пользы.

В то же время наличие дренажа в брюшной полости диктует необходимость внутрибрюшинного введения антибиотиков 1-2 раза в сутки. При этом необходимо вводить антибиотики направленного или широкого спектра действия (мономицин, гарамицин и др.). Резиновые или полиэтиленовые дренажи удаляют через 2-3 дня после операции, так как более длительное пребывание их в брюшной полости может вызвать пролежень, близлежащей кишки.

Что же касается тампонов, установленных в брюшной полости, то необходимо подчеркнуть, что удалять их можно не ранее 6-8-го дня после операции, так как только к этому времени вокруг тампонов формируется прочный отграничивающий канал, препятствующий распространению инфекции в свободную брюшную полость. Тампоны удаляют не одномоментно, а поэтапно, постепенно подтягивая их в течение 2-3 дней из раны. Если имеется значительное гнойное отделяемое из раны, то после удаления тампонов их заменяют новыми, которые осторожно вводят по сформированному каналу в брюшную полость. В последующем рану ведут под тампонами вплоть до ее полного заживления.

Повышение температуры тела после операции является физиологической реакцией организма на заболевание и операционную травму; температура, как правило, нормализуется к 3-5-му дню после операции. Если же спустя этот срок температура остается повышенной, то необходимо искать те или иные осложнения послеоперационного периода.

Это могут быть нагноение операционной раны, образование гнойника в брюшной полости и значительно реже п н е в м о н и я. Поэтому следует внимательно осмотреть область операционной раны при первой же перевязке, которую обычно производят на З-й день после операции. Наличие гиперемии в области швов, прощупывание болезненного инфильтрата свидетельствуют о начинающемся нагноении раны. При наличии только болезненного инфильтрата назначают холод к области раны, УВЧ и парентерально антибиотики широкого спектра действия. Какое-либо обкалывание послеоперационного инфильтрата недопустимо, так как это лишь способствует окончательному его нагноению. При появлении флюктуации гнойник вскрывают. Для этого снимают несколько швов и разводят рану тупым путем. В дальнейшем рану ведут согласно общим принципам гнойной хирургии.

Если повышение температуры носит стойкий характер, сопровождается болями в животе и парезом кишечника, то это почти всегда свидетельствует о наличии гнойника в брюшной полости. При отсутствии данных за межкишечный, поддиафрагмальный или тазовый абсцесс ( клиника и лечение этих гнойников изложены ниже, в разделе об осложнениях острого аппендицита) под наркозом раскрывают рану на всю ее глубину и проходят в полость внутрибрюшного гнойника. Вскрыв гнойник, производят аспирацию гноя и затем дренируют полость, не зашивая рану. При очень широкой ране можно наложить на верхний и нижний углы ее по одному шелковому шву через все слои брюшной стенки.

При послеоперационной пневмонии температура, как правило, бывает субфебрильной. Диагноз устанавливают путем физикального и рентгенологического исследования, лечение принципиально не отличается от принятого при пневмониях. Нужно лишь помнить, что в некоторых случаях пневмония, особенно правосторонняя, носит содружественный характер и развивается в ответ на воспалительный процесс в животе.

В неосложненных случаях острого аппендицита швы снимают на 6-7-й день после операции, а выписывают больных на следующий день после снятия швов под наблюдение хирурга поликлиники. Общий срок нетрудоспособности в связи с острым аппендицитом не превышает, как правило, l-l,5 мес.

Осложнения острого аппендицита.

Классификация осложнений острого аппендицита (А. П. Крымов)

I. В брыжейке червеобразного отростка:

1. Мезентериолит:

а) начальный, б) флегмонозный, в) некротический.

2. Флебит.

3. Тромбофлебит.

II. В слепой кишке:

1. Тифлит.

2. Перитифлит.

3. Тифлоколит.

III. В подвздошной кишке:

1. Илеит. 2. Периилеит.

IV. В лимфатической система

1. Лимфангоит. 2. Лимфаденит.

V. В сальнике

1. Оментит: а) катаральный, б) флегмонозный, в) некротический.

6. Сальпингоофорит.

7. Пельвеоперитонит.

8. В печени:

1. Острый гепатит.

2. Острый холецистит.

3. Абсцесс.

4. Острое жировое перерождение.

5. Острая желтая атрофия.

IX. В желудке:

1. Острый гастрит.

2. Тромбоз вен.

3. Желудочное кровотечение.

X. В почках:

1. Острый нефрит. 2. Гематурия.

XI. В париетальной брюшине

1. Перитонит:

а) отграниченный,

б) разлитой.

2. Абсцессы:

а) илеоцекальной области, б) тазовый, в) поддиафрагмальный, г)подпеченочный, д) левой подвздошной области, е) межкишечные.

XII. В мышцах передней стенки живота:

1. Миозит: а) начальный, б) флегмонозный.

XIII. В забрюшинном пространстве:

1. Псоит.

2. Люмбальные и ретроцекальные флегмоны.

3. Пара-, перинефрит.

14. В сосудистой системе:

1. Тромбофлебит:

а) v. ileocoecalis, б) v. mesenterica superior, inferior, в) v. postae (пелифлебит), r) v. iliacae, д) v. hypogastricae, e) v. cavae inf.

2. Эмболия.

3. Инфильтрат в легких.

К осложнениям острого аппендицита относятся аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы в брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), разлитой гнойный перитонит и септический тромбофлебит брыжеечных вен (пилефлебит).

Термином “аппендикулярный инфильтрат” принято обозначать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Инфильтрат является следствием защитной реакции со стороны брюшинных образований, стремящихся отграничить воспалительный процесс в брюшной полости. Основой аппендикулярного инфильтрата чаще всего служит флегмонозно измененный червеобразный отросток.