2. Ситуационные задачи и вопросы.

1) У 70-летней больной, страдающей варикозным рас­ширением подкожных вен обеих нижних конечностей, внезапно открылось кровотечение из разорвавшегося узла по внутренней поверхности нижней трети правой голени. Из раны довольно интенсивно вялой струёй из­ливается темная кровь.

Какой объем первой помощи должен быть оказан больной?

2) Юноша, 17 лет, во время поездки в автобусе, протя­нул в окно правую руку. Навстречу шла грузовая маши­на, бортом которой была задета высунутая рука. Про­изошла травматическая ампутация правой верхней ко­нечности на уровне средней трети плеча (конечность висит на лоскуте кожи). Из поврежденных артерий фонтанирует алая кровь.

Как остановить кровотечение?

3) В хирургическое отделение доставлен больной с ко­лото-резаной раной в подколенной ямке. При ревизии раны установлено повреждение подколен­ной артерии, но Вы не владеете техникой сосудистого шва.

Какие действия Вы предпримете?

4) В приемный покой доставлен мужчина 48 лет с жа­лобами на слабость, головокружение, умеренные боли в левом подреберье. Из анамнеза известно, что 12 ч назад он упал с лестницы и ударился левой реберной дугой. Накануне поступления был обморок.

Больной лежит в вынужденном положении. Измене­ние положения тела усиливает боли в животе. Кожные покровы бледные. Пульс — 120 ударов в минуту. Арте­риальное давление — 90/50 мм рт.ст. Дыхание поверх­ностное. Пальпаторно отмечаются умеренное напряже­ние мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в левом подреберье и отлогих местах живота. Ге­моглобин крови — 98 г/л.

Ваши предположительный диагноз и тактика?

5) В приемный покой доставлен молодой мужчина с за­крытой травмой грудной клетки слева. Кожные покровы бледные. Пульс — 100 ударов в ми­нуту. Артериальное давление — 110/65 мм рт.ст. Отме­чаются болезненность и крепитация костных отломков в проекции VIII, IX и Х ребер справа по среднеподмышечной линии. Перкуторно справа в нижних отделах определяется тупой звук, дыхание не прослушивается (в положении больного сидя). На рентгенограмме, кроме переломов указанных ребер, дополнительно выявлена интенсивная тень с горизонтальным уровнем до грани­цы VII ребра.

Ваши диагноз и тактика?

6) Больной, 30 лет, страдающий в течение 7 лет язвен­ной болезнью желудка, на протяжении истекших суток отмечал нарастающую слабость, головокружение. Сего­дня утром, встав с постели, он на несколько секунд по­терял сознание. После этого однократно была рвота в виде "кофейной гущи" и "дегтеобразный" стул. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, безболез­ненный.

Вы — участковый врач. Какой Ваш предположитель­ный диагноз? Какие срочные дополнительные исследования необходимо выполнить для подтверждения Ва­шего предположения? Куда и каким способом Вы от­правите больного на лечение?

7) У больного, которому утром была произведена опе­рация по поводу паховой грыжи, к вечеру повязка на ране начала обильно промокать кровью. Применяемые местно в течение часа пузыри со льдом и мешочки с песком эффекта не дали.

Какое осложнение в раннем послеоперационном пе­риоде возникло у больного? Ваша дальнейшая тактика?

8) К Вам обратился юноша с жалобами на боли в пра­вой голени и нарастающую припухлость ее после паде­ния с мопеда. Травма произошла около получаса назад.

При осмотре на передней поверхности средней трети голени имеется припухлость размерами 10х6х5 см. Кожа над ней синюшная. При пальпации отмечаются болез­ненность и флюктуация. Пульс на тыльной артерии правой стопы сохранен.

Ваш диагноз? Какую помощь Вы окажете пострадав­шему?

9) В приемный покой больницы доставлен больной с жалобами на боли в левом коленном суставе после по­лучения травмы. Движения в суставе ограничены, болезненны. Сустав имеет шаровидную форму. Отмечается баллотирование надколенника. На рентгенограмме повреждения костей не установлено.

Ваши диагноз и лечебные мероприятия?

10) В клинику поступил больной с закрытой травмой живота. При поступлении выражены симптомы внутрибрюшного кровотечения. В результате экстренной опе­рации (лапаротомии) установлены разрыв передней по­верхности правой доли печени размером 6х3х4 см, гемоперитонеум.

Как произвести окончательную остановку кровотече­ния из поврежденной печени? Что делать с кровью, из­лившейся в брюшную полость?

Ответы на задачи:

1) Для временной остановки кровотечения на правую голень следует наложить давящую циркулярную или спиральную бинтовую повязку, придав конечности воз­вышенное положение, и организовать транспортировку больной в хирургический стационар.

2) Следует срочно произвести пальцевое прижатие на протяжении плечевой или подмышечной артерии, а по­сле этого наложить стандартный (Эсмарха) или импровизированный кровоостанавливающий жгут (жгут-за­крутку).

Рану необходимо укрыть стерильной повязкой, ко­нечность иммобилизировать, ввести обезболивающие.

Больной нуждается в экстренной транспортировке в от­деление хирургического профиля.

3) Оптимальной тактикой в данном случае следует при­знать временное шунтирование сосуда и привлечение сосудистого хирурга по санавиации для выполнения восстановительной операции.

4) У больного следует заподозрить шок, травматический разрыв селезенки с внутрибрюшным кровотечением. Дополнительно целесообразно в приемном покое сде­лать обзорный рентгеноснимок брюшной полости в по­ложении больного сидя для исключения наличия сво­бодного газа в брюшной полости и рентгеноснимок ре­бер. Больного на каталке надо срочно доставить в хи­рургическое отделение для проведения противошоковых мероприятий и выполнения экстренной операции.

5) У больного имеется закрытый перелом VIII-Х ребер справа, осложненный гемотораксом. Источником кро­вотечения здесь может быть повреждение межреберных сосудов или легкого. Больной на каталке должен быть доставлен в хирургическое отделение, где ему будет вы­полнена лечебно-диагностическая пункция плевральной полости и в общем комплексе лечебных мероприятий назначена гемостатическая терапия с динамическим на­блюдением за состоянием здоровья.

6) У больного, по-видимому, имеется желудочное кро­вотечение. Его следует немедленно машиной скорой помощи транспортировать на носилках в хирургическое отделение. Если это не задержит отправку больного, не­обходимо измерить артериальное давление и по воз­можности взять у него кровь для определения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Результат анализа крови можно передать в стационар по телефо­ну.

7) У больного в раннем послеоперационном периоде возникло вторичное кровотечение. Больного следует взять в операционную, провести ревизию раны, лигировать кровоточащий сосуд или дополнительно наложить на рану 1-2 шва с целью гемостаза.

8) У пострадавшего имеется подкожная гематома пра­вой голени. Необходимо наложить давящую повязку на голень, рекомендовать местно пузыри со льдом, покой для конечности. В последующем пациент обязательно должен быть осмотрен хирургом.

9) У больного имеется гемартроз левого коленного сус­тава. Необходимо произвести пункцию сустава, нало­жить давящую повязку, иммобилизировать конечность, дополнительно рекомендовать холод на сустав.

10) Для окончательного гемостаза место повреждения печени следует ушить П-образными швами, желательно с подтягиванием к ним сальника. Швы накладывают ту­пой иглой с двойной нитью через всю толщину печени.

Излившуюся в брюшную полость кровь собирают, фильтруют через 8 слоев марли во флаконы со стабили­зирующим раствором, содержащим натрия цитрат или гепарин, и переливают обратно больному.

8. . Рекомендуемая литература:

Список рекомендуемой литературы.

Основная литература.

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник – 4 –е изд. – М., 2006.

2. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб.и доп.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Дополнительная литература

1. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) - В.Новгород, 2005.

2. Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

3. Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

4. Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Ростов н/Д: Феникс – 2007г.

5. Ультразвуковая диагностика в хирургии. Основные сведения и клинические применения./Арнели, ТрейсиД., Вишер, Деннис Б., Галдштейн, Лауренс Дж и др. пер. с англ. Под ред. С.А. Панфилова – М.: Бином, 2007г.

6. Асептика и антисептика: Уч. Пособие: для мед ВУЗов /Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Карлова Е.А., Теплякова О.В. - . – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск – 2007г.

7. Бельков А.В. Амбулаторная хирургия, тесты: Уч. Пособие: по специальности 040100 «Лечебное дело» . – Растов н/Д: Феникс – 2007г.

8. Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие: Для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов/ И.П. Назаров. ─ Ростов н/Д; Красноярск: Феникс: Издательские проекты, 2007.

9. Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов./Коханенко Н.Ю., Афанасьев Н.В., Ланарея Э.Л. и др.; под ред. В.В.Леватовича. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2007.

10. Левитэ Е.М. Введение в анестезиологию-реаниматологию: Учеб. пособие для мед. вузов / Под ред. И.Г. Бобринской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 255с.Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Растов н/Д: Феникс – 2007.

11. Назаров И. П. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие : для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов / И. П. Назаров. - Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007.

12. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Для послевузовской подготовки врачей и студентов вузов. /Назаров Н.П., Мацкевич В.А., Колегова Ж.Н. и др. - ─ Ростов н/Д., Красноярск: Феникс, 2007.

13. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие), 2-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород, 2009.

14. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г.П.Котельникова , С.П. Миронова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009

15. Анестезиология и реаниматология: учебник: для вузов / Н.С. Бицунов [и др.]; под ред. О.А. Долиной. . - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

16. Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г

17. Интенсивная терапия. Национаоьное руководство. В 2х томах / под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И. Салтанова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

18. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) 3-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород,. 2011.

16