I. Сведения о семье ребенка

МАТЬ_______________(Ф.И.О., родная, неродная, приемная),

Возраст,___________ семейное положение___________________

Образование____________________________________________

Где и кем работает_______________________________________

Физическое здоровье_______________ психическое___________

(инвалид) (состоит ли на учете в диспансере)

Употребление алкоголя_____________________ наркотиков_______

Привлекалась ли к уголовной ответственности___________________

Лишение родительских прав__________________________________

ОТЕЦ________________ (Ф.И.О., родной, неродной, приемный, партнер матери),

Возраст,___________ семейное положение_______________________

Образование________________________________________________

Где и кем работает___________________________________________

Физическое здоровье_______________ психическое_______________

(инвалид) (состоит ли на учете в диспансере)

Употребление алкоголя_____________________ наркотиков________

Привлекалась ли к уголовной ответственности____________________

Лишение родительских прав___________________________________

ДРУГИЕ ДЕТИ:

1._____________________________________

2._____________________________________

ДРУГИЕ ЧЛЕНЫ СЕМЬИ:__________________________(родство с ребенком, возраст, здоровье, алкоголизм, особенности поведения).

ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ_______________________(свой дом, квартира, коммунальная, санитарное состояние).

МАТЕРИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ:

Примерный ежемесячный бюджет___________________

Дополнительные социальные пособия________________

Получают ли пособия на ребенка____________________

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КЛИМАТ И ОТНОШЕНИЕ К ДЕТЯМ:

Наличие пьянок, скандалов___________________

Характер отношений родителей между собой_________________

К детям______________, к данному ребенку__________________

Физические наказания детей_______________________________

Пренебрежение_______________(плохо кормят, не одевают, не обращаются к врачу, не пускают в школу),

Сексуальное насилие_______________________________________

Другое___________________________________________________

СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА:

Что посещает________________________________(№ школы, класс)

Успеваемость________________________________

Состоит ли на учете в отделении милиции_________________(повод, с какого возраста),

Побеги из дома, бродяжничество______________(как часто, когда в последний раз).

Как часто болеет_____________________________________

Дополнительные сведения_____________________________

Оценка стресс-факторов в семье

(подчеркнуть или вписать дополнительно)

Социальные	Со стороны родителей	Со стороны ребенка
Безработица, плохое жилье, неполная семья, многодетная семья, скученность, религиозность, социальная изоляция	Психические заболевания, алкоголизм обоих, одного, наркомания обоих, одного, проблемы брака, трудности в воспитании, отсутствие любви к ребенку	Психическое заболевание, инвалидность, врожденное заболевание, хронические заболевания, трудный ребенок, отклонения в поведении